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1、第一节第一节 急性脑血管病急性脑血管病一、概述一、概述 脑血管病是由于各种原因引起脑血液循脑血管病是由于各种原因引起脑血液循环障碍，而导致脑功能障碍的一类疾病的总称。环障碍，而导致脑功能障碍的一类疾病的总称。临床上可分为急性脑血管病和慢性脑血管病。临床上可分为急性脑血管病和慢性脑血管病。急性脑血管病又称脑卒中急性脑血管病又称脑卒中，是指急性起病，迅，是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能障碍的脑血管疾速出现局限性或弥漫性脑功能障碍的脑血管疾病，是神经系统的常见病、多发病，是目前人病，是神经系统的常见病、多发病，是目前人类疾病的类疾病的3 3大死亡原因之一。存活者中有一半大死亡原因之一。存活
2、者中有一半以上的患者遗留不同程度的瘫痪和失语等严重以上的患者遗留不同程度的瘫痪和失语等严重残疾。残疾。发病机制发病机制1.1.血管壁病变血管壁病变 主要有动脉粥样硬化，其次如动脉炎、动脉瘤、血主要有动脉粥样硬化，其次如动脉炎、动脉瘤、血管畸形及外伤、中毒、肿瘤等引起的血管损伤。管畸形及外伤、中毒、肿瘤等引起的血管损伤。2.2.心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变 如高血压、低血压或血压的急骤波动，如高血压、低血压或血压的急骤波动，以及心功能障碍、心脏瓣膜病、心肌病和心律失常，特别是房颤。以及心功能障碍、心脏瓣膜病、心肌病和心律失常，特别是房颤。3.3.血液成分和血流动力学改变血液成分和
3、血流动力学改变 包括各种原因所致的高黏血症以及包括各种原因所致的高黏血症以及凝血机制异常。凝血机制异常。4.4.诱发因素诱发因素 情绪激动、过度劳累、用力排便、气候突然变化等。情绪激动、过度劳累、用力排便、气候突然变化等。以上各种原因引起的急性脑血液循环障碍，导致脑局部因出以上各种原因引起的急性脑血液循环障碍，导致脑局部因出血或缺血而发生神经功能障碍，临床上出现相应的神经系统功能血或缺血而发生神经功能障碍，临床上出现相应的神经系统功能障碍，如瘫痪、感觉障碍、失语、意识障碍等症状和体征。障碍，如瘫痪、感觉障碍、失语、意识障碍等症状和体征。临床特征临床特征临床上主要分为缺血性脑血管病和出血性脑血管
4、临床上主要分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病病2 2大类：大类：n缺血性脑血管病缺血性脑血管病 常见的包括短暂性脑缺血发常见的包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死。作、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死。n出血性脑血管病出血性脑血管病 常见的包括短脑出血、蛛网常见的包括短脑出血、蛛网膜下腔出血。膜下腔出血。近年来和检查发现少数患者脑内近年来和检查发现少数患者脑内出血性和缺血性病变同时存在，称为出血性和缺血性病变同时存在，称为“混合性混合性中风中风”应予注意。应予注意。脑血管病的易患因素脑血管病的易患因素n高血压高血压n心脏病心脏病n糖尿病糖尿病n吸烟和酗酒吸烟和酗酒n高脂血症高脂血
5、症n高龄高龄n其他：包括体力活动减少、咸食、高动其他：包括体力活动减少、咸食、高动物油摄入、超重物油摄入、超重二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（）是指短暂性脑缺血发作（）是指历历时短暂并经常反复发作时短暂并经常反复发作的脑局部供血障的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能障碍。碍，导致供血区局限性神经功能障碍。每次发作持续数分钟至数小时，症状和每次发作持续数分钟至数小时，症状和体征体征不超过小时不超过小时即完全恢复，但常即完全恢复，但常有反复发作。有反复发作。本病是常见的脑血管病，被公认为缺本病是常见的脑血管病，被公认为缺血性卒中最重要的危险因素，近期频繁血性卒中最重
6、要的危险因素，近期频繁发作是脑梗死的预警信号。发作是脑梗死的预警信号。发病机制发病机制目前认为，主要是颈内动脉系统动脉目前认为，主要是颈内动脉系统动脉硬化性狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬硬化性狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬化斑块的脱落形成微栓子，阻塞小动脉化斑块的脱落形成微栓子，阻塞小动脉后出现缺血症状，当栓子破碎或溶解移后出现缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状消失。此外，向远端时，血流恢复，症状消失。此外，各种原因引起脑血管痉挛，血液高凝状各种原因引起脑血管痉挛，血液高凝状态，颈椎病所致的椎动脉受压，均可导态，颈椎病所致的椎动脉受压，均可导致脑缺血而发生功能障碍。致脑缺血而发生
7、功能障碍。临床特征临床特征本病好发于中老年人，男性多于女性。本病好发于中老年人，男性多于女性。发病突然，迅速出现局限性神经功能或发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多在分钟左右达到视网膜功能障碍，多在分钟左右达到高峰，持续时间短、恢复快，不留后遗高峰，持续时间短、恢复快，不留后遗症。可反复发作，每次发作的症状相对症。可反复发作，每次发作的症状相对恒定，临床表现与缺血发作的部位有恒定，临床表现与缺血发作的部位有关。n颈内动脉系统颈内动脉系统短暂性脑缺血发作，常有短暂性脑缺血发作，常有对侧单肢无力或轻偏瘫；眼动脉交叉瘫对侧单肢无力或轻偏瘫；眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙或失眠，对
8、侧（病变侧单眼一过性黑蒙或失眠，对侧偏瘫及感觉障碍）；优势半球受累时可偏瘫及感觉障碍）；优势半球受累时可产生失语，也可表现为各种短暂的躯体产生失语，也可表现为各种短暂的躯体感觉障碍等。感觉障碍等。n椎椎基底动脉系统基底动脉系统短暂性脑缺血发作，短暂性脑缺血发作，主要症状为眩晕、平衡失调、跌倒发作、主要症状为眩晕、平衡失调、跌倒发作、短暂性全面性遗忘症、双眼视力障碍发短暂性全面性遗忘症、双眼视力障碍发作。作。排除以下疾病排除以下疾病1 1、部分性癫痫：发作时肢体抽搐，脑电图检、部分性癫痫：发作时肢体抽搐，脑电图检查发现癫痫波查发现癫痫波2 2、梅尼埃病：发作性眩晕、恶心呕吐，与椎、梅尼埃病：发作
9、性眩晕、恶心呕吐，与椎-基底动脉基底动脉TIATIA相似，但发作时间较长，常超相似，但发作时间较长，常超过过2424小时，伴有小时，伴有耳鸣耳鸣、眼震，多次发作后听、眼震，多次发作后听力可减退。力可减退。3 3、阿斯综合征：引起阵发性全脑供血不足，、阿斯综合征：引起阵发性全脑供血不足，有意识障碍，神经系统体征不明显，注意脉有意识障碍，神经系统体征不明显，注意脉搏及心律，做心电图检查可鉴别。搏及心律，做心电图检查可鉴别。4 4、颅内占位性病变、颅内占位性病变防治原则n病因治疗有明确病因者应尽可能针对病因治疗，如防治动脉粥病因治疗有明确病因者应尽可能针对病因治疗，如防治动脉粥样硬化，对心脏病、高血
10、压病、糖尿病、颈椎病进行治疗。样硬化，对心脏病、高血压病、糖尿病、颈椎病进行治疗。n药物治疗药物治疗.抗血小板聚集剂抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，较少复发。可选用拜阿司：可减少微栓子发生，较少复发。可选用拜阿司匹林、噻氯匹定，可单独应用或与双嘧达莫（潘生丁）合用。匹林、噻氯匹定，可单独应用或与双嘧达莫（潘生丁）合用。.抗凝药物抗凝药物：起预防卒中的作用，多选用低分子肝素腹壁皮下注射，：起预防卒中的作用，多选用低分子肝素腹壁皮下注射，也可用华法林口服。也可用华法林口服。.脑保护治疗脑保护治疗：对频繁发作的患者，经影像学检查显示有缺血或脑：对频繁发作的患者，经影像学检查显示有缺血或脑梗死病灶者
11、，可给予钙拮抗剂，如尼莫地平、氟桂利嗪等。也可梗死病灶者，可给予钙拮抗剂，如尼莫地平、氟桂利嗪等。也可给予维生素、维生素、喜德镇等口服。给予维生素、维生素、喜德镇等口服。4.DSA4.DSA检查证实高度颈动脉狭窄者（狭窄检查证实高度颈动脉狭窄者（狭窄70%70%），可行颈动脉内膜），可行颈动脉内膜剥离剥离-修补术修补术三、脑梗死三、脑梗死脑梗死又称脑梗死又称缺血性脑卒中缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血、，是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的坏死或脑软化。引起脑梗死的原因包缺氧引起的局限性脑组织的坏死或脑软化。引起脑梗死的原因包括脑血管阻塞及脑部血液循环障碍大类。
12、括脑血管阻塞及脑部血液循环障碍大类。脑血管阻塞是脑血管阻塞是指脑动指脑动脉的血栓形成或栓塞，最常见的是在脑动脉粥样硬化的基础上形脉的血栓形成或栓塞，最常见的是在脑动脉粥样硬化的基础上形成血栓，或者见于颅外血管壁粥样硬化溃疡斑或亚急性细菌性心成血栓，或者见于颅外血管壁粥样硬化溃疡斑或亚急性细菌性心内膜炎脱落的赘生物所引起的栓塞。内膜炎脱落的赘生物所引起的栓塞。脑循环功能不全脑循环功能不全引起的脑梗引起的脑梗死亦称为非阻塞性梗死，可能与脑血管痉挛有关，或者是脑血管死亦称为非阻塞性梗死，可能与脑血管痉挛有关，或者是脑血管原有的病变引起官腔狭窄，在正常情况下尚能维持脑组织的血液原有的病变引起官腔狭窄，
13、在正常情况下尚能维持脑组织的血液供应，当某些原因（如心功能不全、休克）引起较长期的血压降供应，当某些原因（如心功能不全、休克）引起较长期的血压降低时，脑组织即因供血不足而发生梗死。低时，脑组织即因供血不足而发生梗死。脑梗死的临床表现类型有脑梗死的临床表现类型有脑血栓形成，脑分水岭梗死、脑腔脑血栓形成，脑分水岭梗死、脑腔隙性梗死隙性梗死和和脑栓塞脑栓塞。脑梗死约占全部脑卒中的。脑梗死约占全部脑卒中的。脑血栓形成脑血栓形成n发病机制发病机制脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血
14、管病变，导粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致致血管官腔狭窄或闭塞血管官腔狭窄或闭塞，并进而发生血，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流受阻，栓形成，造成脑局部供血区血流受阻，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。现相应的神经系统症状和体征。n临床特征临床特征临床表现差异较大，主要取决于闭塞血管的部位和临床表现差异较大，主要取决于闭塞血管的部位和供血范围，梗死形成的速度和侧支循环的代偿情况。供血范围，梗死形成的速度和侧支循环的代偿情况。.一般特点多见于岁以上原有脑动脉硬化史者，一般特点多见于岁以上原有脑动脉硬化史者，常有高血压、冠心
15、病、糖尿病。由脑动脉炎所致者可常有高血压、冠心病、糖尿病。由脑动脉炎所致者可见于任何年龄。见于任何年龄。部分患者发病前天有头痛、头部分患者发病前天有头痛、头昏、眩晕及肢体麻木等前驱症状，多在安静、休息或昏、眩晕及肢体麻木等前驱症状，多在安静、休息或睡眠时发病。睡眠时发病。神经系统局灶性症状多在发病后余神经系统局灶性症状多在发病后余小时或天内达到高峰，除脑干梗死或大面积梗小时或天内达到高峰，除脑干梗死或大面积梗死外，大多数患者意识清楚或仅有轻度意识障碍。死外，大多数患者意识清楚或仅有轻度意识障碍。.临床类型依据症状和体征的演进过程分为：临床类型依据症状和体征的演进过程分为：（）（）完全性卒中完全
16、性卒中：指发病后神经功能缺失症状：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于数小时（较重较完全，常于数小时（多于小时以内多于小时以内）达高峰。达高峰。（）（）进展性卒中进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状：指发病后神经功能缺失症状在小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。在小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。（）（）可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失：指发病后神：指发病后神经功能缺失症状较轻，持续小时以上，但经功能缺失症状较轻，持续小时以上，但可在可在周周内恢复，不留后遗症。内恢复，不留后遗症。.脑梗死的临床综合征脑梗死的临床综合征（）（）颈内动脉闭塞综合征颈内动脉闭塞综合征：病变侧单眼一过性：病
17、变侧单眼一过性黑蒙或霍纳征；病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍黑蒙或霍纳征；病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲；优势半球受累可有失语、病变侧颈动和偏盲；优势半球受累可有失语、病变侧颈动脉搏动减弱或消失。脉搏动减弱或消失。（）（）大脑前动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征：皮质支闭塞出现：皮质支闭塞出现对侧下肢运动和感觉障碍，可有排尿障碍。深对侧下肢运动和感觉障碍，可有排尿障碍。深穿支闭塞出现对侧上肢瘫痪和中枢性面、舌瘫。穿支闭塞出现对侧上肢瘫痪和中枢性面、舌瘫。双侧大脑前动脉闭塞时，可出现强卧、吸允反双侧大脑前动脉闭塞时，可出现强卧、吸允反射、淡漠、欣快等精神症状。射、淡漠、欣快等精神症状。（）大脑中动脉
18、闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征：主干闭塞出现对侧：主干闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受累可出现失语。皮质支闭塞出现以对侧面球受累可出现失语。皮质支闭塞出现以对侧面部和上肢为重的运动及感觉障碍。深穿支闭塞部和上肢为重的运动及感觉障碍。深穿支闭塞引起对侧肢体的偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲。引起对侧肢体的偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲。（）（）椎基底动脉闭塞综合征椎基底动脉闭塞综合征：主干闭塞常引：主干闭塞常引起脑干广泛梗死，出现脑神经及小脑症状，如起脑干广泛梗死，出现脑神经及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、眩晕、呕吐、
19、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热，常因病情肺水肿、消化道出血、昏迷、高热，常因病情危重死亡。其分支闭塞，表现视梗死部位而定，危重死亡。其分支闭塞，表现视梗死部位而定，常有交叉性感觉或运动障碍。常有交叉性感觉或运动障碍。（5 5）小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：主要表现主要表现1.1.眩晕、呕吐、眼球震颤；眩晕、呕吐、眼球震颤；2.2.交叉性感觉障碍；交叉性感觉障碍；3.3.同侧霍纳征；同侧霍纳征；4.4.吞咽困难或声音嘶哑；吞咽困难或声音嘶哑；5.5.同侧小脑性共济失调同侧小脑性共济失调4.4.辅助检查辅助检查 脑脊液检查大多数正常，出
20、血性梗死脑脊液检查大多数正常，出血性梗死可有少量红细胞、大块梗死者脑脊液压可有少量红细胞、大块梗死者脑脊液压力可升高。在发病后力可升高。在发病后24482448小时小时CTCT可发现可发现梗死灶，梗死灶，MRIMRI可较早可较早发现脑梗死病灶，彩发现脑梗死病灶，彩超检查、脑血管造影有助于脑闭塞血管超检查、脑血管造影有助于脑闭塞血管情况的了解。情况的了解。1.1.急性期治疗急性期治疗n超早期溶栓治疗：最佳时机是其病超早期溶栓治疗：最佳时机是其病6 6小时小时内。目的是溶解血栓，迅速恢复梗死灶内。目的是溶解血栓，迅速恢复梗死灶区血流灌注，减轻神经元损伤，常用药区血流灌注，减轻神经元损伤，常用药物有
21、尿激酶、链激酶和重组的组织型纤物有尿激酶、链激酶和重组的组织型纤溶酶原激活剂。禁忌证：严重且难以控溶酶原激活剂。禁忌证：严重且难以控制的高血压，血压制的高血压，血压200/110mmHg;200/110mmHg;出血性出血性疾病如活动性溃疡、肺结核空洞、血液疾病如活动性溃疡、肺结核空洞、血液病等；严重肝肾功能不全；血小板病等；严重肝肾功能不全；血小板8080。n抗凝治疗：防止血栓扩展和新血栓形成。抗凝治疗：防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素、低分子肝素及华法林。常用药物有肝素、低分子肝素及华法林。n脑保护治疗：可采用钙拮抗剂、镁离子、脑保护治疗：可采用钙拮抗剂、镁离子、自由基清除剂和亚低
22、温治疗。自由基清除剂和亚低温治疗。n降纤治疗：通过降解血中纤维蛋白原，降纤治疗：通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成，可增强纤溶系统活性，抑制血栓形成，可选用降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激选用降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶。酶。n抗血小板凝集治疗：双嘧达莫抗血小板凝集治疗：双嘧达莫n一般治疗一般治疗1.1.尽量减少搬动，采取头低足高位；有意识障碍者，密尽量减少搬动，采取头低足高位；有意识障碍者，密切注意生命体征及瞳孔变化；有心肺疾患者，给予氧切注意生命体征及瞳孔变化；有心肺疾患者，给予氧气吸入；气吸入；4848小时内不能进食者给予鼻饲。注意水电解小时内不能进食者给予鼻饲。注
23、意水电解质及酸碱平衡；预防并发症，注意心肺功能。质及酸碱平衡；预防并发症，注意心肺功能。2.2.合理降压：血压不超过一般不需要采取降压措施。已合理降压：血压不超过一般不需要采取降压措施。已知原高血压水平的，一般将至略高于平时的水平，如知原高血压水平的，一般将至略高于平时的水平，如不清楚平时血压情况则降压幅度不应大于不清楚平时血压情况则降压幅度不应大于20%20%，最高不，最高不大于大于25%25%，或降至，或降至140160/90100mmHg.TID140160/90100mmHg.TID3.3.血糖水平宜控制在血糖水平宜控制在69mmol,69mmol,过高或过低均加重缺血性过高或过低均加
24、重缺血性脑损伤，并注意维持水电解质平衡。脑损伤，并注意维持水电解质平衡。4.4.脑水肿可给予脑水肿可给予20%20%甘露醇或呋塞米静注。甘露醇或呋塞米静注。2.2.恢复期治疗恢复期治疗n主要是促进神经功能的恢复，可给予中主要是促进神经功能的恢复，可给予中药、针灸、按摩等药、针灸、按摩等n临床特征临床特征 多发于多发于40604060岁以上的中老年人，常伴有高岁以上的中老年人，常伴有高血压，起病常较突然，部分患者以短暂性脑缺血压，起病常较突然，部分患者以短暂性脑缺血发作起病，但持续时间超过数小时，多在白血发作起病，但持续时间超过数小时，多在白天活动中发病。临床表现多样，临床特点是症天活动中发病。
25、临床表现多样，临床特点是症状较轻。体征单一、预后较好，无头痛、颅内状较轻。体征单一、预后较好，无头痛、颅内高压和意识障碍，可表现为单纯的运动障碍如高压和意识障碍，可表现为单纯的运动障碍如轻偏瘫；单纯偏身感觉障碍；或较轻的构音障轻偏瘫；单纯偏身感觉障碍；或较轻的构音障碍、共济失调、反复发作产生多发性梗死时，碍、共济失调、反复发作产生多发性梗死时，患者可出现痴呆或类帕金森综合征、尿便失禁患者可出现痴呆或类帕金森综合征、尿便失禁等。等。腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死n发病机制发病机制 腔隙性梗死是指发生在腔隙性梗死是指发生在大脑半球深部大脑半球深部白质白质及及脑干的缺血性微梗死脑干的缺血性微梗死，因微小的
26、，因微小的脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成空隙。移走而形成空隙。近年来近年来CTCT和和MRMR发现病灶常位于大脑深发现病灶常位于大脑深部如基底节、放射冠、丘脑和脑干等处，部如基底节、放射冠、丘脑和脑干等处，直径直径315mm315mm的组织坏死囊腔。的组织坏死囊腔。防治原则防治原则n处理原则同短暂性脑缺血发作和脑血栓处理原则同短暂性脑缺血发作和脑血栓形成，不宜抗凝治疗和长期应用抗血小形成，不宜抗凝治疗和长期应用抗血小板聚集药。板聚集药。脑栓塞脑栓塞n脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应
27、供血脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。又称区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。又称为栓塞性脑梗死。为栓塞性脑梗死。发病机制发病机制 病因按栓子来源分为病因按栓子来源分为3 3类：类：n心源性心源性 最常见，占最常见，占60%70%60%70%。常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并房颤、心肌梗死、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、心脏手合并房颤、心肌梗死、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、心脏手术、先天性心脏病等。术、先天性心脏病等。n非心源性非心源性 主动脉弓及其大血管的粥样硬化斑块脱落，肺静脉血主动脉弓及其大血管的粥样硬化斑块脱落，肺静脉血栓，骨折和手术
28、时的脂肪栓、癌性栓子、气体栓子等。栓，骨折和手术时的脂肪栓、癌性栓子、气体栓子等。n n有少数病例栓子来源不明有少数病例栓子来源不明有少数病例栓子来源不明有少数病例栓子来源不明。栓塞多见于颈内动脉系统以大脑中动脉主干及其分支尤为多栓塞多见于颈内动脉系统以大脑中动脉主干及其分支尤为多见。栓子进入颅内导致血管阻塞，刺激脑血管痉挛，而侧支循见。栓子进入颅内导致血管阻塞，刺激脑血管痉挛，而侧支循环常难迅速建立，产生相应供血区的脑组织急性缺血，当栓子环常难迅速建立，产生相应供血区的脑组织急性缺血，当栓子溶解或破裂冲向更细的小动脉时，或血管痉挛减轻和侧支循环溶解或破裂冲向更细的小动脉时，或血管痉挛减轻和侧
29、支循环形成，症状可减轻或消失。形成，症状可减轻或消失。临床特征临床特征 多见于多见于青壮年青壮年，常在活动中突然发病，常在活动中突然发病，数秒钟至数分钟病情达高峰。局限性神数秒钟至数分钟病情达高峰。局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应，颈内动脉或大脑中动脉主干及其对应，颈内动脉或大脑中动脉主干及其分支栓塞，可出现分支栓塞，可出现失语失语、偏瘫偏瘫、偏身感偏身感觉障碍觉障碍和和局限性癫痫发作局限性癫痫发作等，等，意识清楚意识清楚或仅有或仅有轻度意识模糊轻度意识模糊，严重者可突然昏，严重者可突然昏迷，全身抽搐，甚至因脑疝而死亡。迷，全身抽搐，甚至因脑疝而
30、死亡。大多数患者有栓子来源的原发疾病，如大多数患者有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常等，故有原发病的表现。等，故有原发病的表现。头颅头颅CTCT及及MRMR检查可显示缺血性梗死或出检查可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变及病灶部位和数目。血性梗死的改变及病灶部位和数目。脑栓塞时脑脊液压力正常，若为出血性脑栓塞时脑脊液压力正常，若为出血性梗死脑脊液可有少量红细胞，压力可增梗死脑脊液可有少量红细胞，压力可增高。高。防治原则防治原则 发生在颈内动脉末端或大脑中动脉主干的发生在颈内动脉末端或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞，以及小脑梗死，可发生严重脑
31、大面积脑栓塞，以及小脑梗死，可发生严重脑水肿、继发脑疝，应积极进行脱水、降低颅内水肿、继发脑疝，应积极进行脱水、降低颅内压。大脑中动脉主干栓塞可立即施行栓子摘除压。大脑中动脉主干栓塞可立即施行栓子摘除术。由于脑栓塞复发率很高，有效预防很重要。术。由于脑栓塞复发率很高，有效预防很重要。积极治疗原发病以根除栓子来源，防止脑栓塞积极治疗原发病以根除栓子来源，防止脑栓塞复发。房颤患者可用抗心律失常药物或电复律，复发。房颤患者可用抗心律失常药物或电复律，无效者应采取预防性抗凝治疗。部分心源性脑无效者应采取预防性抗凝治疗。部分心源性脑栓塞患者发病后栓塞患者发病后2323小时内，用较强的血管扩小时内，用较强
32、的血管扩张剂如罂粟碱静脉滴注或吸入亚硝酸异戊酯，张剂如罂粟碱静脉滴注或吸入亚硝酸异戊酯，可收到满意效果。可收到满意效果。四、脑出血四、脑出血 脑出血是指原发性非外伤脑实质出血。脑出血是指原发性非外伤脑实质出血。是脑卒中最严重的类型之一。是脑卒中最严重的类型之一。发病机制发病机制 最常见的病因是最常见的病因是高血压合并脑动脉硬化，高血压合并脑动脉硬化，较少见的较少见的原因有原因有血液病（血友病、血小板减少性紫癜）、动静血液病（血友病、血小板减少性紫癜）、动静脉畸形、动脉瘤、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗脉畸形、动脉瘤、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗等。等。高血压性脑出血的发病原理并不完全清楚，目前多高血压性
33、脑出血的发病原理并不完全清楚，目前多认为长期高血压可导致脑内小动脉管壁纤维素样坏死认为长期高血压可导致脑内小动脉管壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压骤然升高血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤破裂，时，血液自血管壁渗出或动脉瘤破裂，血液进入脑组织形成血肿。血液进入脑组织形成血肿。绝大多数高血压性脑出血发生在绝大多数高血压性脑出血发生在基底节（内囊）基底节（内囊），即豆纹动脉破裂出血，其次在脑叶、脑干和小脑。即豆纹动脉破裂出血，其次在脑叶、脑干和小脑。临床特征临床特征n发病特点发病特点 高血压性脑出血发生在高血压性脑
34、出血发生在50705070岁，男性略多见，岁，男性略多见，冬春季冬春季发病较多，有发病较多，有高血压病史，常在白天活动中或情绪激高血压病史，常在白天活动中或情绪激动时突然发病，数分钟或数小时内达到动时突然发病，数分钟或数小时内达到高峰，高峰，大多数病前无先兆，少数可有头大多数病前无先兆，少数可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状痛、头晕、肢体麻木等前驱症状，可因，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异。出血部位及出血量不同而临床特点各异。1.内囊出血内囊出血v内囊外侧部出血内囊外侧部出血（壳核出血）（壳核出血），称为外侧型，表现为突发的病灶，称为外侧型，表现为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向
35、偏盲。双眼球不能向病灶对侧凝对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲。双眼球不能向病灶对侧凝视，优势半球病变可有失语，意识障碍可较轻。视，优势半球病变可有失语，意识障碍可较轻。v内囊的内侧部出血内囊的内侧部出血（丘脑出血）（丘脑出血）称内侧型，也表现为突发病灶对称内侧型，也表现为突发病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲，可有特征性眼征，如上视障侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲，可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、无反应性小瞳孔的呢过，意识障碍较重。碍或凝视鼻尖、无反应性小瞳孔的呢过，意识障碍较重。v内侧型出血严重或出血波及内囊的内外侧（称混合型），患者病内侧型出血严重或出血波及内囊的内外侧（称混合型）
36、，患者病情危重，发病后立即进入深昏迷、鼾声呼吸、反复呕吐咖啡色液情危重，发病后立即进入深昏迷、鼾声呼吸、反复呕吐咖啡色液体，面色潮红或苍白，两侧瞳孔大小不等，双眼凝视病灶侧，生体，面色潮红或苍白，两侧瞳孔大小不等，双眼凝视病灶侧，生命体征不稳定。瘫痪侧面颊随呼吸鼓起并有嘴角漏气，瘫痪肢体命体征不稳定。瘫痪侧面颊随呼吸鼓起并有嘴角漏气，瘫痪肢体肌张力下降，巴宾斯基征阳性。急重者出现四肢强直性痉挛，死肌张力下降，巴宾斯基征阳性。急重者出现四肢强直性痉挛，死亡率极高。亡率极高。2.2.脑叶出血脑叶出血 又称皮质下出血，常表现为头痛、呕吐又称皮质下出血，常表现为头痛、呕吐等颅内高压症状和出血脑叶的局灶
37、症状，等颅内高压症状和出血脑叶的局灶症状，如单瘫、失语、抽搐或精神症状、智能如单瘫、失语、抽搐或精神症状、智能障碍等。障碍等。3.3.脑桥出血脑桥出血 如出血量少仅限于一侧，可表现为交如出血量少仅限于一侧，可表现为交叉瘫。多数出血波及整个脑桥，患者迅叉瘫。多数出血波及整个脑桥，患者迅速昏迷，四肢瘫痪，双侧病理反射阳性，速昏迷，四肢瘫痪，双侧病理反射阳性，双瞳孔针尖大小、中枢性高热、呼吸障双瞳孔针尖大小、中枢性高热、呼吸障碍、去大脑强直、多在数小时至碍、去大脑强直、多在数小时至4848小时小时内死亡内死亡。4.4.小脑出血小脑出血 轻症表现为眩晕、呕吐、枕部疼痛、轻症表现为眩晕、呕吐、枕部疼痛、
38、共济失调、眼球震颤，无肢体瘫痪。重共济失调、眼球震颤，无肢体瘫痪。重症者血液破入第四脑室，患者很快昏迷，症者血液破入第四脑室，患者很快昏迷，常因急性枕骨大孔疝而迅速死亡。常因急性枕骨大孔疝而迅速死亡。5.5.脑室出血脑室出血 多为继发性，系脑实质出血破入脑室内所多为继发性，系脑实质出血破入脑室内所致，以侧脑室为多。起病急骤、头痛、致，以侧脑室为多。起病急骤、头痛、呕吐、深昏迷、呕吐、深昏迷、脑膜刺激征阳性（颈项脑膜刺激征阳性（颈项强直、强直、KernigKernig征和征和BrudzinskiBrudzinski征阳性征阳性)、四肢弛缓性瘫痪、有阵发性强直性痉挛四肢弛缓性瘫痪、有阵发性强直性痉
39、挛或去大脑强直状态。病情严重，预后极或去大脑强直状态。病情严重，预后极差。差。辅助检查辅助检查 脑脊液可呈血性，和可早期准脑脊液可呈血性，和可早期准确显示出血灶的数目、部位、出血量、确显示出血灶的数目、部位、出血量、有无中线结构移位及脑室单核蛛网膜下有无中线结构移位及脑室单核蛛网膜下腔出血。腔出血。n急性期治疗原则为避免再出血、降低颅急性期治疗原则为避免再出血、降低颅内压和减轻脑水肿、防止并发症、降低内压和减轻脑水肿、防止并发症、降低死亡率。死亡率。.一般处理：发病后宜就地治疗，尽量避一般处理：发病后宜就地治疗，尽量避免搬动和长途转院，以免加重出血，要免搬动和长途转院，以免加重出血，要及时清除
40、口腔内分泌物和呕吐物，严密及时清除口腔内分泌物和呕吐物，严密观察呼吸、血压、脉搏、神志和瞳孔变观察呼吸、血压、脉搏、神志和瞳孔变化，维持营养及水电解质平衡。做好皮化，维持营养及水电解质平衡。做好皮肤、泌尿道护理。肤、泌尿道护理。治疗原则治疗原则.降低颅内压和控制脑水肿：常用降低颅内压和控制脑水肿：常用甘露醇、甘甘露醇、甘油果糖油果糖快速静滴，或快速静滴，或呋塞米呋塞米静注，亦可用复方静注，亦可用复方甘油溶液、清蛋白、甘油溶液、清蛋白、地塞米松地塞米松。.控制高血压：降低颅内压后，血压会随之下控制高血压：降低颅内压后，血压会随之下降，因此通常可不适用降压药，收缩压在降，因此通常可不适用降压药，收
41、缩压在或舒张压在或舒张压在时宜口服卡托普利，收缩压在时宜口服卡托普利，收缩压在或舒张压在以内，或舒张压在以内，可观察而不用降压药，急性期血压骤然下降提可观察而不用降压药，急性期血压骤然下降提示病情危重。示病情危重。n并发症的防治：并发症的防治：.防治感染，可酌情使用抗生素；防治感染，可酌情使用抗生素；.防治应激性溃疡可用防治应激性溃疡可用受体阻滞剂受体阻滞剂；.癫痫发作可选用癫痫发作可选用安定安定或苯妥英钠；或苯妥英钠；.中枢性高热宜先用物理降温，效果不佳中枢性高热宜先用物理降温，效果不佳者可用溴隐亭或丹曲林。者可用溴隐亭或丹曲林。n外科治疗：对挽救重症患者得生命及促外科治疗：对挽救重症患者得
42、生命及促进神经功能恢复有益。手术宜在超早期进神经功能恢复有益。手术宜在超早期（发病后小时内）进行。（发病后小时内）进行。五、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAH）是统指血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征。诊断要点n突起剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。n眼底检查15%可见玻璃体后片状出血，10%-20%可见视乳头水肿。n颅脑CT可见脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影，发病5天内检出率大80%，一周后下降为50%。n脑脊液检查呈均匀血性，压力增高。治疗原则n患者应绝对卧床休息，避免一切可能引患者应绝对卧床休息，避免一切可能引起血压和颅内压增高的因素。起血压和颅内压增高的因素。n降低颅内压：降低颅内压：
43、20%20%甘露醇甘露醇125ml+125ml+地塞米松地塞米松10mg10mg，BIDBID，静脉滴注，静脉滴注一般可用一般可用714714天，若病情稳定，地塞米松天，若病情稳定，地塞米松可逐渐减少用量。可逐渐减少用量。n防止再出血：防止再出血：0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml250ml+氨氨甲苯酸甲苯酸0.6g,QD,0.6g,QD,静脉滴注。一般可连用静脉滴注。一般可连用3 3周周n防止继发性动脉痉挛：尼莫地平防止继发性动脉痉挛：尼莫地平40mg,TID,PO40mg,TID,PO或或0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml+250ml+尼莫地平注射液尼莫地平注射液50ml,QD,50ml,QD,静脉滴注。一般为昏迷者用，连用静脉滴注。一般为昏迷者用，连用710710天。天。n某些头痛剧烈者，可予腰穿放脑脊液，每次可某些头痛剧烈者，可予腰穿放脑脊液，每次可缓慢放液缓慢放液35ml.35ml.