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1、病例病例 分析分析乌鲁木齐市中医医院乌鲁木齐市中医医院陈红霞陈红霞病例特点病例特点u患者邱某，患者邱某，男男 ，6262岁岁 ，汉族，汉族u主诉主诉 “高血压高血压1010余年头晕余年头晕1 1周周”，于，于2010-10-25 2010-10-25 由门诊以由门诊以“高血压高血压”收住入院。收住入院。u患者及家属共诉：患者及家属共诉：约约10年前出现头晕不适症状，自测血压偏高，有时可高达年前出现头晕不适症状，自测血压偏高，有时可高达180/100mmHg，曾到医院诊为曾到医院诊为“高血压高血压”。给予卡托普利片降压治疗，后因血压控制不良且出现咳嗽，改服络活喜，给予卡托普利片降压治疗，后因血压
2、控制不良且出现咳嗽，改服络活喜，血压控制一般。患者间断服用辛伐他订片。血压控制一般。患者间断服用辛伐他订片。1周前无明显诱因又感头晕加重，伴胸闷，气短，为求系统治疗，故来我院周前无明显诱因又感头晕加重，伴胸闷，气短，为求系统治疗，故来我院门诊收住我科。门诊收住我科。病例特点病例特点u既往史：有冠心病诊断史既往史：有冠心病诊断史4年；戒烟年；戒烟20余年。余年。u查体：患者形体适中，查体心界不大，心脏各瓣膜查体：患者形体适中，查体心界不大，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查正常。听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查正常。体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压36.580次分次分19次分次分
3、150/96mmHg实验室检查实验室检查u心脏彩超提示：心脏彩超提示：1.主动脉硬化。主动脉硬化。2二尖瓣轻度关闭不全。二尖瓣轻度关闭不全。uEF：55%。u室间隔及左室后壁厚度分别为：室间隔及左室后壁厚度分别为：11mm和和12mm。u心电图示：心电图示：左室高电压。左室高电压。u胸片示：胸片示：心膈未见异常。心膈未见异常。u眼底图像检查提示：眼底图像检查提示：眼底动脉硬化眼底动脉硬化2级。级。u颈动脉超声示：颈动脉超声示：双侧颈动脉多发性斑块形成。双侧颈动脉多发性斑块形成。u脑脑CT示：示：双侧基底节区多发性腔梗。双侧基底节区多发性腔梗。u生化检查：生化检查：LDL-C3.2mmol/L。
4、u尿微量白蛋白：尿微量白蛋白：102mg/L。H-CRP:0.77mg/L。u24h动态血压提示：动态血压提示：高血压。白天平均血压：高血压。白天平均血压：152/96mmg；晚间平均；晚间平均血压：血压：142/86mmg；24h平均血压平均血压146/82mmg。临床诊断临床诊断u高血压高血压3 3级（极高危组）级（极高危组）u多发性腔隙性脑梗塞多发性腔隙性脑梗塞u心力衰竭？心力衰竭？病例特点分析病例特点分析u中老年男性（中老年男性（62岁）岁）；u高血压且已用药多年，疗效欠佳，并有多个靶器高血压且已用药多年，疗效欠佳，并有多个靶器官损害（左室肥厚，微量蛋白尿，脑腔梗，颈动官损害（左室肥厚
5、，微量蛋白尿，脑腔梗，颈动脉粥样斑块形成）脉粥样斑块形成）；u患者用药依从性差；患者用药依从性差；u患者经济条件一般。患者经济条件一般。治疗及结果治疗及结果u 治疗：安博诺，日一片。治疗：安博诺，日一片。拜阿司匹林片，日一片。拜阿司匹林片，日一片。阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙20mg,日一片。日一片。u 结果：一周后结果：一周后BP126-132/68-76mmHg，症状缓，症状缓 解，予以出院解，予以出院。如何选药？如何选药？u 有效降压（平稳达标）。有效降压（平稳达标）。u 兼顾靶器官的保护治疗。兼顾靶器官的保护治疗。u 耐受性好（不良反应少，依从性好）。耐受性好（不良反应少，依从性好）。u
6、服用方便，价钱适合。服用方便，价钱适合。中国人群高血压患病率中国人群高血压患病率随食盐摄入量增加而明显增加随食盐摄入量增加而明显增加 史瑾,等.山西医药杂志,2008,37(3):195-197.高血压患病率高血压患病率(%)(%)食盐摄入量食盐摄入量(g/dg/d)6.06.1-12.012.1-18.018.1-24.024.0血压调节与钠盐摄入的可能机制血压调节与钠盐摄入的可能机制ICV:细胞内容积;ECV:细胞外容积;DL IS:类洋地黄物质;OLC:哇巴因类似物;ADMA:非对称性二甲基精氨酸;DDAH:二甲基精氨酸二甲胺水解酶;INa+:细胞内钠;ICa2+:细胞内钙;RAAS:肾
7、素2血管紧张素2醛固酮系统;IL28:白细胞介素8;TGF2:转化生长因子王霞.肾脏病愈 透析肾移植杂志,2009,18(2):173-176.钠摄入 血浆钠浓度BP ADMA 渗透压 ECV DLISOLCICVDDAHNo No合酶 口渴中枢血管收缩血管收缩肌细胞增殖下丘脑RAS系统心血管系统INa+ICa+IL-8TCG-Na-K-ATP酶抑制剂HOG-MAPK途径降低食盐摄入可显著降低血压降低食盐摄入可显著降低血压u食盐摄入减少50%50%，血压显著降低u第一年血压降低3.6/5mmHg3.6/5mmHg，第二年血压降低5.0/5.1mmHg5.0/5.1mmHg研究观察减少膳食钠盐摄
8、入对血压的影响，摄盐控制组和对照组各研究观察减少膳食钠盐摄入对血压的影响，摄盐控制组和对照组各800例，居民的初始例，居民的初始盐摄入量约为盐摄入量约为360mmol/人人/天，摄盐控制组钠盐摄入量减少天，摄盐控制组钠盐摄入量减少50%。He FJ,et al.Current Opinion in Cardiology,2007,22:298305.Forte JG,et al.J Hum Hypertens,1989,3(3):179-84.170160150140130120110100908070血压血压(mmHg)(SEM)*与对照组相比与对照组相比P0.05，*与对照组相比，与对照组
9、相比，P0.001基线基线第第2年年第第1年年对照组对照组慑盐控制组慑盐控制组*“限盐排钠限盐排钠”是治疗高血压的重要干预措施是治疗高血压的重要干预措施根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议:减少钠盐减少膳食脂肪注意补充钾和钙中国高血压联盟中国高血压联盟卫生部心血管病防治研究中心卫生部心血管病防治研究中心中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005年修订版）年修订版）中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会主任委员：刘力生主任委员：刘力生副主任委员：龚兰生副主任委员：龚兰生中国高血压指南，2005迫切需要使用增加钠排泄的药物迫切需要使用增加钠排泄的药物利尿剂利尿剂（
10、氢氯噻嗪）（氢氯噻嗪）排尿利钠，减少钠在体内排尿利钠，减少钠在体内的潴留的潴留常用降压药物常用降压药物 ARB竞争性阻滞AT1受体，抑制血管紧张素的血管收缩和醛固酮的分泌-受体阻断剂受体阻断剂阻断-受体，减缓心率、抑制心肌收缩力，减少心排出量ACEI竞争性抑制血管紧张素转换酶，并直接减少醛固酮分泌CCB增加钠排泄！增加钠排泄！与钙离子通道受体结合，舒张血管RASRAS阻断剂可增加钠的排泄阻断剂可增加钠的排泄uRAS阻断剂（阻断剂（ARB,ACEI）可通过减少醛固酮分泌增加钠排泄Laragh J.Am J Hypertens,2001,14(2):186-94.血管收缩血管收缩血管紧张肽血管紧张
11、肽血浆血管紧张素原血浆血管紧张素原 肾素肾素肾上腺皮肾上腺皮质质醛固酮醛固酮局部缺血或局部缺血或肾功能受损肾功能受损潴留潴留丢失丢失BP K+ACTHK+Na+厄贝沙坦抑制醛固酮释放厄贝沙坦抑制醛固酮释放促进排钠促进排钠厄贝沙坦厄贝沙坦 50mg/天天 安慰剂安慰剂尿纳排泄率尿纳排泄率(umol/min)时间（小时）时间（小时）安博诺安博诺 双重排钠，降压更强双重排钠，降压更强Bramlage P.Vasc Health Risk Manag,2009,5(1):213-24.Burnier M,et al.Hypertens,1995,25:602-609.Burnier M.Circula
12、tion,2001,103:904-912.联合治疗，联合治疗，持久平稳达标持久平稳达标优选联合优选联合治疗方案治疗方案单片联合治疗单片联合治疗强化强化优化优化简化简化如何提高降压达标率？如何提高降压达标率？Giuseppe Mancia,et al.Journal of Hypertension 2009;27:2121-2158血管紧张素受体拮抗（血管紧张素受体拮抗（ARBARB）u降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。无不良影响。u适用于（适用于（1-3级高血压，尤对伴左室肥厚、心衰，级高血压，尤对伴左室肥厚、心衰，房颤预防，
13、糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）蛋白尿有益）u可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）u降压作用明确降压作用明确u小剂量噻嗪类利尿剂适用于小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适级高血压，常规量适用于用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。压基础治疗药。u尤对老年高血压，心衰者有益尤对老年高血压，心衰者有益u与与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；钙拮抗剂合用；安博诺安博诺双重排钠扩血管，双重排钠扩血管
14、，更适合中国高血压患者降压更适合中国高血压患者降压安博诺安博诺 含两种成分含两种成分(厄贝沙坦和氢氯噻嗪厄贝沙坦和氢氯噻嗪)具有双重排钠扩血管机制，更适合中国高血压患者具有双重排钠扩血管机制，更适合中国高血压患者u厄贝沙坦阻断厄贝沙坦阻断AT1受体受体 抑制醛固酮释放，促进排钠；抑制醛固酮释放，促进排钠；扩张外周血管扩张外周血管u氢氯噻嗪氢氯噻嗪 作用于肾远曲小管，促进水、作用于肾远曲小管，促进水、Na+排泄，降低血容量；排泄，降低血容量；降低血管平滑肌细胞内降低血管平滑肌细胞内Na+含量，扩张外周血管含量，扩张外周血管Croxtall JD,et al.Drugs,2008,68(10):1
15、465-1472ARB可降低可降低高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉心房颤动、左室肥厚、颈动脉 内膜硬化等患者卒中内膜硬化等患者卒中发生风险发生风险推荐推荐ARB作为高血压患者预防作为高血压患者预防 卒中一线用药卒中一线用药ARB 是高血压患者卒中是高血压患者卒中预防的一线用药预防的一线用药2008年中国血管紧张素受体拮抗剂卒中防治专家共识年中国血管紧张素受体拮抗剂卒中防治专家共识血管紧张素受体拮抗剂卒中防治专家共识组.血管紧张素受体拮抗剂卒中防治专家共识.中华内科杂志,2008,47(3):258-261肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）蛋白尿蛋白尿醛固酮释放醛固
16、酮释放肾小球硬化肾小球硬化Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999;20(14):9971008,Dahlf B J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S37S44,Daugherty A et al J Clin Invest 2000;105(11):16051612,Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S19S24,Booz GW,Baker KM Heart Fail Rev 1998;3:125130,Beers MH,Berkow R
17、,eds.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories 1999:16821704,Anderson S Exp Nephrol 1996;4(suppl 1):3440,Fogo AB Am J Kidney Dis 2000;35(2):179188Ang II AT1 受体受体动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管收缩血管收缩血管肥大血管肥大内皮功能紊乱内皮功能紊乱左心室肥大（左心室肥大（LVH）纤维化纤维化重塑重塑凋亡凋亡卒中卒中死亡死亡高血压
18、高血压心衰心衰心梗（心梗（MI）肾衰肾衰血管紧张素血管紧张素：高血压与心脑肾损害：高血压与心脑肾损害厄贝沙坦有效降低蛋白尿厄贝沙坦有效降低蛋白尿是唯一具有全面心肾保护证据的是唯一具有全面心肾保护证据的ARB安博安博维维氯氯沙坦沙坦缬缬沙坦沙坦降低微量白蛋白尿降低微量白蛋白尿IRMA-2 降低大量蛋白尿降低大量蛋白尿IDNT 降低降低肾脏终肾脏终点事件及心点事件及心衰衰风险风险IDNT Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860 “”表示无大型
19、随机对照临床研究表示无大型随机对照临床研究治疗依从性差治疗依从性差单药治疗疗效不够单药治疗疗效不够随访间隔时间太长随访间隔时间太长联合治疗开始得不够早联合治疗开始得不够早需要太多的剂量调整步骤需要太多的剂量调整步骤7241352624医生医生%血压控制未达标的可能原因：血压控制未达标的可能原因：依从性差依从性差/单药疗效不够位居前列单药疗效不够位居前列一项全球性调查研究，对一项全球性调查研究，对17个国家的个国家的1259位全科医生进行的调查显示位全科医生进行的调查显示Bramlage P,Current Med Research and Opinions.2007;23(4):783-791
20、200406080 优选选择方案优选选择方案二线选择方案二线选择方案不推荐常规应用联合方案不推荐常规应用联合方案ARB/利尿剂利尿剂ACEI/利尿剂利尿剂ACEI/CCBARB/CCB-受体阻滞剂受体阻滞剂/利尿剂利尿剂CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)/-受体阻滞剂受体阻滞剂CCB/利尿剂利尿剂肾素抑制剂肾素抑制剂/利尿剂利尿剂肾素抑制剂肾素抑制剂/ARB噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂/保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI/ARBACEI/-受体阻滞剂受体阻滞剂ARB/-受体阻滞剂受体阻滞剂CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)/-受体阻滞剂受体阻滞剂中枢降压药物中枢降压药物/-受受体阻滞剂体阻滞剂美国高血压协会美国高血
21、压协会(ASH)推荐：推荐：ARB/HCTZ是联合降压治疗的优先选择方案是联合降压治疗的优先选择方案Journal of the American Society of Hypertension 4(1)(2010)4250单片片联合制合制剂优于两于两药联用用1.Baslie JN.South Med J.2008;101(9):918-242.Lewanczuk R,et al.Can J Cardio:2007;23(7):573-6机制互补，疗效增强机制互补，疗效增强节省花费，性价比高节省花费，性价比高 副作用小副作用小安全性强安全性强单片联合制单片联合制剂优于两药剂优于两药联用联用给药
22、方便给药方便依从性高依从性高8101214161820220246基线基线治疗后治疗后6080100120140160 时间（小时）时间（小时）血压血压(mmHg)安博诺安博诺降压持久平稳降压持久平稳,平滑指数高平滑指数高ClinTher.2003;25:28492864收缩压平滑指数收缩压平滑指数=7.8舒张压平滑指数舒张压平滑指数=6.4 平滑指数是指给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效评价指标。平滑指数是指给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效评价指标。安博诺安博诺降压持久平稳降压持久平稳,谷峰比值高谷峰比值高谷峰比值谷峰比值(%)收缩压收缩压舒
23、张压舒张压谷峰比值谷峰比值(T/P比值比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。谷峰比值大于谷峰比值大于50%的药物才能在的药物才能在24小时内持续作用。小时内持续作用。美国美国FDA要求将要药物的谷峰比值大于要求将要药物的谷峰比值大于50%才能采用才能采用1天天1次的给药方式。次的给药方式。ClinTher.2003;25:2849286497%89%安博诺安全性良好，安博诺安全性良好，不良反应发生率低！不良反应发生率低！543210发生率发生率(%)疲倦疲倦乏力乏力头疼头疼消化道消化道反应反
24、应低血钾低血钾/皮肤皮肤异常异常皮疹皮疹/皮肤皮肤瘙痒瘙痒下肢下肢水肿水肿1.30.90.80.30.40.1孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.低血钾发生率低血钾发生率仅为仅为0.4%专利、原研制及单独定价药品临时最高零售价格标准 http:/ 安博诺安博诺日治疗费用最低，日治疗费用最低，性价比最高！性价比最高！成分成分公司公司日治疗费用日治疗费用(元元)安博诺安博诺（厄贝沙坦（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）赛诺菲安万特赛诺菲安万特6.36.3氯沙坦氯沙坦+氢氯噻嗪氢氯噻嗪默沙东默沙东7.77.7缬沙坦缬沙坦+氢氯噻嗪氢氯噻嗪诺华诺华8.38.3缬沙坦缬沙坦+氨氯地平氨氯地平诺华诺华9.89.8