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1、珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM1危重患者联合查房 南南方方医医科科大大学学珠珠江江医医院院 重重症症医医学学科科 2 20 01 17 7年年3 3月月2 28 8日日珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM2邓某，男，48岁，已婚，2017-3-13转入入科诊断：主动脉夹层主动脉夹层 肺部感染、呼吸衰竭，双侧胸腔积液肺部感染、呼吸衰竭，双侧胸腔积液 右肾梗死右肾梗死 急性肾功能损伤急性肾功能损伤 左肾多发结石左肾多发结石 双下肢深静脉血栓形成双下肢深静脉血栓形成珠江重症医学网珠江重症医学网WWW
2、.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM3主动脉夹层主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤。指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿（在动脉内形成真、假两腔），随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM4动脉解剖动脉解剖珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM5日期病史2017.03.10患者3月10日因夜眠时突发胸背部疼痛，随即出现意识丧失、口唇发绀、四肢抽搐，持续数秒后意识恢复，当地医院考虑
3、“心源性休克”，予补液、升压等对症处理2017.03.11转至我院心内科予吸氧、持续心电、尿量监测、补液等治疗2017.03.13 因多器官功能障碍（心、肺、肾）转至我科进一步治疗珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM6日期体征及治疗2017.03.13药物镇静状态、经口气管插管、呼吸机辅助（FiO2100%、VT480ml、f20bpm、PEEP8cmH2O）T37.5、HR92bpm、R24bpm、BP116/64mmHg，SpO288%-99%入院至今呼吸辅助通气、有创动脉监测、CRRT、血管活性药物维持血压、镇静镇痛、控制心率、抑酸、抗感染
4、、营养心肌等珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM7辅助检查血常规检验项目参考值单位日期3.113.133.213.26WBC4.0-10.0G/L11.6118.118.514.3Hb110-160g/L1341108276PLT100-300G/L130141116124珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM8辅助检查生化检验项目参考值单位日期3.113.133.213.26尿素1.8-7.1mmol/L9.411.115.030.7肌酐44-133umol/L221243190270白蛋白35.0
5、-55.0g/L39.933.332.638.3珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM9辅助检查凝血检验项目参考值单位日期日期3.113.143.213.26凝血酶原时间(PT)11.0-15.0s13.713.513.417.3部分凝血活酶时间(APTT)28.0-45.0s35.531.042.340.8凝血酶时间(TT)14.0-21.0s17.413.513.315.4纤维蛋白原(Fg)2.0-4.0g/L2.747.215.863.26D-二聚体0.0-0.50mg/L15.118.611010珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJI
6、CU.COMWWW.ZHJICU.COM10辅助检查珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM11辅助检查B超日期日期B超结果超结果2017.03.13颈动脉及下肢动脉内膜粗糙、增厚，未见明确附壁斑块形成；下肢静脉未见血栓形成2017.03.20双侧髂外动脉、股动脉内膜粗糙、增厚，左侧附壁斑块形成；右侧髂外静脉、股静脉血栓形成致管腔几乎完全阻塞；左侧髂外静脉血栓形成管腔堵塞约50%珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM12辅助检查胸部CTA日期日期结果结果2017.03.12升主动脉至腹主动脉（双肾门水平）
7、广泛壁间血升主动脉至腹主动脉（双肾门水平）广泛壁间血肿形成，肿形成，右肾动脉分支（肾门处）血栓形成伴右肾中份急右肾动脉分支（肾门处）血栓形成伴右肾中份急性梗死；性梗死；心包积血；主动脉、两侧肺动脉及分支未见充盈缺损。珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM13液体平衡日期日期入量出量尿量超滤液净平衡3.141721466604456-29453.16152832857451490-17573.22144618101810-3643.27215916201620539持续处于负平衡状态！珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.Z
8、HJICU.COM14目前治疗目前治疗抗感染：头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）抑酸：潘妥洛克控制血压、心率：去甲肾、艾司洛尔镇静镇痛肌松：吗啡、丙泊酚、维库溴铵静脉营养：氨基酸（洛安命）胃肠营养：瑞代珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM15护理评估系统评估内容呼吸患者经鼻气管插管，型号7.5，呼吸机辅助呼吸（FiO230%）听诊双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音胸部X线显示左肺病变、左侧胸腔积液较前吸收，右肺新现炎性病变及胸腔积液心血管血压123/83mmHg、房扑，心率108次/分神经镇静肌松状态珠江重症医学网
9、珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM16护理评估护理评估消化留置胃管，刻度50cm，持续胃肠营养20ml/h，4小时胃残留20ml，腹部柔软，肠鸣音4次/分，黄色稀便（蓖麻油）泌尿留置尿管，型号14，尿为淡黄色，尿道口无分泌物双下肢水肿尿素30.7mmol/L，肌酐270umol/L。免疫体温37.80C，白细胞14.3G/L珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM17护理评估护理评估血液血小板总数124g/L全身皮肤无出血点皮肤Braden评分8分，双下肢水肿，阴囊及腹股沟潮红、潮湿运动与休息卧床，禁止翻身、叩背左
10、小腿周径42cm，左大腿周径60cm右小腿周径40cm，右大腿周径59cm社会家人每天探望，主动向医护人员了解病情表示理解，并尽全力救治患者珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM18护理问题护理问题肺部感染深静脉血栓胃肠功能失调有CAUTI的风险有皮肤完整性受损的风险ICU获得性瘫痪珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM19护理重点护理重点维持血压稳定药物副作用观察及护理深静脉血栓护理皮肤护理珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM20维持血压稳定有创操作充分
11、镇静、肌松严密监测生命体征 无尿CRRT血压、心率增高腹部膨隆冲洗尿管堵塞触诊AKIAKI尿量少时的尿管护理更加重要珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM21药物副作用观察及护理药物副作用观察及护理 长期饮酒史镇静镇痛药不敏感主动脉夹层绝对卧床撕裂烦躁不安心率、血压 镇静、镇痛副作用观察副作用观察气道胃肠疼痛+肌松药体位引流，及时清除口鼻腔及声门下分泌物滋养性喂养10ml/h，保持大便通畅珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM22珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科患者评分为5分，有风险珠江重症医学网珠
12、江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM23珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM24CritCareNurse.2016Oct;36(5):e20-e23.珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM25抗凝！？抗凝主动脉夹层不抗凝深静脉血栓间歇充气加压泵！？考虑主动脉夹层属禁忌症反思：1.早期使用机械预防措施（GCS或IPC）2.CVC位置的选择顺序深静脉血栓右股留置右股留置CVCCVC液体负平衡液体负平衡发生前的观察：皮肤温度、动脉搏动、肢体围度发生后的护理：避免下肢操作、抬高患肢珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM26皮肤主动脉夹层撕裂绝对卧床、禁止翻身压力性损伤气垫床白蛋白水平水肿情况护理：保持床单位清洁平整保持皮肤清洁受压部位使用赛肤润涂抹珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM27ICU患者需要精细护理！