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1、医院提升医疗机构服务医疗质量工作自查整改总结报告根据上级下发关于切实做好提升医疗机构服务、医疗质量的实施方案”文件要求，我医院对此高度重视，于3月 15日，组织召开了会议，会议决定成立“自查整改领导小组”, 由庄生晓拼院长任组长，组员包括庄生晓京等同志。通过我 院科学的质量管理，正常、严谨的工作秩序，确保药品质量 与安全的同时，真正做到全心全意为每一位患者服务，现结 合我院实际情况，对医院各个方面的工作进行了自查，现就 工作中自查时存在的问题及整改措施汇报如下：1、存在的问题:（一）医疗质量方面存在的问题1.门诊科室存在的问 题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设 立，没有固定的
2、业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医 生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医 务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练 的掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室 之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全， 剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。 门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。 住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、 不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、 疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写 要求远未达到医疗文书书写质量规范
3、要求。各种门诊日志记 录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建 立不全、不完善。有待于进一步建立、健全、落实各科室相 关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实 不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以 前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自 从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等能够适应 现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关 标准制度。护理管理组织体系不健全。未能够按照护士条例制 度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。 自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡
4、镇 卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职 责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不 健全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类 护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健 全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准, 病房护士与床位达不到要求标准。护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作 进行考核不及时，流于形式。不严格按照病例书写基本规 范书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。 各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救 记录，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建 立各项护理技能操作
5、规范标准，部分护理人员技能操作不规 范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科 室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不 干净，清洗不及时。3.药房工作中存在的问题药房药品管理制度不健全。毒、 麻、剧药品管理制度落实不到位，账务记录不规范，管理有 隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技 术人员，由其他专业技术人员经药监局培训合格后上岗从事 药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时 把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心 不强，时有调剂错药品情况发生（二）.服务态度方面存在的问题门诊工作人员
6、服务态 度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差， 医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于 进一步提高改进。护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提 供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停 留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度 差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查 七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管 理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动 报告一些护理不良事件。3.药房工作人员服务态度需进一步改进。工作人员服务 意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管 理服务模式。对患者
7、服务言语生冷，态度差，存在和病人吵 架情况，患者反映强烈。服务态度方面有待于进一步提高。度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿 工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够 以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。（四）.环境卫生方面存在的问题长期以来医疗系统存 在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃 普遍存在卫生脏、舌L、差情况，桌面物品乱堆、乱放，影响 医疗卫生单位形象。二.整改措施1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求,为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提 供坚强的领导保障机制。组长庄生晓淘同志全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。
8、成员庄生晓拼负责各相关科室卫生工作整改。XXXXX负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。XXXX负责妇产科及妇幼保健工作整改2.强化医疗质量 管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗 卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作， 建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周 组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将 检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，及时提出整改措施, 责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检 查。（2）建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要 求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡
9、镇医院持续改进的 核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医 疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程 序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范 非医疗因素引起的意外伤害事件。（3）建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督 导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分 析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室 和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建 立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、 分析医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的 问题与个人考核相挂钩。(4)加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。医
10、院进行半年以上的脱产进修学习。通过培训，掌握临 床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服 务。为防止学习流于形式，结合卫生院绩效奖惩制度将学习 效果及在临床中的应用情况纳入绩效工资考核，真正体现公 平竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。3.提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩戴工 作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施, 规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投 入到医疗工作当中去。在服务态度整治中，要针对医疗服务当中存在的冷、碰、 硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风 气，树立以患者为中心
11、的新风正气。在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、 神态、表情等各个细微方面进行强化培训，将礼仪培训成绩 作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，全面推广普 通话，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”(爱 心、耐心、细心、责任心）教育，把其作为医务人员思想业 务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要 达100%以上。努力全心全意为患者服务，树立白衣天使的形 象。强化管理加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。 解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作 风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不 强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧
12、迫感、危 机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对 医疗机构的作风满意度明显提高。重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、 八稳、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人 员工作无目标、无上进心，干工作丢三落四，敷衍了事，背 后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛 围。加强管理提高各人素质修养，进一步强化各人与各人， 科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主 义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增强开拓 创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、 树新风，形成良好的医疗氛围。5 .加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环
13、境。我院为进一步改变医院卫生环境，各科室和各人划分。 卫生区域，采取日常清扫、周大扫、月评比并通报等检查形 式，对卫生死角等存在的情况，利用业余时间搞好医院后面 卫生死角的清理，使医院的环境面貌有很大的改变。6 .加强新农合工作。按照新农合方案修改后的运行情况，完善新农合运行管 理制度，加强住院人次监管和费用控制，确保资金安全运行。 扩大新农合受益面，提升新农合对重大疾病的补助标准，切 实减少因病致贫、因病返贫问题的发生。做好新农合政策的 宣传工作，做好费用报销公示工作，自觉接受群众的监督, 让群众满意。通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在 的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进 和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群 众提供安全、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立 医疗行业新风气。