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1、一例青年患者卒中的一例青年患者卒中的诊治及体会诊治及体会扶风县人民医院神经内科扶风县人民医院神经内科 樊小军樊小军 2017.6.10患者资料患者资料n n 主诉主诉：患者女性，患者女性，42岁，以岁，以“突发言语不能伴突发言语不能伴右侧肢体活动无力右侧肢体活动无力2小时小时”之代诉于之代诉于2016年年6月月8日日8:30分入院。分入院。n n 现病史现病史：2小时前患者起床活动时突然出现言语不能，小时前患者起床活动时突然出现言语不能，表现为理解障碍，不能应答，伴有右侧肢体活动无力，站表现为理解障碍，不能应答，伴有右侧肢体活动无力，站立行走困难，继之意识恍惚，跌倒在地，无呕吐及肢体抽立行走困
2、难，继之意识恍惚，跌倒在地，无呕吐及肢体抽搐，急来我院。搐，急来我院。n n 既往史既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病、心既往体健，否认有高血压病、糖尿病、心脏病史。脏病史。n查体查体：T:36.7 P:58次次/分分 R:20次次/分分 BP:左上左上肢血压：肢血压：128/78mmHg，右上肢血压：，右上肢血压：132/80mmHg，大内科查体未见明显异常，神经系统，大内科查体未见明显异常，神经系统查体：昏睡状态，烦躁不安，完全性混合性失语，查体：昏睡状态，烦躁不安，完全性混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双眼直接、间，双眼直接、间接对光反应灵敏
3、，眼球无凝视，右鼻唇沟变浅，张接对光反应灵敏，眼球无凝视，右鼻唇沟变浅，张口伸舌不合作，右侧肢体肌张力减低，腱反射口伸舌不合作，右侧肢体肌张力减低，腱反射（+），右），右 侧肢体对疼痛刺激无回避反应，左侧肢侧肢体对疼痛刺激无回避反应，左侧肢体疼痛刺激可活动，感觉检查不配合，右侧体疼痛刺激可活动，感觉检查不配合，右侧Babinskin阳性，美国国立卫生研究院卒中量表阳性，美国国立卫生研究院卒中量表（NTHSS评分）评分）21分。分。入院时头颅入院时头颅CT平扫平扫诊断分析诊断分析n n 1.定位诊断定位诊断：定位在左侧大脑中动脉，多考：定位在左侧大脑中动脉，多考虑左侧大脑中动脉主干供血区病变。虑
4、左侧大脑中动脉主干供血区病变。n 2.定性诊断定性诊断：患者活动中起病，迅速达到高：患者活动中起病，迅速达到高峰，主要表现为右侧肢体偏瘫和失语等神经功能峰，主要表现为右侧肢体偏瘫和失语等神经功能局灶性缺损症状和体征，持续不能缓解，并伴有局灶性缺损症状和体征，持续不能缓解，并伴有嗜睡等全脑症状，发病嗜睡等全脑症状，发病2小时行头颅小时行头颅CT检查未见检查未见高密度出血影，故急性脑梗死诊断明确。高密度出血影，故急性脑梗死诊断明确。n n3.病因诊断病因诊断：n 患者青年女性，既往体健，无高血压、糖尿患者青年女性，既往体健，无高血压、糖尿病、脂蛋白代谢紊乱，吸烟等动脉粥样硬化危险病、脂蛋白代谢紊乱
5、，吸烟等动脉粥样硬化危险因素，大动脉粥样硬化性病变支持点不多，有待因素，大动脉粥样硬化性病变支持点不多，有待行头颅行头颅MRA、CTA或或DSA等检查明确；患者无风等检查明确；患者无风心病、先心病、冠心病、心房纤颤、亚急性细菌心病、先心病、冠心病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎等病史，心源性卒中支持点不多，待性心内膜炎等病史，心源性卒中支持点不多，待行动态心电图、心脏彩超等进一步检查；患者起行动态心电图、心脏彩超等进一步检查；患者起病急骤，症状很快达高峰，考虑为原因不明的栓病急骤，症状很快达高峰，考虑为原因不明的栓塞性卒中，发病机制多考虑动脉塞性卒中，发病机制多考虑动脉-动脉源栓塞或动脉源栓塞
6、或心源性栓塞，栓子来源暂不明确。心源性栓塞，栓子来源暂不明确。治疗策略治疗策略n 1.静脉溶栓：静脉溶栓：患者脑梗死诊断明确，年龄患者脑梗死诊断明确，年龄42岁，发病岁，发病2 小时，小时，NIHSS评分评分21分，急查随机血糖：分，急查随机血糖：5.8mmol/L，血小板：，血小板：179*109/L，APTT：27.4秒，秒，INR:1.3，头颅，头颅CT排除脑出血，无排除脑出血，无早期大面积脑梗死影像学改变，符合静脉早期大面积脑梗死影像学改变，符合静脉溶栓适应症，无禁忌症，家属签署知情同溶栓适应症，无禁忌症，家属签署知情同意书。意书。给予重组人纤溶酶原激酶衍生物（给予重组人纤溶酶原激酶衍
7、生物（rPA，商品，商品名：瑞通立）静脉溶栓治疗：生理盐水名：瑞通立）静脉溶栓治疗：生理盐水40ml+瑞通瑞通立立18mg独立静脉通路泵入，独立静脉通路泵入，3ml/分钟，半小时后患分钟，半小时后患者症状无明显改善，相同方法重复给药者症状无明显改善，相同方法重复给药1次。溶栓过次。溶栓过程顺利，患者无出血、水肿等并发症，溶栓治疗结程顺利，患者无出血、水肿等并发症，溶栓治疗结束束30min后患者病情好转，呼唤可睁眼，右侧肢体后患者病情好转，呼唤可睁眼，右侧肢体刺激可活动，刺激可活动，NIHSS评分评分11分，无明显皮下及牙龈分，无明显皮下及牙龈出血。溶栓治疗出血。溶栓治疗24小时后，患者神志清醒
8、，不全性小时后，患者神志清醒，不全性混合性失语，右侧肢体肌力混合性失语，右侧肢体肌力3+级，级，NIHSS评分评分8分。分。治疗策略治疗策略n2.抗栓：抗栓：n n 患者溶栓患者溶栓24小时后复查头颅小时后复查头颅CT示：左侧示：左侧基底节区，侧脑室旁，颞顶叶脑梗死，中基底节区，侧脑室旁，颞顶叶脑梗死，中线结构无偏移，无出血，给予阿司匹林肠线结构无偏移，无出血，给予阿司匹林肠溶片溶片300mg/次，次，1次次/日日，抗血小板聚集治，抗血小板聚集治疗，疗，1周后改为周后改为100mg，1次次/日。日。溶栓治疗溶栓治疗24小时头颅小时头颅CT平扫平扫3.降脂：降脂：n n 患者缺血性卒中，患者缺血
9、性卒中，LDL-C：2.68mmol/L,按血脂分层管理考虑为高危按血脂分层管理考虑为高危，给予立普，给予立普妥妥 40mg 强化降脂，强化降脂，1次次/日，控制血脂日，控制血脂LDL-C1.8mmol/L。n4.其他治疗：其他治疗：n n 给予羟乙基淀粉氯化钠保证脑灌注，依给予羟乙基淀粉氯化钠保证脑灌注，依达拉奉、丁苯酞清除自由基，胞二磷胆碱达拉奉、丁苯酞清除自由基，胞二磷胆碱营养脑细胞，血栓通改善循环等治疗。营养脑细胞，血栓通改善循环等治疗。治疗效果治疗效果 患者共住院患者共住院14日，出院时神志清，不全日，出院时神志清，不全性混合性失语，右侧轻度中枢性面舌瘫，性混合性失语，右侧轻度中枢性
10、面舌瘫，四肢肌力四肢肌力5级，级，NIHSS评分评分4分，复查头颅分，复查头颅MRI示左侧外囊、尾状核脑梗死。示左侧外囊、尾状核脑梗死。n经胸心脏彩超检查经胸心脏彩超检查-颈部血管彩超检查颈部血管彩超检查随访随访n n 2016-6-28 宝鸡市中医医院行宝鸡市中医医院行TCD发泡试发泡试验示，左侧大脑中动脉血流信号，注射激验示，左侧大脑中动脉血流信号，注射激荡盐水行荡盐水行Vasalva试验后试验后10秒钟内，监测到秒钟内，监测到大量微栓子信号。经食管心脏超声示：卵大量微栓子信号。经食管心脏超声示：卵圆孔未闭，余心室结构及各心腔大小未见圆孔未闭，余心室结构及各心腔大小未见异常，左室舒张期顺应
11、性减低，收缩功能异常，左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常，彩色血流示：卵圆孔水平左向右分正常，彩色血流示：卵圆孔水平左向右分流。流。TCD发泡试验发泡试验-经食管心脏彩超检查经食管心脏彩超检查n n 2016-10-25在宝鸡市中医院行卵圆孔封堵在宝鸡市中医院行卵圆孔封堵术。术。n 近期随访，患者未再发作缺血性卒中或近期随访，患者未再发作缺血性卒中或TIA,现神志清，不全性运动性失语，四肢现神志清，不全性运动性失语，四肢肌力正常，活动自如。肌力正常，活动自如。总结及体会总结及体会n n 本例患者为年轻女性，急性脑梗死入院，行超早本例患者为年轻女性，急性脑梗死入院，行超早期静脉溶栓治疗，效果显著
12、。期静脉溶栓治疗，效果显著。n 患者为典型的青年性卒中，入院后相关检查不支患者为典型的青年性卒中，入院后相关检查不支持血管畸形，感染、自身免疫性疾病、凝血机能亢持血管畸形，感染、自身免疫性疾病、凝血机能亢进，为排除少见的心源性血栓，明确患者脑梗死病进，为排除少见的心源性血栓，明确患者脑梗死病因，经因，经TCD发泡试验及经食管心脏超声检查，诊断发泡试验及经食管心脏超声检查，诊断为先天性心脏病，卵圆孔未闭，考虑患者此次发病为先天性心脏病，卵圆孔未闭，考虑患者此次发病可能系下肢或盆腔静脉血栓，在右心房压力升高的可能系下肢或盆腔静脉血栓，在右心房压力升高的情况下，通过未闭的卵圆孔，进入左心系统，造成情
13、况下，通过未闭的卵圆孔，进入左心系统，造成大循环的动脉栓塞，发生急性缺血性卒中，病因诊大循环的动脉栓塞，发生急性缺血性卒中，病因诊断应为心源性栓塞断应为心源性栓塞。n n 对于心源性栓塞，静脉溶栓治疗效果一对于心源性栓塞，静脉溶栓治疗效果一般较差，但此例患者治疗效果明显，提示般较差，但此例患者治疗效果明显，提示对于心源性卒中患者，在没有血管内治疗对于心源性卒中患者，在没有血管内治疗条件的基层医院，积极行超早期静脉溶栓条件的基层医院，积极行超早期静脉溶栓治疗可能获益，如果考虑大血管病变或溶治疗可能获益，如果考虑大血管病变或溶栓治疗效果差，可在静脉溶栓后转上级医栓治疗效果差，可在静脉溶栓后转上级医院进一步行动脉取栓等进一步治疗。院进一步行动脉取栓等进一步治疗。谢谢谢谢