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1、危重孕产妇管理危重孕产妇管理宜宾市第一人民医院宜宾市第一人民医院ICU ICU 张元华张元华“妊娠不是病，妊娠要防病妊娠不是病，妊娠要防病”林巧稚林巧稚一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！中国孕产妇的死亡率流行病学分析中国孕产妇的死亡率流行病学分析一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！全国妇幼卫生监测办公室全国妇幼卫生监测办公室.2013.2013 年全国妇幼卫生监测年全国妇幼卫生监测三网三网 监测主要结果分析报告监测主要结果分析报告 (2013)C.2013.(2013)C.2013.中国孕产妇的死亡率流行病学分析中国孕产妇的死亡率流行病学分析一切以人民健康为关
2、注焦点！一切以人民健康为关注焦点！全国妇幼卫生监测办公室全国妇幼卫生监测办公室.2013.2013 年全国妇幼卫生监测年全国妇幼卫生监测三网三网 监测主要结果分析报告监测主要结果分析报告 (2013)C.2013.(2013)C.2013.中国孕产妇的死亡率流行病学分析中国孕产妇的死亡率流行病学分析一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！全国妇幼卫生监测办公室全国妇幼卫生监测办公室.2013.2013 年全国妇幼卫生监测年全国妇幼卫生监测三网三网 监测主要结果分析报告监测主要结果分析报告 (2013)C.2013.(2013)C.2013.孕产妇死亡原因分析孕产妇死亡原因分析一切以
3、人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！产后出血产后出血 严重高血压疾病严重高血压疾病羊水栓塞羊水栓塞妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病孕产妇死亡原因分析孕产妇死亡原因分析一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！产前出血产前出血 胎盘早剥胎盘早剥感染感染血栓性疾病（如肺栓塞血栓性疾病（如肺栓塞等）等）危重孕产妇的救治危重孕产妇的救治多学科诊疗模式（multidisciplinary treatment，MDT）已成常态。利用 MDT 改善产科重症孕产妇临床结局团队包括重症医学医生、护士、药剂师、呼吸治疗师、理疗师，产科医生、熟悉妊娠病理生理变化的产科麻醉医师、母胎医学专家、助产士、
4、新生儿科医师Guntupalli KKGuntupalli KK，Hall NHall N，Karnad DRKarnad DR，et al.Critical illness in preget al.Critical illness in preg nancynancy：part Ipart I：an approach to a pregnant patient in the ICU and common obstetric an approach to a pregnant patient in the ICU and common obstetric disordersdisorders
5、J J.Chest.Chest，20152015，148148（4 4）：）：1093-1104.1093-1104.产后出血仍是产妇死亡主要原因之一产后出血仍是产妇死亡主要原因之一一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！产后出血的原因分析产后出血的原因分析一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！张力性张力性70%，宫缩乏力，宫缩乏力损伤性损伤性20%，软产道损伤，软产道损伤组织性组织性10%，胎盘因素，胎盘因素凝血性凝血性1%，凝血功能障碍，凝血功能障碍产后出血的处置流程产后出血的处置流程一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！静脉通道静脉通道1212条，
6、或深静脉，给氧，监测生命体征，条，或深静脉，给氧，监测生命体征，留置导尿，记出入量，稳定生命体征留置导尿，记出入量，稳定生命体征病史，体查，估计出血量，抗休克同时进病史，体查，估计出血量，抗休克同时进行初步诊断，初步判断出血原因行初步诊断，初步判断出血原因产后出血的处置流程产后出血的处置流程按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道，胎盘，凝血功能宫缩乏力按摩子宫按摩子宫宫缩药物宫缩药物宫腔填沙宫腔填沙盆腔血管盆腔血管结扎或介结扎或介入栓塞术入栓塞术胎盘因素胎盘因素排空膀胱处排空膀胱处置胎盘宫缩置胎盘宫缩药物药物软产道裂伤软产道裂伤迅速查找出迅速查找出血部位，清血部位，清除血肿缝合除血肿缝合裂伤
7、压迫止裂伤压迫止血血凝血功能障碍凝血功能障碍明确病因补明确病因补凝血因子抗凝血因子抗DIC输液输输液输血血严密监测，及时会诊或转诊严密监测，及时会诊或转诊子宫切除子宫切除广谱抗生素广谱抗生素防治心肾衰竭防治心肾衰竭按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道，胎盘，凝血功能按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道，胎盘，凝血功能宫缩乏力宫缩乏力重度子痫前期重度子痫前期一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！患者血压患者血压160/110mmHg,160/110mmHg,蛋白蛋白5g/245g/24小时，出现头疼、眼小时，出现头疼、眼花、恶心、呕吐等先兆抽搐症状花、恶心、呕吐等先兆抽搐症
8、状定义定义一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！重度子痫前期重度子痫前期q镇静镇静q解痉解痉q降压降压q合理扩容合理扩容q必要利尿必要利尿q密切监护母胎情况密切监护母胎情况q适时终止妊娠。适时终止妊娠。原则原则一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！重度子痫前期病情严重表现重度子痫前期病情严重表现1 血压：收缩压血压：收缩压160-180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg2 肾脏肾脏:尿蛋白尿蛋白 5g/24hr (300mg/24hr)少尿少尿500ml/24hr,血肌酐升高血肌酐升高3 肝脏肝脏:肝功能障碍肝功能障碍(转氨酶升高转氨酶升高)4 凝血功能凝血功能
9、:血小板减少血小板减少,微血管内的溶血微血管内的溶血5 脑脑:子痫发作子痫发作6 肺肺:肺水肿肺水肿7 胎儿发育迟缓或羊水过少胎儿发育迟缓或羊水过少8 终末器官受累：头痛、视力模糊、上腹疼痛终末器官受累：头痛、视力模糊、上腹疼痛出现以上情况且治疗效果欠佳时，终止妊娠！出现以上情况且治疗效果欠佳时，终止妊娠！子痫子痫一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！临床表现临床表现临床表现临床表现 子痫发作时先是眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧咬，接着口角、面部肌肉微颤，四肢肌肉强直，并迅速发生强烈的抽动，呼吸暂停，面色青紫。约1min后抽搐暂停，全身肌肉松弛，呼吸恢复但深长而有鼾声，青
10、紫渐退，陷入昏迷。轻者抽搐12次，很快清醒，重者抽搐频繁，昏迷不醒。一旦发生子痫，应立即进行抢救。治疗原则治疗原则一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！子痫子痫控制抽搐：硫酸镁控制抽搐：硫酸镁 降颅压降颅压控制血压控制血压 纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒终止妊娠：子痫控制后终止妊娠：子痫控制后2小时小时病例分享病例分享一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！向向XXXX，女，女，4141岁岁主诉：停经主诉：停经7+7+月，意识障碍伴鼻出血月，意识障碍伴鼻出血30+30+分钟分钟 病史资料病史资料一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！现病史：现病史：LM
11、P:2014-2-?,EDC LMP:2014-2-?,EDC：2014-11-2014-11-？病员平素在成都妇女？病员平素在成都妇女儿童医院产检，产检未发现明显异常。儿童医院产检，产检未发现明显异常。3030分钟前，病员家分钟前，病员家属发现病员鼻腔出血，昏迷，呼之不应属发现病员鼻腔出血，昏迷，呼之不应10+10+分钟，打我院分钟，打我院120120电话，由急诊科出诊，发现血压电话，由急诊科出诊，发现血压170/106mmHg170/106mmHg，考虑，考虑“妊娠期高血压妊娠期高血压”接入我院产科，病员家属提供：近接入我院产科，病员家属提供：近1+1+月月出现双下肢水肿，休息后有所缓解，
12、无头昏、眼花、胸闷、出现双下肢水肿，休息后有所缓解，无头昏、眼花、胸闷、气紧等不适，产检血压正常，近气紧等不适，产检血压正常，近3 3天病员出现颜面部水肿，天病员出现颜面部水肿，未做进一步检查，无腹痛、阴道出血、流液。未做进一步检查，无腹痛、阴道出血、流液。病史资料病史资料一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！既往史：既往史：既往体健，人工流产既往体健，人工流产2 2次，次，1010年前因年前因“臀位臀位”在在我院我院 行剖宫产手术。行剖宫产手术。入院入院查体查体：T:37T:37，P:98P:98次次/分，呼吸：分，呼吸：2323次次/分，分，BP:176/BP:176/106
13、106 mmHg,平车推入，嗜睡状，呼之能应，基本切题，双瞳等大等圆，对光反射存在，双肺未闻及确切异常，腹膨隆，扪及胎体，闻及胎心音142次/分，双下肢I度水肿，下腹可见14cm横行手术瘢痕，右侧肌张力降低，颈阻可疑。专科查体：宫高24cm，腹围86cm，骨盆内外测量未测，先露头，无宫缩。初步诊断初步诊断G4P1G4P1宫内孕头位活胎待产宫内孕头位活胎待产瘢痕子宫瘢痕子宫产前子痫产前子痫脑血管意外？脑血管意外？一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！病情变化病情变化一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！入院后入院后6 6分钟，病人突发四肢抽搐，意识加深。分钟，病人突发
14、四肢抽搐，意识加深。立即静脉推注安定立即静脉推注安定10mg10mg控制抽搐、镇静，硫酸镁解痉，硝控制抽搐、镇静，硫酸镁解痉，硝酸甘油降压，气管插管清理口腔及气道分泌物。酸甘油降压，气管插管清理口腔及气道分泌物。ICUICU、麻醉科、呼吸科、产科、心内科、神经内科、神经外、麻醉科、呼吸科、产科、心内科、神经内科、神经外科、新生儿科多科会诊！科、新生儿科多科会诊！入院后入院后1+1+小时转入小时转入ICUICU一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！硝酸甘油+硫酸镁+丙泊酚+芬太尼+甘露醇有创机械通气（SIMV+PSV VT:450ml FIO2:100%PEEP:5）控制子痫2小时
15、后行剖宫产病情介绍病情介绍一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！入院后入院后6 6小时，抽搐控制大于小时，抽搐控制大于2 2小时，行剖宫产手术小时，行剖宫产手术手术顺利，术后手术顺利，术后ICUICU、麻醉科、产科再次评估病情，外出行、麻醉科、产科再次评估病情，外出行头胸部头胸部CTCT检查，除外脑血管意外并了解双肺情况，新生儿检查，除外脑血管意外并了解双肺情况，新生儿科接婴儿进一步监测治疗。科接婴儿进一步监测治疗。头颅头颅CTCT检查过程中病人心跳停止，立即心肺复苏，回检查过程中病人心跳停止，立即心肺复苏，回ICUICU病情介绍病情介绍一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为
16、关注焦点！转运途中持续转运途中持续CPRCPR，回，回ICUICU后接呼吸机辅助通气后接呼吸机辅助通气心跳停止心跳停止1010分钟后复跳。分钟后复跳。再次评估病情再次评估病情检查结果检查结果一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！检查结果检查结果一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！再次评估病情再次评估病情一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！病人昏迷状，双侧等大形圆病人昏迷状，双侧等大形圆3mm3mm，对光反射存在，心率，对光反射存在，心率110-120110-120次次/分，血压：分，血压：130-140/85-95mmHg,SPO2:90-130-
17、140/85-95mmHg,SPO2:90-95%(95%(SIMV+PSV VT:450ml FIO2:SIMV+PSV VT:450ml FIO2:100%PEEP:5),100%PEEP:5),双肺少双肺少许湿罗音，四肢同刺激可见活动。许湿罗音，四肢同刺激可见活动。修正诊断：修正诊断：1.G4P1 7+1.G4P1 7+月宫内孕剖宫产；月宫内孕剖宫产；2.2.瘢痕子宫；瘢痕子宫；3.3.产产前子痫；前子痫；4.4.低置胎盘；低置胎盘；5.5.胎盘粘连；胎盘粘连；6.6.羊水过少；羊水过少；7.7.肺部感肺部感染；染；8.8.呼吸衰竭。呼吸衰竭。进一步调整治疗方案进一步调整治疗方案呼吸机辅
18、助通气呼吸机辅助通气镇静镇痛镇静镇痛抗感染并监测感染指标抗感染并监测感染指标床旁超声评价心功能床旁超声评价心功能控制血压、硫酸镁解痉控制血压、硫酸镁解痉甘露醇脱水降颅内压甘露醇脱水降颅内压监测每小时尿量，动态评估肾功能监测每小时尿量，动态评估肾功能一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！入院后第入院后第3 3日日病人神志嗜睡，呼之可点头生命体征：T：39 HR：145bpm RR20bpm BP：144/90mmHg SPO299%呼吸机：SIMV+PSV VT:450ml FIO2:35%辅助检查：白细胞：8.00*109/L，中性细胞百分数：76%，红细胞：2.75*1012/
19、L，血红蛋白：94g/L，血小板：76*109/L。BNP:1648Pg/ml 一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！加强抗感染同时控制液量，适当强心利尿加强抗感染同时控制液量，适当强心利尿入院后第入院后第5 5日日一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！复查胸部CT，脱机训练一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！入院后第入院后第8 8日日拔除气管导管，转产科继续治疗抗菌药物降阶梯治疗复查心脏超声转归转归产科治疗产科治疗3天后痊愈出院天后痊愈出院一切以人民健康为关注焦点！一切以人民健康为关注焦点！现在的她们是什么样子？现在的她们是什么样子？我们挽救的不仅是一条生命，而是一个幸福的家庭！我们挽救的不仅是一条生命，而是一个幸福的家庭！