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1、冠心病 定义定义 是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化管腔狭窄冠状动脉粥样硬化管腔狭窄发病机理 冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的,又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。血脂异常其他因素饮酒性别年龄体力活动减少遗传因素吸烟糖尿病高血压冠心病冠心病病病因因血脂异常，高血压主
2、要主要危险危险因素因素年龄，多见40岁以上。性别，女性发病率低于男性，但更年期后增加吸烟合并有糖尿病或糖耐量异常分型呈典型的心绞痛发作特征无症状性无症状性 心肌缺血心肌缺血心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心缺血性心肌病肌病冠脉闭塞所致心肌坏死猝死猝死无症状，但有心肌缺血的客观证据反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现心力衰竭心律失常心肌缺血电生理紊乱 猝死1 1、无症状性心肌缺血型：、无症状性心肌缺血型：（隐性冠心病）（隐性冠心病）很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛,甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。常规体检时发现心肌梗塞后才被发现.部分病人由于心电图有缺血表现,发
3、生了心律失常,或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病人容易发生心脏性猝死和心肌梗塞。无症状型冠心病无症状型冠心病亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病 可能的原因：可能的原因：有有ASAS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMIAP/AMI 需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断 需鉴别：需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响ST-TST-T改变的疾病改变的疾病2 2、心绞痛型：、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,常发散到左侧臂部,肩
4、部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂。有时可累及这些部位而不影响胸骨后区。用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其是老年人。护理评估 生理社会状况辅助检查健康史身体状况 治疗要点4、心力衰竭和心律失常型：原有心绞痛发作,由于病变广泛,心肌广泛纤维化,心绞痛逐渐减少到消失,却出现心力衰竭的表现,如气紧,水肿,乏力等,还有各种心律失常,表现为心悸。还有部分患者从来没有心绞痛,而直接表现为心力衰竭和心律失常。病理病理基础：基础：心肌纤维心肌纤维化或称硬化或称硬化化临床临床特点：特点：渐进性
5、心渐进性心脏扩大、脏扩大、心律失常、心律失常、心力衰竭心力衰竭诊断诊断线索：线索：EKGEKG示心肌缺示心肌缺血血UCGUCG示局部室示局部室壁运动失常壁运动失常既往有心绞既往有心绞痛或心肌梗痛或心肌梗死病史死病史主要主要鉴别：鉴别：DCMDCM、心、心肌炎、高肌炎、高血压心脏血压心脏病病指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡,在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常,而发生严重心律失常导致。猝死型冠心病猝死型冠心病猝死：猝死：WHOWHO：6 6小时；多数：小时；多数：1 1小时小时心脏性猝心脏性猝死一半以死一半以上因冠心上因冠心病所致病所致解释解释
6、：AS+AS+冠冠脉痉挛脉痉挛/微循微循环血栓环血栓急性心肌缺急性心肌缺血血局部局部电生理紊乱电生理紊乱致命性致命性心律失常心律失常（心室颤动）（心室颤动）年龄多不年龄多不太大，生太大，生前可无症前可无症状状病理检查：病理检查：有有ASAS病变，病变，多数并无多数并无血栓血栓心肌梗死心肌梗死概念概念：是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床特征临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克、心力衰竭等，是冠心病的严重类型。先兆先兆 50%81.2%患者在发病前数日有胸部不适
7、，活动时有心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛较以往频繁、性质较剧烈、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。疼痛胃肠道症状症状症状全身症状休克心衰心律失常疼痛疼痛：是最先出现的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛更剧烈。持续时间可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不缓解。全身症状全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24h48h出现，体温可升至38左右，很少超39，持续约1周。胃肠道症状胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低致组织灌注
8、不足等有关。肠胀气亦不少见，重者发生呃逆。心律失常心律失常：多发生在起病12天，24h内最多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓，但以室性心律失常最多。低血压和休克低血压和休克：主要是心源性休克，一般多发生在起病后数小时至一周内，为广泛心肌坏死，心排血量急剧下降所致。心力衰竭心力衰竭：主要是急性心力衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。02 心率增快，多种心律失常01 心界增大03SI减弱，心包摩擦音04血压下降（除急性早期）05 心尖部SM（部分患者）体征辅助检查辅助检查1.心电图
9、心电图：ST段抬高呈弓背上抬；病理性Q波T波倒置心心电电图图特特征征性性改改变变辅助检查辅助检查2.血清心肌坏死标记物及心肌酶测定血清心肌坏死标记物及心肌酶测定：肌红蛋白，肌钙蛋白I或T，这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。CKMB升高，增高程度可以准确反应梗死的范围。辅助检查辅助检查 3.其他检查其他检查：细胞计数 WBC增高 ESR增快 同时检测凝血机制及血脂血糖情况 并发症并发症乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂心脏破裂心脏破裂心室壁瘤心室壁瘤栓塞栓塞心肌梗塞后综合征心肌梗塞后综合征早发现，早治疗防止并发症保护和维持心脏功能尽快恢复心肌灌注治治疗疗护护理理原原则则护
10、理问题护理问题1.疼痛疼痛：与心肌缺血缺氧有关2.焦虑焦虑：与担心疾病疼痛，活动受限，疾病预后和可能的手术有关。3.活动无耐力活动无耐力：与心肌缺血引起心肌收缩力下降有关。4.心排血量下降心排血量下降:与心肌缺血引起的心肌收缩力下降有关。5.有便秘的危险有便秘的危险:与进食少、运动少、不习惯床上排便有关。护理措施 用药护理心理护理一般护理病情观察 健康指导一般护理绝对卧床休息床上进行肢体活动坐椅子上进餐、洗漱13天天第第4天天第第2周周第第3周周病房内走动逐病房内走动逐步增加活动步增加活动 休息与活动一般护理饮食指导饮食指导：进食低盐、低脂、低胆固醇易消化食物。急：进食低盐、低脂、低胆固醇易消
11、化食物。急性期第性期第1日可进流质半流质饮食，日可进流质半流质饮食，23日改为软食。多吃日改为软食。多吃蔬菜水果，应少量多餐，不易过饱，禁烟酒，避免浓茶咖蔬菜水果，应少量多餐，不易过饱，禁烟酒，避免浓茶咖啡。啡。吸氧吸氧：鼻导管吸氧，急性期氧流量：鼻导管吸氧，急性期氧流量46L/min（面罩（面罩68L/min）,病情稳定给氧病情稳定给氧25L/min，以增加心肌氧供，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。减轻缺血和疼痛。保持大便通畅保持大便通畅：指导病人养成定时排便习惯；多食蔬菜：指导病人养成定时排便习惯；多食蔬菜水果，无糖尿病者可服蜂蜜水；每日腹部环形按摩；遵医水果，无糖尿病者可服蜂蜜水；每日腹
12、部环形按摩；遵医嘱给予缓泻剂，必要时甘油灌肠；嘱给予缓泻剂，必要时甘油灌肠；嘱病人便时避免用力嘱病人便时避免用力，以免诱发心衰，心脏骤停等。以免诱发心衰，心脏骤停等。病情观察严密监测心电图、血压、呼吸、神智、严密监测心电图、血压、呼吸、神智、出入量、末梢循环情况，持续监测出入量、末梢循环情况，持续监测35天，备好各种急救药品，除颤仪随时天，备好各种急救药品，除颤仪随时备用。备用。密切观察心率、心律、血压和心功能密切观察心率、心律、血压和心功能的变化，及时发现心律失常、休克、的变化，及时发现心律失常、休克、心力衰竭等。心力衰竭等。用药护理吗啡或哌替啶吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制，脉搏加快，血压
13、下降等不良反应。硝酸酯类药物硝酸酯类药物：注意监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。溶栓药物溶栓药物：询问患者有无脑血管病史、活动性出血和出血倾向等禁忌症；溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型；迅速建立静脉通路，遵医嘱用药，注意有无过敏反应：寒战、发热、皮疹，低血压（收缩压低于90mmHg），出血，严重者终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。用药护理注意溶栓是否成功注意溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降50%；2h内再出现灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现；冠脉造影可直接判断冠状动脉是否再通。心理护理识别患者焦虑的来源并帮助减轻识别患者焦虑的来源并
14、帮助减轻向患者及家属解释相关知识向患者及家属解释相关知识给予患者心理支持给予患者心理支持健康指导生活指导生活指导：合理膳食，均衡营养，防止过饱，禁烟酒，适当运动，避免剧烈活动，保持大便通畅。疾病知识指导疾病知识指导：告诉患者避免危险因素，积极治疗“三高”，指导患者按医嘱正确服药。定期复查，坚持治疗。告诉患者发作时采取自救：立即就地休息；舌下含服硝酸甘油等家庭自备扩张冠状动脉的药；有条件立即吸氧；积极与医院或救助站联系，呼叫救护车，切记扶患者勉强步行。健康指导指导病人活动时注意事项指导病人活动时注意事项：1.首次活动时应测量脉搏，询问有无不适。2.避免闭气用力及做肌肉等长收缩，以减少心肌负荷。3.必须包括510分钟的暖身运动及整理运动。4.运动最佳时间是饭后2h，运动前避免食用刺激性食物。5.感冒未愈或身心疲劳时不宜运动。谢谢 谢谢 ！