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1、脊髓损伤并发肺栓塞患者的护理查房 重症医学科重症医学科2018.052018.05内容简介病情摘要一患者查体二相关知识三护理问题及措施四健康指导五病情摘要壹患者乔某某男41岁住院号：4153442018.01.2517:00因“外伤致全身多处疼痛、双下肢不能活动1小时”入我院骨伤三科中医诊断：骨折病辩证：气滞血瘀西医诊断：腰椎骨折脱位并不完全瘫右股骨干粉碎性骨折多发肋骨骨折全身多处软组织挫伤古典文学病情摘要2018.01.25全麻下行椎管减压术2018.02.01全麻下行股骨骨折切开复位髓内针内固定术2018.02.27心跳呼吸骤停，心肺复苏成功后转入我科入重症医学科诊断：CPR术后、肺栓塞、
2、脊髓损伤古典文学病情摘要实验室检查古典文学病情摘要超声检查古典文学诊疗经过机械通气床旁血滤降低颅内压抗感染营养支持醒脑开窍脏器保护对症支持古典文学贰请移步至患者床前进行查体古典文学叁相关专业知识古典文学相关概念脊髓损伤（spinal cord injury）是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度损伤，多发生于颈椎下段和胸腰段。古典文学临床分型脊髓震荡与脑震荡相似，是最轻微的脊髓损伤。不完全性脊髓损伤仅有脊髓中心小坏死灶，保留大部分神经纤维。完全性脊髓损伤脊髓实质完全性横贯性损伤。古典文学相关概念古典文学静脉血栓栓塞症VET：是指血液在静脉内不正
3、常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓形成DVT：是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺血栓栓塞症PTE：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病相关概念肺栓塞PE:是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。古典文学DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式；30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT。相关概念VETDVTPTE古典
4、文学死因 年死亡人数 PE 约300,000 AIDS 13,544 乳腺癌 41,566流行病学美国每年约2000,000人患DVT，约600,000人患PE，因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。古典文学易患因素强易患因素（OR10）：下肢骨折；3个月内因心力衰竭，心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；3月内发生心肌梗死；既往VTE；脊髓损伤PE5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。古典文学易患因素中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血；中心
5、静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）古典文学易患因素弱易患因素（OR2）卧床休息大于3天；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高！古典文学外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞发病机制古典文学不明原因的呼吸困难栓塞后即可出现最常见晕厥胸痛临床表现之症状烦躁不安、惊恐、濒死感由严
6、重呼吸困难和剧烈胸痛所致咯血常为小量咯血咳嗽干咳或伴有少量白痰呼吸困难、胸痛、咯血同时出现称为“肺梗死三联征”古典文学临床表现之体征呼吸系统体征呼吸急促、发绀；肺部哮鸣音和（或）细湿罗音循环系统体征心率加快、血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音发热多为低热，少数病人体温可达38古典文学急性肺血栓栓塞症:高危（大面积）PTE：以休克和低血压为主要表现，持续15分钟以上中危（次大面积）PTE：未出现休克和低血压，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定且无右心功能不全和心肌损伤慢性血栓栓塞性肺动脉高压:呼吸困难、乏
7、力、运动耐力下降，后期出现有心衰竭。临床分型古典文学诊断方法D-D二聚体：初步筛选指标，急性PTE时升高，但无诊断价值肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)：重要诊断方法下肢深静脉超声或造影：诊断DVT最简单的方法螺旋CT扫描（CTPA）:是确诊手段肺动脉造影经典方法，但并发症致命心脏超声与心电图古典文学诊断要点可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行CTPA检查 否 是 超声心动图 右心负荷 CTPA 不增加 增加 阳性 阴性 具备CTPA检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流
8、程古典文学可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 CTPA 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 CTPA 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程诊断要点古典文学治疗要点一般处理重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛古典文学治疗要点呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉
9、回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血古典文学治疗要点循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素注：扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内古典文学治疗要点溶栓心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的或持续低血压的高危高危肺栓塞患者，如无绝对肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管
10、内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗治疗古典文学治疗要点溶栓 溶溶栓栓时时间间窗窗通通常常在在急急性性肺肺栓栓塞塞发发病病或或复复发发后后2 2周周以以内内，症症状状出出现现4848小小时时内内溶溶栓栓获获益益最最大大，溶溶栓栓治治疗疗开开始始越越早，疗效越好。早，疗效越好。古典文学治疗要点溶栓 溶溶栓栓时时间间窗窗通通常常在在急急性性肺肺栓栓塞塞发发病病
11、或或复复发发后后2 2周周以以内内，症症状状出出现现4848小小时时内内溶溶栓栓获获益益最最大大，溶溶栓栓治治疗疗开开始始越越早，疗效越好。早，疗效越好。古典文学治疗要点抗凝怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。古典文学肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉血栓摘除术放置腔静脉滤器古典文学治疗要点其他肆护理问题及措施古典文学焦虑：与呼吸困难、胸痛、病
12、情危重，担心预后有关气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调，痰过多过粘稠，咳嗽无力有关营养失调，低于机体需要量：营养供给不能满足身体所需有关语言沟通障碍：与气管切开有关睡眠形态紊乱：与疾病身体不适、环境噪杂，灯光刺激等有关自理能力缺陷、躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关腹胀、便秘：与长期卧床胃肠功能低下，肠道菌群失调有关护理问题古典文学有VET和再次PTE的风险：与长期卧床、肢体瘫痪、被动体位有关皮肤完整性受损的可能：与被动卧位、长期卧床、营养低下有关肢体废用综合征：与长期卧床、运动及感觉障碍、骨关节疾病有关有感染的可能：与危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开、留置尿管等有关潜在
13、护理问题古典文学耳穴压豆心、肺、脑中药口腔护理q6h中医护理项目中药药枕中药足浴qd古典文学伍健康指导古典文学疾病预防指导避免可增加静脉血流瘀滞的行为：长时间站立不动、跷二郎腿卧床患者鼓励肢体活动或被动运动：踝泵运动、循经按摩法踝泵运动、循经按摩法不能活动的患者腿抬高至心脏水平积极治疗原发病：如高脂血症、糖尿病等高危患者要遵医嘱服用抗凝制剂健康指导古典文学用药指导按医嘱服药，不可擅自停药生活中要减少出血的风险：用软毛牙刷、电动剃须刀等一旦有出血立即就诊禁忌服用无医生处方的阿司匹林及其他非处方药物随身携带“服用抗凝药物”标签健康指导古典文学病情监测指导一侧肢体疼痛、肿胀，警惕DVT可能突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰，注意PTE复发可能健康指导古典文学参考文献：1.2015ESC急性肺栓塞诊治指南2.内科护理学第6版3.烟台山医院运动医学科踝泵运动宣教古典文学感 谢 聆 听请 您 指 导