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1、第二章第二章 问诊问诊 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。【教学要求教学要求】l1掌握问诊的内容，常见现在症的内容。l2熟悉问诊的方法及注意事项，常见现在症的表现及其临床意义。l3了解问诊的意义。D1D1：问诊的意义及方法：问诊的意义及方法l一、问诊的意义l 1、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。l2、为有目的地进行理化仪器检查提供线索。l3、为其他诊法检查提供基础。l4、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。二、问诊
2、的方法二、问诊的方法l 问诊应选择较安静适宜的环境进行，以免受到干扰，尤其对某些病因不便告人的患者，应单独询问，以便其叙述病情。询问病情，宜直接询问病员本人，若因病重意识不清时，可向知情人或伴随者询问，但当病人能陈述时，应及时加以核实或补充，以便资料准确，可靠。l 问诊时，对病人的态度既要严肃认真，又要和蔼可亲，细心询问，耐心听取。l 语言应通俗易懂，切忌使用听不懂的医学术语。l 病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断。l 问诊时，要围绕主诉内容进行，因为主诉是病人最为痛苦的病情，深入询问。l 对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，
3、病情缓解再详细地询问。D2D2：问诊的内容：问诊的内容l问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。一、一般情况一、一般情况l包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。l意义：l 便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。l 可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。二、主诉二、主诉l（一）主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。l例如：四肢关节游走性疼痛一个月。l发热、咳嗽三天。（
4、二）要求（二）要求l1、抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。l2、提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。l3、文字精炼，不写病程，不写病名。（三）意义（三）意义l1、主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。l2、可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。l3、是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。三、现病史三、现病史l现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，发展和变化，以及诊治经过。现病史应注意从以下几个方面进行询问。l1、起病情况起病时间，发病原因，最初症状
5、及性质、部位等。l2、病情演变按时间顺序，询问病情演变的主要情况。l3、诊治经过曾作过的诊断和治疗情况。l4、现在症状包括的内容较多，另作专门讨论。四、既往史四、既往史l既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾患疾病的情况。既往史应从以下两个方面进行询问。l1、既往健康状况l可能与现患病有关，故可作为分析判断病情的依据。l2、既往患病情况l（1）传染病，“肝病”、痹病等。是否接受过预防接种，有无药物或其他过敏史，作过何种手术治疗等，都应加以询问。l（2）病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。五、个人生活史五、个人生活史l个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。
6、因为社会因素、生活习惯、劳动条件等,对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。l个人生活史的询问包括l生活经历出生地、居住地、经历地。l精神情志性格特征、精神状况。l饮食起居饮食嗜好，起居习惯。l婚姻生育是否结婚，结婚年龄，生育子女情况 六、家族史六、家族史l家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情况，必要时询问直系亲属的死亡原因。因为某些疾病具有传染性、遗传性，因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。D3D3：问现在症：问现在症l问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。l症状是病理变化的反映，是诊
7、病、辨证的主要依据。问现在症状，是问诊的主要内容，对确诊病情有重要作用，中医历来极为重视。如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。l问现在症的内容涉及范围较为广泛。张景岳在总结前人问诊经验的基础上写成十问歌，十问内容言简意赅，目前仍有指导意义，但在实际运用时，也要根据病人的不同病情，灵活而有主次地进行询问，不能千篇一律的机械套问。十问歌十问歌l“一问寒热二问汗，三问头身四问便，l五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，l九问旧病十问因，再兼服药参机变，l妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，l再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”一、问寒热一、问寒热l问寒热是指询问病人有无
8、怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，是问诊的重点内容。l寒是指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种，鉴别如下：分类临床特征形成机理恶寒无风自冷，得温寒冷不缓解阳气被郁失其温煦恶风遇风觉冷，避风寒冷可缓解畏寒经常怕冷，得温寒冷可缓解阳气亏虚 失其温煦 除指体温（36.8c）高于正常外，尚包括全身、局部的发热感觉。寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰。临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四类。热发热（一）恶寒发热（一）恶寒发热 l由于寒为阴邪，寒邪袭表伤阳，故恶寒明显；又因寒性凝滞，致使卫阳郁闭失宣，故
9、同时出现轻微发热。l如邪正俱盛者，恶寒发热皆较重；邪轻正衰者，恶寒发热均较轻；邪盛正衰者，多为恶寒重而发热轻。l由于风热为阳邪，阳邪致病则阳盛，阳盛则热，所以发热较重；又因风热袭表，使腠理开泄，所以同时有轻微恶寒。l若疮疡在火毒内发的早期，或酿脓的中期，以及疮疡已溃而毒邪未去，正不胜邪的末期，均可出现寒热并见的症状，为邪正相博的反映。l因外感风邪所致，属伤风表证。由于风性开泄，腠理疏松，阳气郁遏不甚，所以发热恶风皆轻。l 恶寒发热是指病人恶寒与发热同时并见，多见于外感表证。其机理为外邪侵袭肌表，卫阳失温则恶寒，卫阳郁遏则发热。所以，恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据，但无论是否发热，恶寒为必有
10、之症，故中医有“有一分恶寒，便有一分表证”之说。患者感觉恶寒明显，并有轻微发热，外感风寒的特征，主风寒表证1、恶寒重发热轻患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷外感风热的特征，主风热表证2、发热重恶寒轻患者感觉有轻微发热并有遇风觉冷。外感风邪的特征，主伤风表证3、发热轻而恶风 外感表证的寒热轻重，不仅与病邪性质 有关，而且和邪正盛衰有密切关系。个别里证也有寒热并见者，故当详辨。（二）但寒不热（二）但寒不热 l但寒不热是指病人只感怕冷而不觉发热。根据发病缓急，病程长短，可分为二种类型。l 新病恶寒：多因寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。病人突然恶寒，四肢不温或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒证。l 久病畏
11、寒：多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟无力，为里虚寒证。（三）但热不寒（三）但热不寒 l病人只发热而不觉寒冷，或反恶热的，称为但热不寒。多属阳盛阴虚的里热证。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、微热三种类型。壮 热高热持续，39度以上面赤体灼 面赤、汗多、烦渴饮冷里实热潮 热按时发热或按时热甚阳明潮热热势较高，日晡更甚腹痛拒按，大便燥结阳明腑证湿温潮热身热不扬，午后热甚头身困重，苔黄而腻湿温病阴虚潮热午后或夜间即发低热五心烦热，骨蒸发热阴虚内热证微 热3738C之间,长期低热或自感发热而体温不高阴虚同上同上阴虚气虚劳则发热面白气短，神疲乏
12、力气虚发热气郁时有微热气郁化火（四）寒热往来（四）寒热往来 l恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。l邪正相争，互为进退的病理表现，l半表半里证的特征，可见于少阳病和疟疾。l主半表半里证。l病理机制：外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。1.寒热往来，发无定时l疟疾l病理机制：由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。l气郁化火，也可出现寒热往来，似疟非疟，但多伴有眩晕、吞酸、嘈杂、胸胁胀痛等症。2.寒热往来，发有定时二、问汗二、问汗l素问阴阳别论说：“阳加于阴谓之汗”。l汗是由阳气蒸
13、化津液从毛窍达于体表而成。l正常汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用，是生理性汗出。l病理性汗出，应注意询问汗之有无，汗出时间、多少、部位及其主要兼证等。（一）表里证汗出（一）表里证汗出 l1、表证有汗 多属中风表虚证或表热证。由于风性开泄，热性升散，风热袭表，腠理疏松所致。l2、表证无汗 多属伤寒表实证。因寒性收敛，毛窍闭塞所致。l3、里证汗出 多属里热证。因里热炽盛，迫津外泄所致。症见汗多，伴发热、口渴等症。l4 里证无汗 多属阳虚或津亏证。因阳虚蒸化无力，或津亏化源不足所致。（二）特殊汗出（二）特殊汗出l具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出l主要包括自汗、盗汗、大汗
14、、绝汗、战汗、黄汗6种 1 1、自汗、自汗l经常日间汗出不止，活动后更甚，称为自汗l阳虚、气虚证。l由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。2 2、盗汗、盗汗l入睡之后汗出，醒后则汗止，称为盗汗l阴虚内热证、或气阴两虚证。l因入睡之时，卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳归表，肌表固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故醒后汗止。3 3、大汗、大汗l汗出太多，津液大泄。大渴、大热、脉洪大。里热炽盛，迫津外出。4 4、绝汗、绝汗l在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，故又称“脱汗”。l亡阴之汗以汗出如油，热而粘手为
15、特征。ll病势危重兼高热烦渴，脉细数疾多见于亡阴证。ll亡阳之汗以大汗淋漓，质稀清冷为特征。l兼身凉肢厥，脉微欲绝多见于亡阳证 5 5、战汗、战汗l病势沉重之时，先战栗抖动，而后汗出的，称为战汗。战汗是邪正相争，病变发展的转折点，应注意病情变化。故濒湖脉学四言举要说：“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。”6 6、黄汗、黄汗l汗出色黄如柏汁，汗出粘衣。湿热交蒸，郁遏营卫。l历节黄汗，关节肿大溢出黄水，历节病。（三）局部汗出（三）局部汗出 l身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，其病理有虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状，以审证求因。常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗
16、、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。1 1、但头汗出、但头汗出l仅见头部或头项部汗出较多者，谓之头汗，或称但头汗出。多属上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越或进食阳旺所致：l 上焦热盛，迫津外泄，故见头汗，多兼面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。l 中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，逼津上越，而致头汗，常兼肢重，身热不扬、苔黄腻等。l 阴寒内盛，元气将脱，虚阳上越，津随阳泄，见头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象。l 进食辛辣、热汤、饮酒之时，而使阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见 2 2、半身汗出、半身汗出 l指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，
17、或见于下半身。无汗的半身是病变的部位，多因风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致。l素问生气通天论所说：“汗出偏沮，使人偏枯”，即属此类病变。l半身汗出多见于中风、痿证及截瘫病人 3 3、手足心汗、手足心汗l手足心微汗出者，一般为生理现象。l如汗出过多，伴咽干口燥，五心烦热，脉细数，多为阴经郁热熏蒸所致；l手足心汗，连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者，多属阳明热盛之故；l若汗出过多，伴头身困重，身热不扬，苔黄腻者，多由中焦湿热郁蒸所致。4 4、心胸汗、心胸汗 l心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。l多见于虚证。l如伴神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，多属心脾两虚；l若见心悸心烦，失眠多梦，腰膝
18、酸软，多属心肾不交 5 5、阴汗、阴汗l外阴部及其周围汗出过多下焦湿热。三、问疼痛三、问疼痛l疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。l机体各个部位都可发生疼痛，且导致的原因很多，如感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等，阻滞脏腑经络，闭塞气机，使气血运行不畅，“不通则痛”，属因实而致病；若因气血不足，阴精亏损，使脏腑经络失养，“不荣则痛”，属因虚而致痛。l问疼痛，应注意问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等。（一）、问疼痛性质（一）、问疼痛性质 l询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。l1、胀痛，指痛而且胀的感觉。是气滞作痛的特点。但头目胀痛，则多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。l2、刺痛，痛如
19、针刺，为血瘀之证，是瘀血致痛的特征之一。l3、冷痛，痛有冷感而喜暖。多因寒邪阻络或阳气亏虚所致。见于腰背、脘腹及四肢关节等处。l4、灼痛，痛有灼热感而喜凉。多因火邪窜络，或阴虚火旺所致。l5、绞痛，痛剧如刀绞割。多因实邪阻闭气机或寒邪凝滞气机所致。l6、痠痛，疼痛伴痠楚不适。风湿、气血虚、不运，肾虚。l7、隐痛，痛势不剧，但绵绵不休，多因精血亏损，阳气不足失于温养所致。见于头、脘、腹等部位。l8、重痛，痛而有沉重感，多因湿邪困阻气机所致，其中头痛重痛，亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。l9、掣痛，痛而抽掣牵扯，连及它处。多因经脉失养或阻滞不通所致。l10、空痛，痛有空虚之感，多因气血、精髓亏虚失养
20、所致。l11、走窜痛，痛处游走不定，多见于气滞之证，风湿痹病。l12、固定痛，指痛处固定不移，多见于血瘀之证、寒湿痹病。凡新病，病势较剧而拒按者 “痛则不痛”-实证 凡久病，病势较缓而喜按者 “不荣则痛”虚证。（二）、问疼痛部位（二）、问疼痛部位l由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系，所以通过询问疼痛的部位，可了解病变所在的脏腑经络，对诊断有重要意义。l部位确定后，必需结合审辨疼痛性质，方可确定其病因、病机和病证的寒热虚实。1 1、头痛、头痛 l头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。l由于手三阳经和足三阳经均直接循行于头部，故有“头为诸阳之会”之说。此外，足厥阴肝经上行于头与督脉相交，
21、其它阴经也多间接与头部联系，l头痛连项太阳经l两侧头痛少阳经l前额眉棱前头痛阳明经l颠顶痛厥阴经2 2、胸痛、胸痛 l胸痛指胸部正中或偏侧疼痛。由于胸居上焦，内藏心肺，所以胸痛多为心肺病变。问诊时应分辨胸痛的确切部位。然后再进一步了解疼痛的性质及兼症，综合分析引起胸痛的原因。l 血瘀心脉虚里憋闷，痛如针刺l 肺痈发热胸痛，咳吐脓血痰热毒壅肺 心胸图心胸图3、胁痛、胁痛 l胁痛是指胁的一侧或两侧疼痛。两胁为足厥阴肝经、足少阳胆经循行所过的部位，肝胆又位居于胁部，则胁痛多与肝胆病变有密切关系。常见：l 肝郁气滞l 肝胆湿热l 肝胆火盛l 悬饮4、脘痛、脘痛 l脘痛是指胃脘部疼痛。由于胃受纳腐熟水谷
22、，以和降为顺，多种因素易引起胃失和降，致胃脘疼痛。l临床应注意结合疼痛的性质和兼症进行辨证以外，一般进食后痛势加剧者，多属实证；进食后疼痛缓解者，多属虚证。喜按为虚，拒按为实。5 5、腹痛、腹痛 l腹痛，包括大腹、小腹、少腹部疼痛。腹痛问诊与按诊密切配合。首先查明疼痛的确切部位，判断病变所在脏腑。然后结合疼痛性质及兼症，来了解致疼痛的原因，以辨病证虚实。l大腹脐以上脾胃l小腹脐以下肾、膀胱、大小肠、胞宫l少腹小腹两侧足厥阴肝经 l喜按为虚，拒按为实。喜冷为热，喜热为寒。l胀痛无定处气滞l刺痛不移血瘀 腹部区位图腹部区位图6 6、背痛、背痛 l背痛指背脊、肩背部疼痛。l据经络的循行部位，背不可俯
23、仰者，为督脉损伤所致；背痛连及项部，为风寒客于太阳经输而致；肩背作痛，多为风湿阻滞，冷气不利所致。腹部区位图腹部区位图7 7、腰痛、腰痛 l腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。腰部中间为脊梁骨，两侧为肾所在部位，故称“腰为肾之府”。l腰脊或腰骶部疼痛，多属寒湿痹病、或为瘀血阻络、或由肾虚所致。l腰痛以两侧为主者，多属肾虚。临床常结合按诊，询问病人腰部两侧有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。l若腰脊疼痛连及下肢者，多属经络阻滞。腰痛连腹，绕如带状，则为带脉损伤。8 8、四肢痛、四肢痛l四肢痛是指四肢、肌肉、筋脉等部疼痛，l多因风寒湿侵袭或湿热蕴结，气血运行受阻所致。l亦有脾胃虚损，水谷精微不达四肢而
24、作痛。l若独见足跟或胫膝酸痛，多属肾虚，多见于年老体衰之人。9 9、周身痛、周身痛l周身痛是指头身、腰背、四肢等部均觉疼痛。临床应注意询问发病时间，了解病程长短。l一般新病周身痛，属实证，感受风寒湿邪居多；l若久病卧床不起而周身作痛，则属虚证，为气血亏虚，失其荣养所致。四、问头身胸腹不适四、问头身胸腹不适l询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，如头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木等症状之有无，及其程度、特点等。但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实。l除疼痛和上述症状外，头身胸腹的不适还有很多，如恶心、神疲、乏
25、力、气坠、心烦恼、胆怯、身痒等等，都是病人的自觉症状，临床时也应注意询问，并了解其临床意义。1 1、头晕、头晕l头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。头晕是临床上常见的症状之一，应注意引发或加重本症的可能因素及兼有症状。l 头晕而胀，烦燥易怒，舌红脉弦数者 肝火上炎l头晕胀痛，腰膝酸胀，舌红少苔脉弦细者 肝阳上亢l如头晕面白，神疲体倦，舌淡脉细弱者 气血亏虚l头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者痰湿内阻ll 若外伤后头晕刺痛者 瘀血阻滞2 2、胸闷、胸闷l胸部有痞塞满闷之感，谓之胸闷，或称胸痞。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。l 胸闷、心悸、气短者 心阳气虚l如
26、：胸闷心痛如刺者 心血瘀阻l 胸闷痰多者 痰湿内阻，肺气壅滞3 3、心悸、心悸 l患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，甚至不能自主的一种症状。因受惊而心悸，恐惧不安者，称为惊悸；心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，谓怔忡。惊悸、怔忡均属心悸，多是心神或心脏病变的反映。l惊悸常由外因所引起。惊悸的病情较轻；怔忡是惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，病情较重。l惊悸、怔忡均属心悸，其形成原因较多。临床上应据心悸的轻重特征及兼症之不同来进行辨证。4 4、胁胀、胁胀 l胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉，称为胁胀。由于肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，故胁胀多见于肝胆病变。l 胁胀易怒，情
27、志不适肝气郁结ll 胁胀口苦，舌苔黄腻肝胆湿热5 5、脘痞、脘痞 l患者自觉胃脘部胀闷不舒，谓之脘痞，或称为脘胀。l脘痞是脾胃病变的反映。l 脘痞，嗳腐吞酸者饮食伤胃ll 脘痞，食少便溏者脾胃虚弱 6 6、腹胀、腹胀 l患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。腹胀有虚实之分。l 腹胀喜按者属虚脾胃虚弱，失于健运ll 腹胀拒按者属实食积胃肠，或实热内结，l阻塞气机l若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者，称为“臌胀”。l多因酒食不节，或情志所伤，或虫积血癥，致使肝、脾、肾功能失常，气、血、水互结，聚于腹内而成。7 7、身重、身重l患者身体有沉重酸困的感觉，称“身重”。l与肺、脾病变有关。l如
28、风邪外袭，肺失宣降，水泛肌肤见身重，甚则浮肿l或脾气虚弱，失于健运，脾为湿困，阳气被遏，而见身重困倦、神疲，气短等症l湿热之邪，耗伤气阴，致机体失却濡养，亦有身重之感 8 8、麻木、麻木l患者肌肤感觉减退，甚至消失，谓之“麻木”，亦称“不仁”l气血亏虚l肝风内动l湿痰瘀血 9 9 乏力乏力l患者自觉肢体倦怠无力，称为乏力。l乏力是多种内科疾病的常见症状l常因气血亏虚或脾虚湿困等导致，与肝脾两脏关系最为密切五、问耳目五、问耳目l耳能闻声辨音，目能视物察色，均为身体的感觉器官。l耳与目又分别与内脏、经络有密切联系。l了解耳目局部有无病变，推断肝、胆、肾等脏腑的传变。（一）问耳（一）问耳 l耳鸣、耳
29、聋、重听都是听觉异常的常见症状。轻者为重听，重者为耳聋。l耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，耳聋常由耳鸣发展而来l医学入门：“耳鸣乃是聋之渐也。”l注意询问其特点、新久、程度及兼症等1 1、耳鸣、耳鸣 l患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉的，称为耳鸣。l耳鸣有虚实之分l一般来说，耳鸣突发声大者（耳鸣如潮），按之鸣声不减，多属实证，l肝胆火盛，上扰清窍l耳鸣渐致声小者（耳鸣如蝉），按之鸣声减轻或暂停，多属虚证，l多因肾虚精亏，髓海不充，耳失所养或肝肾阴虚，肝阳上扰所致。2 2、耳聋、耳聋 l患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，不闻外声，谓之“耳聋”，亦称“耳闭”。亦也虚实之分。
30、l暴聋者，多属实证，肝胆火逆，上壅于耳l渐聋者，多属虚证，精气虚衰，失其充养l凡属实证耳聋，则均易治；l虚证耳聋，灵枢决气“精脱者耳聋”l年老耳渐聋者，通常属生理现象，精衰气虚 3 3、重听、重听 l患者听力减退，听音不清，声音重复，称为“重听”。l有虚实之分l日久渐致重听肾精虚衰，耳窍失荣，多见于年老体衰的患者l新病骤发者痰浊风邪，蒙扰耳窍（二）问目（二）问目 l（目痒、目痛、目眩及目昏、雀盲、歧视）1 1、目痒、目痒 l目痒，是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍l一般目痒甚者，多属实证。l若两目微痒而势缓者，血虚，目失濡养 2 2、目痛、目痛 l单目或双目疼痛，谓之“目痛
31、”。l痛剧者肝火上炎，风热上扰l微痛者阴虚火旺l目赤肿痛，羞明眵多者暴发火眼或天行赤眼 3 3、目眩、目眩 l目眩，指视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊绳飞动之感，谓之“目眩”，或称“眼花”。l目眩病机有虚有实l实者多因风火上扰，痰浊上蒙所致，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象l虚者多因中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精亏血虚，以致目窍失于充养所致，常伴有神疲、气短或头晕，耳鸣等虚性征象，多见于年老体弱，或久病体衰之人。4 4、目昏、雀盲、歧视、目昏、雀盲、歧视 l目昏 视物昏暗，模糊不清。l雀盲 白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，故称雀盲，又称雀目、鸡盲、夜盲l歧视
32、视一物成二物而不清，谓之歧视，又称“视歧”。l三者均有不同程度的视力下降，皆多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养所致。常见于久病或年老、体弱之人。六、问睡眠六、问睡眠l睡眠是人体适应自然昼夜节律性变化，维持体内阴阳平衡而具有一定的规律。l灵枢口问：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”l睡眠除与人体卫气循行和阴阳盛衰相关外，还与气血的盈亏及心肾功能相关。l询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，便可知道机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。1 1、失眠、失眠 l失眠又称“不寐”或“不得眠”。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的证候，且常并见
33、多梦。l阳不入阴、神不守舍l精亏失养营血亏虚、阴虚火旺l邪气干扰痰热、食积2 2、嗜睡、嗜睡 l嗜睡是指患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称“多寐”，“多眠睡”l痰湿内盛，阳虚阴盛l嗜睡昏沉、胸闷、纳少 痰湿困脾，清阳不升l饭后困倦、嗜睡、纳呆 中气不足，脾失健运l神识朦胧、似睡非睡 心肾阳衰，阴寒内盛l昏睡不醒、身热躁扰 热入心包 七、问饮食与口味七、问饮食与口味l饮食是后天水谷精气之源，是维持人体生命活动所必须的物质l了解体内津液的盈亏及脏腑功能的盛衰（一）口渴与饮水（一）口渴与饮水 l口渴是指口干渴的感觉l饮水是指实际饮水的多少l口渴与饮水这两个症状密切相关l一般口渴者多喜饮，
34、口不渴者不欲饮1 1、口不渴饮、口不渴饮 l口渴与否体内津液的盛衰和输布情况的反映l口不渴，不欲饮，提示津液未伤寒证、湿证 2 2、口渴欲饮、口渴欲饮 l口渴欲饮水 津液损伤l燥证、热证l口干微渴外感温病初期，伤津较轻 l大渴喜冷饮里热炽盛，津液大伤l渴而喜热饮阳气亏虚，或痰饮内停l口渴不多饮湿热内蕴，或热入营分l口渴欲饮不咽瘀血内阻，气不化津l口渴多饮，小便量多消渴病肾虚水不化津而下泄l口渴欲饮，饮入即吐“水逆证”水饮停积于胃 3 3、食欲与食量、食欲与食量 l食欲是指进食的要求和对进食的欣快感觉l食量是指实际的进食量l判断病人的脾胃功能强弱以及疾病的预后转归l不欲食、纳少与纳呆，三者含义虽
35、很相似，但又不能完全等同。l不欲食，指不想进食，或食之无味，食量减少，又称食欲不振l纳少，指进食量减少，常由不欲食引起l纳呆，指无饥饿和要求进食之感，可食可不食，甚则恶食l食欲减退，为常见病理现象，多因脾胃虚弱、脾胃湿热、湿盛困脾、食积停滞（1）食欲减退（2 2）厌食）厌食 l厌恶食物，或恶闻食味，称为厌食，或称恶食，多见于食积l兼有嗳腐，腹满饮食积滞 l厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，腹满脾胃湿热l厌食油腻原味，伴胁胀痛，身热不扬者肝胆湿热l孕妇有厌食反应，属生理现象。但严重者为妊娠恶阻，是妊娠期常见的疾患。（3 3）消谷善饥）消谷善饥 l食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，称为消谷善饥，或
36、称多食易饥。l胃火炽盛，腐熟太过l灵枢师传：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”l消谷善饥，形体消瘦消渴病。l多食易饥，兼大便溏胃强脾弱。l医学入门：“能食不能化者，为脾寒胃热。”（4 4）饥不欲食）饥不欲食 l患者虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多l胃阴不足，虚火内扰（5 5）偏嗜食物）偏嗜食物 l嗜食生米，泥土等异物，称为嗜食异物，小儿常见虫病。l正常人由于地域与生活习惯的不同，有饮食偏嗜，一般不致病。l若偏嗜太过，则可致病l妇女妊娠期间，偏嗜酸辣，不属病态（6 6）疾病转归）疾病转归 l在病程中，食欲恢复，食量渐增胃气渐复，疾病好转l食欲渐不振，食量渐减脾胃功能逐渐衰弱，提示病情加重；l久病重
37、病，本不能食，如突然暴饮暴食，称为“除中”脾胃之气将绝的征象，危在旦夕。l病人自觉吞咽艰涩，梗噎不顺，伴有胸膈阻塞病人自觉吞咽艰涩，梗噎不顺，伴有胸膈阻塞感，饮食难下，甚至食入即吐者，称为感，饮食难下，甚至食入即吐者，称为噎膈噎膈。l肝脾肾功能失调，痰、气、血互结，津枯血燥，肝脾肾功能失调，痰、气、血互结，津枯血燥，渐致食管狭不通渐致食管狭不通 3 3、问口味、问口味 l口中有异常的味觉或气味l脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映l 口淡无味 脾胃气虚，或寒证l 口中苦味 肝胆火旺，胆气上逆的病变l 口中甜味 脾胃湿热，或脾虚l 口中酸味 食积不化或肝胃不和l 口中涩味 燥热伤津或脏腑热盛，气火上
38、逆l 口中咸味 肾虚寒水上泛l 口粘腻 湿浊停滞，痰饮食积或肝胆湿热八、问二便八、问二便l大便的排泄，虽直接由大肠所司，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、命门的温煦、肺气的肃降等有密切关系。l小便的排泄，虽直接由膀胱所主，亦与肾的气化、脾的运化传输、肺的肃降和三焦的通调等功能分不开。l询问大小便的情况，不仅可以直接了解消化功能、水液代谢的情况，而且亦是判断疾病寒热虚实的重要依据。l景岳全书：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”l二便的病理改变，主要包括排便次数、颜色、量的多少、性状、排便时的感觉的异常（一）大便（一）大便l健康人一般每日大便一次，成形不燥，干湿适中，排便通
39、畅，呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物。l主要应注意便次、便质以及排便感的异常。1 1、便次异常、便次异常l排便次数的减少而表现为“便秘”l排便次数的增多而表现为“泄泻”l 热秘 肠道实热l l便秘 冷秘 肠中寒积l 气虚传送无力 l 虚秘 阴血亏虚失润 l 阳虚寒凝滞塞 l 泄泻急迫，质呈黄糜，肛门灼热肠道湿热l 腹痛作泻，粪少水多，苔白滑腻湿邪困脾l泄泻 酸腐臭秽，腹胀肠鸣，泻后痛减伤食积滞l 腹痛欲泻，泻后痛减，与情绪有关肝气犯脾l 久泻神疲，腹胀隐痛，食少气短肠胃气虚l 五更作泻，质稀清冷，形寒腰酸肾虚命门火衰2、便质异常、便质异常l 完谷不化l大便中含有未消化食物l 脾胃虚寒或肾
40、虚命门火衰l 大便时干时稀l 肝郁脾虚，肝脾不调 溏结不调l大便中夹有脓血粘液l湿热痢疾 脓血便l先便后血，血色紫暗“远血”l 先血后便，血色鲜红“近血”便血3、排便感异常、排便感异常l肛门灼热l大肠湿热、实热l热泻或湿热痢l湿热内阻，肠道气滞l痢疾里急后重l肠道湿热，气机不畅l肝气犯脾，肠道气滞l伤食积滞，气机不畅排便不爽l脾肾虚衰、肛门失约l久病体虚，年老体衰，或久泻不愈滑泻失禁l脾虚中气下陷l久泻或久痢不愈 肛门气坠（二）小便（二）小便l健康成人日间排尿35次，夜间01次，每昼夜总尿量约10001800ml。尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等因素的影响。l小便为津液所化l了解小便有无异
41、常变化，可诊察体内津液的盈亏及脏腑的气化功能是否正常。l主要应注意询问尿量的多少，排尿的次数及排尿的异常感觉。1、尿量异常、尿量异常l尿量增多：小便清长量多，且喜暧者，多属虚寒证；多饮，口渴，形瘦者，多是消渴病。故诸病源候论消渴说：“消渴者，渴不止，小便多是也。”l尿量减少：口渴，小便短赤者，多属热盛伤津，或汗下伤津所致；面浮、肢肿者，多属水肿病和各种热病。2、尿次异常、尿次异常l排尿次数增多表现为“尿频”，次数减少则表现为窿闭l小便不畅，点滴而出为窿；小便不通，点滴不出为闭l 新病小便频数，短赤而急迫者下焦膀胱湿热l频数 l l 久病小便频数，量多色清夜甚者下焦膀胱虚寒l 虚证肾阳亏虚，气化
42、无力l窿闭有虚实之分l 实证湿热下注，瘀血结石阻塞 l排尿次数增多表现为“尿频”，次数减少则表现为窿闭l小便不畅，点滴而出为窿；小便不通，点滴不出为闭l 新病小便频数，短赤而急迫者下焦膀胱湿热l频数 l l 久病小便频数，量多色清夜甚者下焦膀胱虚寒l 虚证肾阳亏虚，气化无力l窿闭有虚实之分l 实证湿热下注，瘀血结石阻塞 3、排尿感异常、排尿感异常l 小便涩痛l小便排出不畅而痛，或伴急迫、灼热l湿热下注l淋证l小便后点滴不尽，又称尿后余沥l肾气虚弱，肾关不固，开合失司l老年或久病体衰 余沥不尽l小便不能随意控制而自遗l肾气不足，下元不固，以及下焦虚寒，膀胱失煦，不能制约水液 小便失禁l睡眠中小便
43、自行排出l肾 气不足，膀胱失约 遗 尿九、问经带九、问经带l月经、带下、妊娠、产育的情况（一）月经（一）月经l月经是指有规律的、周期性的子宫出血。l一般每月一次，信而有期，故又称月汛、月水或月信。l健康女子，一般到14岁左右月经便开始来潮，称为初潮。到49岁左右，月经停止，称为绝经。l询问月经应注意了解月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质，有无闭经或行经腹痛等。1、经期异常、经期异常l正常月经周期，约28天左右行经一次，行经期一般35天l经血深红、量多、质稠者阳盛，肝郁血热，或阴虚火旺内扰冲l经血淡红、量多、质稀者气虚统摄无权，冲任不固 月经先期l虚者 营血亏损，或阳气虚衰，血源不足l实者
44、 气滞血瘀，或寒凝血瘀，冲任受阻 月经后期l乳房、少腹胀痛，量少色暗者肝气郁滞l色淡质稀，多少不定，腰膝酸软者脾肾虚损l色紫暗，夹有血块，小腹刺痛者瘀血阻滞 经期错乱2、经量异常、经量异常l经量是指健康女子经期排出的血量,一般为50100ml，但由于个体素质、年龄不同，可略有差异。l血热迫血妄行、气虚冲任不固、瘀血伤阻胞络月经过多l非行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不止者，称为崩漏。l热伤冲任，迫血妄行l脾肾气虚，冲任不固l瘀阻冲任，血不归经崩漏l虚 先天不足，或气虚血亏l实 寒凝、血瘀或痰阻月经过少l气虚血亏，血海空虚虚证l气滞血瘀，或寒凝痰阻实证 闭经3、经色、经质异常、经色、经质
45、异常l经色是指月经的颜色，正常月经其色正红。l经质是指月经性状，正常经质，不稀不稠，不夹杂血块l 经色淡红，经质清稀者 血虚l 经色深红，经质粘稠者 血热l 经色紫暗，夹有血块者 血瘀l 经色紫暗，小腹冷痛者 寒凝4、痛经、痛经l正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛不能忍受，称为痛经，或称经行腹痛。l 胀痛者 气滞l刺痛者 血瘀l隐痛者 气血亏虚l冷痛者 寒凝或阳虚（二）、带下（二）、带下l 白带：脾肾阳虚，寒湿下注l 黄带：湿热下注l 赤白带：肝经郁热，或湿热下注十、问小儿十、问小儿l新生儿的疾病多与先天因素或分娩情况有关，故应着重妊娠期母亲的营养健康状况，有何疾病，
46、曾服何药，分娩是否难产、早产等，以了解小儿的先天情况。l婴幼儿发育较快，营养需求较成人多，而脾胃功能又较弱，如喂养不当，易患营养不良、腹泻以及五软，五迟等病，故应注意问喂养方法及坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早情况，了解小儿后天营养状况和生长发育是否符合规律。1、出生前后情况、出生前后情况l新生儿的疾病多与先天因素或分娩情况有关，故应着重妊娠期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩是否难产、早产等，以了解小儿的先天情况。l婴幼儿发育较快，营养需求较成人多，而脾胃功能又较弱，如喂养不当，易患营养不良、腹泻以及五软，五迟等病，故应注意问喂养方法及坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早情况，了解小儿
47、后天营养状况和生长发育是否符合规律。2、预防接种、传染病史、预防接种、传染病史l小儿6个月5周岁，从母体获得的先天免疫力逐渐消失，而后天的免疫机能尚未形成，故易感染水痘，麻疹等急性传染病。预防接种可帮助小儿建立后天免疫机能，以减少感染发病。l患过某些传染病，如麻疹，常可获得终身免疫力，而不会再患此病。若密切接触传染病患者举例，常可引起小儿感染发病。3、易使小儿致病的原因、易使小儿致病的原因l小儿脏腑娇嫩，抵抗力弱，调节功能低下，易受气候及环境影响，感受六淫之邪而导致外感病，出现发热恶寒、咳嗽、咽痛等症；小儿脾胃薄弱，消化力差，极易伤食，出现呕吐、泄泻等症；婴幼儿脑神经发育不完善，易受惊吓，而见哭闹、惊叫等症。所以要了解小儿致病原因，应注意围绕上述情况进行询问。