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1、危重孕产妇医院监测省级培训山西省妇幼保健院 王苓培训内容危重孕产妇研究进展1中国危重孕产妇医院监测方案2表格填写3危重孕产妇研究背景 反映国民健康和社会进步的重要指标孕产妇死亡率 婴儿死亡率 人均期望寿命衡量孕产妇健康水平和健康发展衡量医疗质量水平 孕产妇死亡概率极低，指标的稳定性受到挑战 Olabisi Onabanjo University Teaching Hospital,a state-owned referral centre in southwest Nigeria：MMR(facility-based):2000/10万 孕产妇死亡率不能准确衡量医疗机构质量水平就诊延误孕产妇死
2、亡信息成为了一种特稀缺的资源1997-1999年UK，产科出血死亡孕产妇7例；高血压引起死亡15例。因产科出血危重孕产妇的比例为6.7；因高血压危重孕产妇的比例为4.7；更加稳定的衡量指标 能够衡量医疗机构质量的指标 发生率更高，满足结果性评审要求 能够带来更多信息的指标寻找危重孕产妇 国外文献报道的这几种名称：Maternal near miss（MNM)Severe acute maternal morbidity Morbidity of severe obstetric disease Morbidity of acute severe obstetric disease Morbid
3、ity of severe disease of pregnant and laboring women危重孕产妇(MNM)与死亡孕产妇(MM)1、MNM 与MM 病程相似性2、危重孕产妇能反应问题的普遍性 Pandy等人2003”audit of severe morbidity in hypertensive pregnancies”三组人群：由于高血压引起的危重孕产妇、高血压引起的死亡孕产妇、合并高血压的一般孕产妇（匹配“出生日期”、年龄、政治背景）结论：从危重孕产妇反应出的不合标准的治疗服务同样体现在其他两个人群3、MNM 发生率更加高,更高的统计效率 危重死亡比=510：1(Beni
4、n，Ghana,Ivory Coast,Morocco12家医院)危重死亡比=7：1(North India)危重死亡比=118：1(Great Britain)危重死亡比=222：1(France)4、MNM信息获取更易于接受（Acceptability)信息获取更易于被医疗机构接受 信息可从患者本人获取，也易于被其家人接受 病例的判断、信息准确性与完整性直接由医疗人员负责，这是改进医疗质量的第一步危重孕产妇的定义定义：患有危急生命的产科合并症或并发症但由 于接受了良好的医疗服务或是偶然的机会而存活下来的孕产妇被称之为危重孕产妇（MNM)病例（WHO,2009)。关键点：l标准l结局危重孕产
5、妇病例判定标准WHO 标准临床标准急性发绀 失去意识持续超过12h喘气 无意识与无呼吸/心跳呼吸率40 或 6/mins 中风休克 无法控制的痉挛/全身麻痹少尿 黄疸合并先兆子痫h血凝障碍 实验室检查持续60mins 以上氧饱和度90%PH7.1PaO2/FiO25肌酐300mol/L 或 3.5 mg/dl 急性血小板减少（50000）胆红素100mol/L 或 6.0 mg/dl 意识丧失合并尿糖与酮酸疾病管理标准持续使用血管药物i 与麻醉无关的气管插管通气60mins感染或大出血后的子宫切除 针对急性肾功能衰竭的临床透析输红细胞5 units 心肺复苏（CPR）主要研究应用领域 MNM个
6、案临床评审 MNM对产科医疗质量的评价研究 MNM危险因素研究(Waterstone,2001)MNM与健康结局关系研究（Murphy2002,Waterstone2003,Edward Fottrell2010)研究领域（1）危重孕产妇个案临床评审（audit）现状 在发达国家，对严重产科疾病的审评已常规作为医疗服务质量保障的部分内容；产科危重症鉴别和审评已被认为是孕产妇死亡调查和评审的补充或替代手段；许多发展中国家自2005年后逐步开始本国的危重孕产妇评审工作。我国从2005年开始在部分省份部分县进行了危重孕产妇评审的试点。研究领域（2）利用MNM对产科质量评价研究研究领域（2）利用MNM
7、对产科质量评价研究七、我国危重孕产妇防治研究的紧迫性和重要性 重要性降低孕产妇死亡率是高度关注的领域2000年联合国的“千年发展目标”（MDG）MDG 5:到2015年MMR在1990年的基础上下降3/4 各国政府所必须履行的职责国际承诺 紧迫性实现千年发展目标仍有较大的难度我国降低孕产妇死亡率的形势严峻1、进一步下降出现瓶颈 2、地域差异仍然存在 3、脆弱人群死亡率高西部农村中部东部051015202530354045502009 2009 2015 紧迫性产科服务质量面临挑战医改措施农村地区住院分娩补助，住院分娩率大幅提高发生孕产妇死亡地点的“转移”对医疗机构的产科服务质量和服务能力是一个
8、严峻挑战和考验产科出血死亡比例：35.6%(第一位)城市农村可避免的孕产妇死亡比例：77%提高住院分娩的量,更要提高住院分娩的安全性 紧迫性降低孕产妇死亡率必须要“关口前移”实现降低孕产妇死亡率“关口前移”从关注死亡孕产妇到关注危重孕产妇从开展死亡孕产妇评审到开展危重孕产妇评审从关注失败经验到关注成功经验从单元评价指标到多元评价指标孕产妇死亡率下降从被动干预到主动干预今后我国危重孕产妇的防治研究方向 以危重孕产妇早期识别、早期诊断与及时干预为主线，从公共卫生层面建立基于医疗机构的危重孕产妇监测、预警、评审、干预、评价以及政策转化为主要内容的监控与干预体系，实现产科质量的提高和预防孕产妇死亡的关
9、口前移，从而最终达到进一步降低孕产妇死亡率、实现千年发展目标的目的！培训内容危重孕产妇研究进展1中国危重孕产妇医院监测方案2表格填写3 中国危重孕产妇医院监测方案中国孕产妇死亡现状：中国孕产妇死亡率持续下降，在发展中国家已处较低水平，但中国人口基数大，孕产妇死亡绝对数仍为世界前列，对全球孕产妇死亡率实现千年发展目标有着重要影响。u全国孕产妇死亡评审结果（%）l 绝大多数孕产妇死于直接产科原因；l 70%的孕产妇死亡是可以避免；l 如何保证正常妊娠，安全分娩，减少孕产妇死亡,提高我国妇女生存质量，是我国进一步降低孕产妇死亡率，实现千年目标所面临的挑战。1990年 2000年 2010年 2015
10、年两纲 94.747.4(53.0)39.7（31.9，09）千年 94.7 53.0 23.7千年目标孕产妇死亡率 要保持孕产妇死亡率的持续下降，必须以产科质量为突破口，以产科合并症或并发症为重点，危重孕产妇为难点，早发现、早治疗，减少危重孕产妇的发生，提高救治比例。尤其在我国实施农村医疗改革，农村孕产妇住院分娩补助，住院分娩率大幅提高的情况下，产科质量成为决定孕产妇生死的关键因素。p 建立国家级监测网络，获得能反映全国危重孕产妇 发生水平的资料；p 动态观察各级医疗保健机构危重孕产妇发生情况，及时发现产科诊治和服务质量薄弱环节，为改善产科质量提供科学依据；p 为危重孕产妇评审提供真实病案；
11、为产科质量评价提供客观指标；目的p 通过对全国或地区高发危重孕产妇流行病学特征的评 估分析，为国家制定相关评价我国医疗保健机构产科服务质量的评价指标体系提供依据；p 促进监测医院重视产科质量，不断提高产科服务水平，最大限度降低孕产妇死亡的发生。目的 组织管理和职责 危重孕产妇监测的组织机构分为两条管理线路 l行政l技术危重孕产妇医院监测管理的组织机构图职责省级妇幼保健机构：u参加国家级培训，并负责组织本省培训和省级监测工作；u质量控制、技术咨询；u成立省级专家评审组，负责全省危重孕产妇评审及诊治技术顾问工作；u负责本省监测资料的收集、审核和上报以及分析工作。职责市级妇幼保健机构：u参加省级培训
12、，并负责本市的监测工作；u质量控制、技术咨询；u成立市级专家评审组，负责本市危重孕产妇评审及诊治技术顾问工作；u负责本市监测资料的收集、审核和上报以及分析工作。各监测（区）县妇幼保健机构：u参加省级培训；u负责全（区）县监测医院监测资料的收集、审核和上报工作；u成立（区）县级专家评审组，负责（区）县危重孕产妇评审及诊治技术顾问工作；u负责监测医院质量控制工作并接受上级检查；完成网络直报。监测医院：u指定相关部门或科室负责本院的监测工作，并指定数据收集人员；u参加本省培训；u负责核实本院入院孕产妇情况，动态观察病情变化，填报孕产妇个案调查表；u负责填报医疗保健机构调查表；u成立本机构危重孕产妇抢
13、救小组，负责本机构危重孕产妇评审和抢救工作；u配合（区）县级妇保人员进行监测资料的收集、上报；u负责本院监测质量和表卡填写质量的自查工作并接受上级检查。院内所有科室死亡的孕产妇监测期限内，在医疗机构产科入院的（若妇科、产科未分开，则为之妇产科入院的）或进入ICU的孕产妇在产科（或妇产科）以外其他科室住院的孕产妇单纯保胎，如IVF术后、中医保胎、患者要求或仅有轻微腹痛但不伴有其他产科合并症及并发症收入住院的孕产妇监测对象和范围排出危重孕产妇监测对象及结局 监测时限从孕产妇入院之日开始至出院之日结束。监测范围 采用以医院为基础的监测方法，在全国妇幼卫生监测网络内，共有454所（区）县级及以上医疗保
14、健机构参加，山西省有，山西省有20 20所医疗机构参 所医疗机构参加。加。监测时限医院选择原则地区代表性医院具有一定的产科技术水平中国妇幼卫生监测系统内的出生缺陷监测医院年分娩量大于等于1000例监测内容、指标和相关定义 l入院孕产妇个案相关信息l监测医疗保健机构相关信息 监测内容危重孕产妇医院监测主要内容 主要分析指标和内容 u 妊娠合并症或并发症的患病率；u 妊娠合并症或并发症的病死率；u 危重孕产妇发生率；u 孕产妇死亡率；u 产科质量指标：危重孕产妇与死亡孕产妇比，孕产妇死亡指数，孕产妇严重结局发生率等。相关定义 Child Deaths per 1,000 Live Births危重
15、孕产妇 在怀孕、分娩或产后42天内，发生以下任何一种威胁其生命的情况并存活下来的孕产妇（本方案只监测住院期间发生上述情况的危重孕产妇）世界卫生组织关于危重孕产妇判定标准 孕产妇死亡 在妊娠期或妊娠终止后42天内的妇女，不论妊娠时间和部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此加重了的原因导致的死亡，但不包括意外原因（如车祸、中毒等）导致的死亡。孕产妇死亡率=死亡孕产妇数/活产数（100 000/100 000）妊娠合并症或并发症的患病率：观察期内有妊娠合并症或并发症的孕产妇数/同期被调查的孕产妇总数100%。妊娠合并症或并发症的病死率：观察期内因妊娠合并症或并发症死亡的人数/同期有妊娠合并症或并
16、发症的孕产妇数100%。危及生命孕产妇数（WLTC）：指所有危重孕产妇及死亡的孕产妇总数。危及生命孕产妇数=危重孕产妇数+孕产妇死亡数 危重孕产妇发生率：指每1,000例活产儿中危重孕产妇数。危重孕产妇发生率=（危重孕产妇数/活产数）（1000/1000）危重孕产妇与死亡孕产妇比=危重孕产妇数/死亡孕产妇数，比值越高反映产科质量越高 孕产妇死亡指数=死亡孕产妇/（危重孕产妇+死亡孕产妇），比值越低反映产科质量越高 孕产妇严重结局发生率：指每1,000例活产儿中危及生命的孕产妇数。孕产妇严重结局发生率=（危重孕产妇+死亡孕产妇）/活产数（1000/1000）危重孕产妇的确诊标准及程序 孕产妇个案
17、调查表中第32项，包括临床症状和体征、实验室检查和治疗措施等4个方面的内容。标准监测资料的收集 孕产妇个案调查表 医院监测机构调查表 质量调查表数据收集工具 收集方法 l 经过培训的人员：1名或多名 孕产妇个案信息收集：动态观察，及时填写，出院时完善 监测医疗保健机构相关信息的收集：医务科负责，1年1次 数据录入与管理：由（区）县级妇幼保健机构指定专人 负责数据 录入 危重孕产妇医院监测资料收集、上报流程 纸质报表,（区）县直接寄监测办123A部分：所有孕产妇B部分：终止妊娠的产妇C部分：有合并症及并发症的孕产妇或死亡孕产妇个案表的填写 填表人员：临床医师；调查人群:所有在产科入院的孕产妇（包
18、括流产、引产、异位妊娠及正常分娩者等）；在院内死亡的所有孕产妇（所有科室）注意 若妇科、产科分开，则只填在产科入院的孕产妇，若未分开，则在妇产科入院的全部孕产妇均纳入监测。单纯保胎，如IVF术后、中医保胎、患者要求或仅有轻微腹痛但不伴有其他产科合并症及并发症的患者不纳入监测；从产科转往本院其他科室的危重孕产妇（如ICU），须追踪填写在其他科室的相应情况；在其他科室（如ICU、急诊）发生的孕产妇死亡，需查阅其病历资料，填写个案调查表 待产的孕产妇：未发作或假临产入院，出院时无合并症且没有分娩的孕妇，不填孕产妇个案调查表填表说明填表说明 调查时间：从孕产妇入院之日开始至出院之日结束；个案表格包括A
19、、B、C3个部分，每部分的表头为调查对象；必填的部分，不能留空项。如果信息不详或不能提供，请在相应项目的每个空格内填“S”。123A部分：所有孕产妇B部分：终止妊娠的产妇C部分：有合并症及并发症的孕产妇或死亡孕产妇A 所有孕产妇该部分所有监测对象均需填写p本次有无与妊娠、分娩、产褥或流产相关的合并症或并发症：了解合并症或并发症的发生情况；如果有，选择填1，且C部分必填，若无，则填2。A 所有孕产妇一、妊娠并发症1、习惯性流产2、早产3、异位妊娠4、妊娠剧吐5、妊娠高血压综合征6、前置胎盘7、胎盘早剥8、多胎妊娠9、羊水过多10、羊水过少11、过期妊娠12、胎死宫内13、胎儿畸形14、胎儿生长受
20、限15、母婴血型不合16、妊娠滋养细胞疾病妊娠合并症和并发症的定义二、妊娠合并症1、妊娠合并心脏病2、妊娠合并病毒性肝炎3、妊娠合并贫血4、妊娠合并糖尿病5、妊娠合并肾脏疾病（包括慢性肾炎和急性肾肾炎）6、妊娠合并肺结核7、妊娠合并甲状腺功能亢进8、妊娠合并阑尾炎妊娠合并症和并发症的定义三、分娩并发症1、子宫破裂2、产后出血3、胎膜早破4、脐带先露5、脐带脱垂6、羊水栓塞7、胎儿窘迫妊娠合并症和并发症的定义如孕妇单纯发生以下合并症，在选项11填“2”，同时不再填C部分 脐带绕颈 单纯早产 过期妊娠 先兆早产、死胎(胎死宫内)疤痕子宫 过期妊娠 多胎妊娠 巨大胎儿 胎儿宫内发育迟缓（生长受限）胎
21、位异常 持续性枕横位 枕后位（头盆不称）胎头高直位 面先露 臀先露（臀位）肩先露 复合先露 脐带异常 脐带先露与脱垂 缠绕 长度异常 打结 扭转 附着异常：球拍状胎盘与脐带帆装附着 前置血管 胎儿出生缺陷 胎儿宫内窘迫 新生儿窒息 胎膜早破 胎盘低置状态 胎盘植入（粘连）羊水过多/过少 妊娠剧吐 妊娠滋养细胞疾病 母婴血型不合以下妊娠合并症或并发症需要在选项11填“1”，并填C部分p 孕产妇出院时生命状态：了解孕产妇存活情况；如果在住院期间发生孕产妇死亡，则方框内填2，且C部分必填，若截止出院孕产妇生命状态为存活，则填1；存在问题：漏填和错填A 所有孕产妇11=1或12=2时C部分必填11=2
22、且12=1时 C部分不填。（网络直报时C部分也不会显示）A 所有孕产妇p 孕产妇是否终止妊娠 如果是，方框内填1，且B部分必填，若否，则填2，B部分不填。包括入院前终止妊娠的。11=2并且13=2时，不填个案表（例如待产）A 所有孕产妇123A部分：所有孕产妇B部分：终止妊娠的产妇C部分：有合并症及并发症的孕产妇或死亡孕产妇B 终止妊娠的产妇当孕产妇已终止妊娠（包括已流产、引产、分娩、异位妊娠治疗后），即A部分问题13=1时，填写该部分。该部分14-20项为产妇终止妊娠相关的情况，21-27项为围产儿情况 22-27项：若为双胎，则在产妇表格上填写新生儿1、2情况（与产妇使用同一张表）；若胎儿
23、数3，填写第3胎及以上新生儿情况时，请使用新的表格，但仅填写项目22-27，按新生儿出生顺序编号，并将此新填写表格订在产妇表格后面，一起上报B 终止妊娠的产妇说明：计划外引产、流产、宫外孕的患者不填选项22-27（即新生儿情况）；如果是计划内妊娠，22周以后流产或者分娩的要填新生儿情况（不论新生儿是死亡或者存活）；B 终止妊娠的产妇 若孕周在22-28周之间，或孕周不详的引产时（选项19填“S”）：选项 22=5 选项 23=3 选项 24=3B 终止妊娠的产妇产妇出院时新生儿的健康状态：该项需在产妇出院时填写。（请在产妇出院时向产妇及家人核对该项是否填写易漏填，若转至本院新生儿科请在产妇出院
24、时到新生儿科核实）B 终止妊娠的产妇123A部分：所有孕产妇B部分：终止妊娠的产妇C部分：有合并症及并发症的孕产妇或死亡孕产妇C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇若本次发生与妊娠、分娩、产褥或流产相关的合并症或并发症，即问题11=1，或住院期间发生孕产妇死亡（问题12=2），请必须填写C部分。p本次入院是否有以下任何一种情况：a4)诊断为前置胎盘即填1；若是在本次入院终止了妊娠的个案，请填写终止妊娠前24小时内出血量（与护理观察记录一致，若未记出血量，横线上填“S”；若截止出院患者仍继续妊娠，则不填。)C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇p本次入院是否有以下任何一种情况：a6-a8 若
25、发生a6-a8中的任何一种情况，请填写产后2小时或24小时出血量（与护理观察记录或分娩记录一 致，若未记录，横线 上填“S”。C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇c)高血压：对血压升高的孕产妇，选项“28c”必须完整填写入院时的血压；同时选项“28 c1”至“28 c6”其中一项必须填“1”C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇d)其他情况：妊娠期高血压疾病或其他情况发生的心衰不算心脏病，选项“28 d1”=2，请在选项“28 d11 其他”填“1”，并在横线注明“心衰”。C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇p与本次合并症或并发症有关的干预措施或医疗服务的使用：如果在外院使用，转至上
26、级医院后未用，也算做使用。例如：在外院使用硫酸镁解痉，转院后无论使用与否，均填“1”质控中发现，29项出现漏报的情况较多。C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇2.呼吸功能障碍32 死亡的孕产妇或者有合并症的存活孕产妇通过各个系统评估，了解危重孕产妇情况C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇5.肝功能障碍6.神经系统障碍1.心血管功能障碍3.肾功能障碍4.凝血功能障碍7.子宫功能障碍p 选项32为监测的重点内容，请务必正确填写。p 如果发生选项对应的情况，请填“1”，没有发生请填“2”p 不能空项C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇a)休克：为临床上较为常见的一种急症，系由于各种致病因
27、素引起有效循环血量下降使全身各组织和重要器官灌注不足从而导致系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍。医生诊断的各种休克（如失血性休克、感染性休克等），选项“32a”必须填“1”C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇o)血小板50000/ul p)大量输血 输红细胞5 u或全血1000ml；C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇例如：输红细胞悬液4U,全血300ml 29d1)=1 29d2)=1 32p)=1C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇产后出血的孕产妇，需注意是否有休克（“32a”填“1”）；是否有输血(“29d”)是否有大量输血（“32p”）C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇S）子痫抽搐子痫：以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐不能用于其它原因解释者；C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇子痫“28 c5”必须填“1”“32 s”必须填“1”C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇w）子宫功能障碍子宫感染或出血导致子宫切除 C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇子宫切除29h)填132w）填1 C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇p 请说明到达医院时的状态 a)到达医院或入院24小时内是否出院32中所列的任何一种情况 b)到达医院时或入院24h是否发生孕产妇死亡p 关于转诊情况，请给予说明C 有合并症或并发症的孕产妇或死亡孕产妇