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1、 郭姗姗 时间2018年1月18日 目录病史介绍护理诊断、目标、措施、评价健康教育疾病介绍护理评估病人一般资料 床号：12床 姓名：廖胜兰 性别:女 年龄:30分钟 主诉：因孕32周生后30分钟护理评估2、现病史患儿第3胎第3产，孕32+4周，阴道分娩，生后反应正常，体重低，羊水无污染及1分钟阿氏评分9分，遂由家属送入我科，患儿起病以来无咳嗽、吐沫。遂由家属送入我科，拟“早产儿”收入住院治疗。入院时护理查体:T：不升，P：142次/分，R：46次/分，患儿早产儿外观，精神反应差，无口吐白沫，全身皮肤、粘膜无黄染，面色口唇无发绀，咽无充血。呼吸46次/分，呼吸浅表，不规则。入院后遵医嘱行病危、重
2、症监护、特级护理、吸痰、洗胃、温箱保温、用药护理、预防感染、禁食、密切观察病情变化等护理措施。患儿于2018年1月6日09:05停禁食改吸吮早产儿奶配方奶q3h，1月6日20:10患儿开始出现呼吸暂停，1月10日患儿全身皮肤轻度黄染，1月11日患儿奶量递增，吸吮较前有力，反应尚好。辅助检查：白细胞计数:9.17109/L;红细胞计数:4.771012/L;血红蛋白:170g/L;血小板计数:272109/L;中性粒细胞百分比:38.2%;淋巴细胞百分比:52.0%;ABO血型:AB 型;RH(D):(+)阳性。肝功能提示轻度黄疸。心肌酶谱提示心肌未见受损。护理评估3、家族史父母体键，否认近亲结
3、婚及家族遗传史4、个人史:G3P3早产顺产儿，否认窒息抢救史，出生体重2.1kg喂养史：生后人工喂养。护理诊断、目标、措施、评价P1：体温调节无效 与体温调节功能不完善，产热少、散热多等有关目标：维持体温正常（1）加强体温监测，严密监测体温变化，使体温保持在36.5-37.4，每4小时测体温一次。（2）保持体温衡定，低出生体重儿体表面积大，皮肤等热量易丧失，体内棕色脂肪少，产热不足，生后应立即将体表的水分擦干，放入预热的暖箱中，调节暖箱温度为33.5，相对湿度保持在70%-80%腹壁温度保持在36.5，肛温37.（3）环境温度对早产儿对早产儿能量消耗影响大，因此，治疗和护理操作均应集中进行，动
4、作轻柔，使暖箱开放时间限制在最短时间内。护理诊断：有感染的危险 与免疫功能低下及皮肤粘膜屏障功能差有关评价：患儿生命体征平稳，未发生感染护理诊断、目标、措施、评价P2:有感染的危险 与免疫功能低下及皮肤粘膜屏障功能差有关目标：患儿生命体征平稳，未发生感染（1）每次护理患儿前后均应洗手，各种操作治疗时，严格执行无菌操作技术。（2）奶具一人一用，用后清洁，消毒。（3）做好口腔护理，臀部皮肤护理，特别在使用蓝光治疗时有大小便及时更换尿片，保持臀部皮肤清洁干燥，避免臀红的现象发生，做好脐部护理，每日清晨沐浴后用碘伏消毒，避免粪尿液污染，床单若有污染应及时更换，保持全身皮肤的清洁。（4）保持皮肤完整性，
5、防止皮肤损伤，减少穿刺次数，输液时防止液体外渗，增加巡视次数，防止肢体肿胀情况的发生。（5）患儿暖箱应每日用消毒液擦拭后再用清水擦拭，每周终末消毒一次，出院后暖箱进行终末消毒。（6）患儿床单、浴巾、布类用品均应高压灭菌。评价：患儿未发生感染现象护理诊断、目标、措施、评价P3:有呼吸暂停的危险 与呼吸中枢，呼吸器官和肺发育不良有关目标：患儿在住院期间呼吸平稳（1）维持有效呼吸，及时清理呼吸道分泌物，仰卧位时在肩部放置小软枕保持高度在2-3cm，避免颈部弯曲。（2）监测血氧饱和度，使血氧饱和度维持在90%-95%，有缺氧症状时及时给予氧气吸入，一旦症状改善，立即停用以防发生氧疗并发症。（3）有呼吸
6、暂停时，应给予人工呼吸复苏法，可刺激皮肤、托背、轻拍足底的等方式刺激呼吸，刺激无效的患儿应给予面罩，皮囊加压通气，直到恢复正常呼吸及心率，必要时遵医嘱给予氨茶碱4-6mg/kg静脉输注。评价：患儿1月6号-1月8号出现呼吸暂停。护理诊断、目标、措施、评价N1护士曾冬枚P4:清理呼吸道无效 咳嗽反应差，呼吸道分泌物不能清除以及喂养不当，呕吐有关目标：患儿未发生窒息的危险（1）合理喂养，选择大小适宜的奶孔，喂奶时要有耐心，按需喂养，适当增加奶量。（2）喂奶后应采取右侧卧位，抬高头部20-30度，使喷门高于幽门，减少溢奶及胃食管反流的现象，减少呕吐现象的发生。（3）鼻饲患儿喂养前应回抽胃内容物，无残
7、留无腹胀再给予适量的奶量。（4）患儿有痰液时给予吸痰，及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。（5）由于早产儿各系统发育不成熟，其功能不完善，应加强巡视，密切观察病情变化。评价：患儿未出现清理呼吸道无效现象护理诊断、目标、措施、评价N2护士刘绍汾P5:焦虑 与患儿家属缺乏相关知识以及对医务人员缺乏信任度有关（1）入院时与家属进行交接，建立腕式识别带，建立腕式识别制度，核对患儿姓名，性别，体重，出生日期。（2）向患儿家属介绍早产儿的特点及常规护理知识，精神反应，以及护理情况，减少家属的焦虑情绪。（3）采取隔离保护措施，每日进行探视，告知患儿的病情发展，奶量，大小便情况，是否有发热。（4）指导家属如何进行
8、正确的喂养，注意喂养卫生，奶瓶每次使用前应消毒，做到按需喂养，根据环境温度适当添减衣物，以患儿四肢温暖，不出汗为宜。（5）告知家属出院后随访前半年1-2个月随访一次，后半年2个月随访一次，随访内容为神经系统及生长发育评估，以及按时接种预苗。（6）帮助父母树立照顾小儿的信心，减轻父母的焦虑情绪，给小儿提供一个良好的成长环境。评价：经过健康教育使父母减轻了焦虑情绪，正视现状，并了解了早产儿的护理知识。护理诊断、目标、措施、评价N2护士彭艳红P6:营养失调：低于机体需要量 与吸吮、消化功能差、吞咽差护理目标：患儿消化吸收良好，无潴留(1)尽早开奶，防止低血糖，吸吮情况好的给予母乳喂养及早产儿配方奶，
9、吸吮能力差的给予鼻饲，或遵医嘱行静脉营养治疗。(2)奶量根据患儿的吸吮能力以及消化能力适量增加，以不发生呕吐、腹胀、胃潴留为原则。(3)喂养期间，仔细观察有无腹胀呕吐等情况，以防止发生坏死性小肠结肠炎，若有呕吐，腹胀应暂禁食，及时报告医生积极采取措施。(4)早产儿喂奶后应采取右侧卧位，抬高头部20-30度，使喷门高于幽门，减少溢奶及胃食管反流的现象，有利于消化吸收。(5)每日详细记录出入量，准确测体重并记录，以满足每日的需要量。(6)早产儿奶粉浓度不能过高，以免引起消化不良，腹胀。评价：患儿1月8号出现腹胀，禁食，未发生呕吐的情况。护理诊断、目标、措施、评价N2护士彭艳君P7:潜在并发症：颅内
10、出血，核黄疸，呼吸暂停，肺透膜病，坏死性小肠炎，硬肿症，皮肤完整性受损（1）预防颅内出血，将灯光调暗或者用浴巾遮盖暖箱，保持室内安静，及时清除各种报警声，避免惊扰患儿，各项护理操作集中进行，关暖箱门时动作轻柔，遵医嘱使用止血药物，注意观察患儿的神志，吃奶情况，精神状态，肌张力，囟门张力等情况。（2）预防核黄疸，定时用经皮监测胆红素，观察患儿皮肤黄染程度，肌张力，有无嗜睡，拒奶等情况。（3）预防硬肿症，根据患儿的体重设置暖箱温度，患儿四肢冷时用浴巾遮盖，防止散热，护理操作时应快速进行，缩短开关门的时间。（4）预防坏死性小肠炎，合理喂养，严格配置配方奶浓度，少量多餐。健康教育N2护师郭小梅 留置针
11、的护理：留置针使用时间为72-96小时使用期间应保持局部皮肤的清洁干燥，随时观察穿刺点皮肤部位有无红肿、渗液。保持管路通畅，输液结束后使用一次性封管液正压丰管。严密观察穿刺点部位有无出血、胶布有无脱落，并及时处理。健康教育N2 护师文姣：患儿应该严格控制输液速度，根据患儿的体重掌握每日需要的液体量，输液时经常巡视，防止患儿拔针，肿胀情况的发生。健康教育N2护师张淋：早产儿应该实行保护性隔离措施，病房每日通风，定期进行空气消毒，护理人员注意手卫生，严格进行无菌操作。健康教育N2护师邹小全 氨茶碱为常见的茶碱类平喘药主要作用有1、松弛支气管平滑肌，减轻支气管粘膜的充血和水肿2、小剂量使用可以增强呼
12、吸肌的收缩力和心输血量3、扩张冠状动脉和外周血管 4、增加肾血流量，提高肾脏滤过率具有利尿作用，氨茶碱使用期间应严密观察患儿的用药请况，严格控制滴速，新生儿用量为4-6mg/kg。健康教育N3护师曾慧英 输液泵的操作注意事项：1、使用前应检查输液泵的性能是否良好2、正确设置输液速度，液体总量，机器启动后不要移动机器，输液管道不能折叠，保持输液通畅。3、注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生漏液，渗液，机器报警及时给予处理，排除报警障碍，防止液体输入失控。健康教育N3护师王芳芳 坠床防范措施及正确核对腕式带：每日晨给患儿沐浴时应抱紧患儿，关好暖箱，采取标本时应正确核对患儿腕带如床号、姓名、性别、住院
13、号、体重等信息。腕式带班班进行交接巡视，随时观察腕带有无脱落，字迹是否清晰，检查松紧度肢端血运情况及皮肤完整性。健康教育N3护师李辉蓝光治疗的护理：1、蓝光治疗前应检查蓝光箱灯管是否完好，照光前清洁皮肤，用黑色眼罩遮盖双眼，保护会阴和足部 室温低要预热待箱温到30度左右方将患儿抱入内，湿度保持在55%-65%。2、光照时的护理：患儿应躶体置于箱内中央，若因移动体位后应予纠正。保持玻璃床板的透明度，若因患儿呕吐、大小便污染应及时清除干净。由于光疗时不显性水增加，要注意补液和喂水。对于比较瘦小的患儿，臀部及足跟可因长时间压迫引起皮损，应每2小时翻身一次。注意观察病情变化，如黄疸消退情况，并发症（如
14、青铜症、核黄疸、）每4小时测体温一次，大于39度行物理降温，每2小时监测生命体征，做好记录。3、照光后的护理：光疗结束后应检查皮肤情况，继续观察皮肤黄疸反跳现象。健康教育N4主管护师袁雪梅：坏死性小肠炎应该严密监测大便的颜色，一般刚出生的患儿解墨绿色稀便，3天左右过度到黄绿色再到黄色软便，喂奶1到2小时后应观察有无腹胀，呕吐，如呕吐黄绿色液体应警惕坏死性小肠炎，禁食，及时报告医生，采取措施。预防颅内出血，减少声光刺激，头部制动，动作轻柔。核黄疸方面要严格观察皮肤颜色，定期监测黄疸指数，必要时抽血复查。疾病介绍N4主管护师 护士长 郭云燕前言：早产儿是指小于37周的未成熟儿，其出生体重大部分在2
15、.5kg以下，头围在33cm以下原因：妊娠期高血压，胎盆早期剥离或前置胎盆，多胎妊娠或羊水过多等。疾病介绍临床表现：早产儿皮肤娇嫩，色红，皮下脂肪少，肌肉少，指甲短软，胎毛长，头大，囟门宽，胸廓软，乳晕呈点状，边缘不突起，足底纹少男性早产儿的睾丸常在外腹股沟中，在发育过程中渐降置阴囊内，女性早产儿大阴唇未包含小阴唇。体温功能调节差，抵抗力弱。呼吸浅快，常用不规则呼吸及呼吸暂停，哭声小，常有青紫。早产儿吸吮及吞咽能力弱，喷门括约肌松弛，易致呛咳腹泻及呕吐。早产儿对胆红素的结合和排泄不好，其生理性黄疸维持的时间较足月儿长，且较重。疾病介绍护理的注意事项保暖 早产儿由于体温调节功能差，因此在护理中对温湿度的要求严格正确的喂养 生后开始喂养的时间：一般早产儿可于生后2-4小时开始喂糖水试喂1-2次无呕吐者，6-8小时可喂奶，吸吮能力差，消化功能差的早产儿应少量多次喂养防止感染 早产儿病区应温湿度适宜保持空气新鲜，出生后应侧向右睡，用奶瓶喂奶时最好左手托起头部、背或抱喂，喂后轻拍背部再侧卧，一旦发现有感染，患儿应隔离。血培养标本的采集1、如何提高血培养的阳性率、采集时间、采集量、标本的运送。2、如何降低污染率？（小于3%）3、皮肤消毒程度、培养瓶的消毒程度、穿刺时不可接触穿刺点、采血后更换针头。