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1、河北省沧州中西医结合医院 东院区 骨一科肩袖损伤肩袖损伤的诊断与治疗41325肩胛骨3.喙突4.肱骨头5.关节盂1.锁骨2.肩峰肩关节骨骼关节盂和盂肱韧带3.2.1.4.1.盂肱上韧带2.盂肱中韧带3.盂肱下韧带4.喙肩韧带2.1.3.5.6.5.关节盂6.盂唇前面观侧面/后面观肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成1.2341.肩胛下肌2.冈上肌肩袖3.冈下肌4.小圆肌解剖特点肌腱止于肱骨大、小结节并相互融合，形似“袖口”，故称肩袖。冈上肌：冈上肌：协助三角肌外展肩关节外展肩关节冈下肌和小圆肌：冈下肌和小圆肌：外旋肩关节外旋肩关节肩胛下肌：肩胛下肌：内旋肩关节内旋肩关节功能：运动与稳定功能：运动与稳
2、定Etiological外撞击外撞击组织退变组织退变过度使用过度使用严重创伤严重创伤内撞击内撞击internal impingementmajor traumaoutlet impingementTissue degenerationoveruse injury撕裂最常发生于冈上肌前端外撞击特别存在肩峰先天发育异常或病变时A：17%B：43%C：40%肩关节前屈、外展前屈、外展时，肱骨大结节与肩峰前三分之肩峰前三分之一、喙肩韧带和肩锁关节一、喙肩韧带和肩锁关节发生撞击，导致肩峰下滑囊炎，甚至肩袖撕裂。撞击发生于肩关节外展时撞击发生于肩关节前屈时外撞击肩关节外展90并极度外旋时，肩袖止点关节侧与
3、后上盂唇发生撞击，导致两者的损伤。内撞击 研究表明，乏血管区域与肌腱发生退 变、撕裂的区域是一致的。缺乏血供 组织退变 肌腱撕裂组织退变严重的创伤可引起正常肩袖的撕裂。轻微的创伤可导致存在退变肩袖的撕裂。严重创伤由于体育训练体育训练、职业等原因而过度使用肩过度使用肩关节关节，不断重复肩上水平动作，可造成运动员等特定人群发生肩袖撕裂。过度使用Symptom肩袖撕裂的常见症状包括肩部疼痛、力弱和活动受限。弹响、交锁、僵硬。疼痛最为普遍，通常位于肩峰前外侧，但也可位于后侧，可以放射至三角肌止点区域。如伴有二头肌腱病变，疼痛可以放射至肘关节。存在喙突下撞击者，疼痛通常位于喙突周围。疼痛随肩部运动而加重
4、，许多人出现静息痛和夜间痛。多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的。由于撕裂的程度不同或三角肌肌力强弱不等，肩部力量差别很大。Sign大型或巨大撕裂，病程较长，冈上肌甚至冈下肌可出现明显萎缩。压痛主要位于肱骨大结节和肩峰前外缘，二头肌腱沟。详细检查各方向主、被动活动范围，被动活动往往不受限。冈上肌：落臂试验、冈上肌试验、疼痛弧冈下肌和小圆肌：外旋抗阻试验、吹号征、坠落试验、外旋衰减征肩胛下肌：抬离试验、内旋衰减征、压腹征落臂征（Drop arm sign)检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳
5、性。多见于冈上肌完全撕裂的病例。1 冈上肌 肩外展功能Jobe试验（Empty Can test）即肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。疼痛弧指患肩外展未到60度时疼痛较轻，被动外展至60120度范围时，疼痛较重，当上举超过120度时，疼痛又减轻，且可自动继续上举。外旋抗阻试验外旋抗阻试验患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧 2 冈下肌和小圆肌 肩外旋功能吹号征吹号征 正常做吹号动作时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力
6、丧失，需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现坠落征坠落征（drop sign）患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。2 冈下肌和小圆肌 肩外旋功能外旋衰减试验外旋衰减试验（the external rotation lag sign）患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。2 冈下肌和小圆肌 肩外旋功能3 肩胛下肌 肩内旋功能抬离试验抬离试验
7、（liftoff试验）患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。内旋衰减征内旋衰减征（the internal rotation lag sign）患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。3 肩胛下肌 肩内旋功能压腹试验压腹试验（belly press test）患者将手置于腹部，手背向前，屈肘 90 度，肘关节向前。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹的力量或肩后伸则为阳性3 肩胛
8、下肌 肩内旋功能NeerNeer试验试验（Neer test）检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。撞击诱发试验（provocative test）HawkinsHawkins试验试验（Hawkins test）检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形
9、成的“喙肩弓”。大结节硬化、囊性变肩峰前缘骨赘肩峰、肱骨头间隙变窄正常肩关节 辅助检查（X线）辅助检查（B超）正常肩袖的MRI 辅助检查（MRI）损伤肩袖的MRI肩周炎肩袖损伤肩袖损伤神经源性肩痛SLAP损伤钙化性肌腱炎大结节骨折肱二头肌肌腱炎 鉴别诊断肩袖损伤分类肩袖损伤分类完全撕裂程度分类小撕裂：5cm 部分撕裂根据撕裂深度又分为度度深度小于3mm度深度介于3至6mm度深度大于6mm或超过肌腱全厚的50%肩袖撕裂分为部分撕裂和全层撕裂Ellman将部分撕裂分为三类，即滑囊侧部分撕裂、腱间撕裂、关节侧部分撕裂Burkhart根据撕裂形状将全层撕裂全层撕裂分为4类，即新月形，U形，L形和巨大的
10、挛缩的撕裂，前三种占全部撕裂的90%正确识别上述撕裂类型对于确定缝合方法至关重要IS冈下肌SS冈上肌保守 OR 手术开放小切口 OR 关节镜辅助小切口 OR 全关节镜治疗本指南为 2010 年版，参考文献稍有陈旧，因此作为专业的肩关节外科医师，需要不断丰富和更新解剖、基础及临床相关知识，进一步提高专业化诊疗水平。AAOSAAOS指南指南开开放放小小切切口口开开放放小小切切口口Rotator CuffHumeral Head肩袖 关节镜下观肱骨头肩袖肱骨头肩袖术后支具制动6周：肩轻度外展30，屈肘90，外旋中立位术后第1天开始肩关节被动活动术后6周后主动活动术后12周后抗阻肌力锻炼术后康复谢谢谢谢！