上消化道出血诊治 PPT课件.ppt

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1、uu 消化内科最常见的急症消化内科最常见的急症uu 年发病率约为年发病率约为50-150/105人人uu 在社会经济状况低的地区最高在社会经济状况低的地区最高uu 多数死亡发生在有显著伴发病的多数死亡发生在有显著伴发病的 老年患者老年患者定义定义n n部位部位 Treitz韧带以上韧带以上n n数量数量 微量微量大量大量n n时间时间 急性急性慢性慢性原因原因消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 40-50%40-50%门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压 静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张 10-20%10-20%门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病 1%1500ml 30

2、%大量失血 2500ml 50%二 内 镜 诊 断（一）急诊内镜（一）急诊内镜48h48h，紧急内镜，紧急内镜24h80mm/hg,SBP80mm/hg,Hb5.0g/dl,Hb5.0g/dl,呕血者检查前先以冰盐水洗胃呕血者检查前先以冰盐水洗胃急诊内镜急诊内镜n n 有无价值？对上消化道出血病因诊断：临床诊断：40%常规内镜诊断：60-74%急诊内镜诊断：90%n n 时机？24H?48H?72H?病情允许 越早越好 急诊内镜指征急诊内镜指征(1)n n 适应症：适应症：所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者n n 禁忌症：禁忌症：心肺功能不全心肺功

3、能不全 严重心律紊乱严重心律紊乱 神志不清神志不清 血压不稳定血压不稳定 HB 6.0g/LHB 6.0g/L 有常规内镜禁忌症有常规内镜禁忌症许国铭上消化道内镜学陆星华消化内镜学急诊内镜指征急诊内镜指征(2)n 血液动力学指征：血液动力学指征：P 120P 90mmHg SBP 90mmHg（或较基础血压降低（或较基础血压降低 30 mmHg)60 g/L HB 60 g/L Barkun A,et al,Ann Intern Barkun A,et al,Ann Intern Med,2003;139:843 Med,2003;139:843 优点优点 诊断及时、准确，必要时可在内镜诊断及

4、时、准确，必要时可在内镜下止血，观察病变范围、形态，判定出血的下止血，观察病变范围、形态，判定出血的活动性、严重性、再出血预测以及是否需活动性、严重性、再出血预测以及是否需要外科干预。要外科干预。主要并发症主要并发症 心血管意外、出血、穿孔、心血管意外、出血、穿孔、药物反应、感染。药物反应、感染。ForrestForrestForrestForrest分级分级分级分级 I I型型 正在喷血（正在喷血（a a）或渗血（）或渗血（b b）；）；a ba ba ba bII 型型 黑褐色基底、粘连血块、血痂或见隆起的小血管；III 型型 仅见病灶，无上述表现如能排除其他原因，也考虑为出血灶。（二）（

5、二）Doppler ultrasound（超声内镜）（超声内镜）溃疡基底部的“可见性血管”。如有阳性信号提示内有动脉血流，再出血可能性大。对出血部位认定、判断再出血、评价内镜治疗的疗效等均优于Forrest 分型，且不受观察者主观影响。Gastric varicesGastric varices（三）无线胶囊内镜（三）无线胶囊内镜（Capsule endoscopyCapsule endoscopy，CE)CE)一组一组20例观察：小肠灌钡未见异常例观察：小肠灌钡未见异常17例，例，充盈缺损充盈缺损3例。例。20例均有阳性发现：弥漫性血管畸形，例均有阳性发现：弥漫性血管畸形，空空/回肠回肠Cr

6、ohn病，上消化道溃疡，胃炎，病，上消化道溃疡，胃炎，息肉，小肠结节。息肉，小肠结节。动静脉畸形伴活动性出血动静脉畸形伴活动性出血动静脉畸形伴活动性出血动静脉畸形伴活动性出血血管肉瘤（血管肉瘤（血管肉瘤（血管肉瘤（hemangiosarcomahemangiosarcomahemangiosarcomahemangiosarcoma）NSAIDNSAIDNSAIDNSAID导致的远端小肠、弥漫导致的远端小肠、弥漫导致的远端小肠、弥漫导致的远端小肠、弥漫性炎症和浅溃疡性炎症和浅溃疡性炎症和浅溃疡性炎症和浅溃疡三 胃肠钡餐病情稳定、出血停止病情稳定、出血停止2周以上进行。周以上进行。诊断率低、不易

7、区分出血灶和其他诊断率低、不易区分出血灶和其他病变，误诊漏诊率达病变，误诊漏诊率达20%左右。左右。四四 小肠气钡及数字显影小肠气钡及数字显影 GU 上图的侧面观，由于新近上图的侧面观，由于新近的出血，胃粘膜上的出血，胃粘膜上钡剂钡剂覆盖减少。覆盖减少。GU 胃小弯可见一个胃小弯可见一个5cm的的溃疡龛影，由于新近出血的血溃疡龛影，由于新近出血的血凝块覆盖形成充盈缺损。凝块覆盖形成充盈缺损。双重对比的双重对比的upper GI：DU DU posterior wall ulcer上例侧面观上例侧面观 五 选择性腹腔脏器动脉造影(DSA）诊断率诊断率70%血管畸形主要诊断方法。血管畸形主要诊断方

8、法。适应症：适应症：适应症：适应症：急诊内镜未发现病变急诊内镜未发现病变急诊内镜未发现病变急诊内镜未发现病变 或发现病变难以定性定位；或发现病变难以定性定位；或发现病变难以定性定位；或发现病变难以定性定位；近期活动性出血近期活动性出血近期活动性出血近期活动性出血 内镜可能达不到病变部位；内镜可能达不到病变部位；内镜可能达不到病变部位；内镜可能达不到病变部位；内镜检查禁忌症者。内镜检查禁忌症者。局限性局限性活动性出血，活动性出血，0.5ml/min 创伤性创伤性价格昂贵价格昂贵Contrast material injection in the gastroduodenal artery via

9、 a microcatheter demonstrates a tiny saccular aneurysm in a patient who presented with upper gastrointestinal bleeding.六六 放射性核素放射性核素99m99m Tc Tc 标记红细胞扫描法（标记红细胞扫描法（ECT)ECT)半衰期半衰期36小时小时，可重复扫描。，可重复扫描。非侵入性，损伤性小，非侵入性，损伤性小，敏感性敏感性97%特异性特异性85%阳性正确率阳性正确率94%阴性正确率阴性正确率92%能测到能测到0.050.1ml/min的出血，的出血，定位精确性定位精确性90

10、.9%。病因判断困难。病因判断困难。方法简单，无创伤性、建议作为动脉造影方法简单，无创伤性、建议作为动脉造影 的初筛方法，为其提供依据。的初筛方法，为其提供依据。七七 术中胃镜术中胃镜 对确定血管畸形，小息肉等价值较大 诊断思路与程序诊断思路与程序诊断思路与程序诊断思路与程序必要的问诊必要的问诊必要的问诊必要的问诊 抢救治疗的抢救治疗的抢救治疗的抢救治疗的 和体检和体检和体检和体检 同时进行同时进行同时进行同时进行 紧急内镜紧急内镜紧急内镜紧急内镜 检查及内镜下止血检查及内镜下止血检查及内镜下止血检查及内镜下止血紧急紧急紧急紧急B BB B超超超超 疑胆道出血者疑胆道出血者疑胆道出血者疑胆道出

11、血者病因仍不明病因仍不明病因仍不明病因仍不明 选择性动脉造影选择性动脉造影选择性动脉造影选择性动脉造影(或或或或ECT)ECT)发现溢血部位发现溢血部位发现溢血部位发现溢血部位 紧急手术探查。紧急手术探查。紧急手术探查。紧急手术探查。出血复发及死亡的危险因素出血复发及死亡的危险因素1.1.严重出血严重出血(呕血，休克需要输血量较多呕血，休克需要输血量较多)；2.2.年龄；年龄；6060岁；岁；3.3.不稳定的伴随病状态；不稳定的伴随病状态；4.4.肝病；肝病；5.5.慢性肾衰；慢性肾衰；6.6.凝血障碍凝血障碍 ；7.7.NSAIDs NSAIDs NSAIDs NSAIDs；8.8.住院的病

12、人；住院的病人；9.9.内镜可见的新出血斑。内镜可见的新出血斑。临床参数临床参数临床参数临床参数 0 0 1 1 2 2 3 3 年龄年龄年龄年龄(岁岁岁岁)60 80 80 休克休克休克休克 脉率（次脉率（次脉率（次脉率（次/分）分）分）分）血压（收缩期血压（收缩期血压（收缩期血压（收缩期 mmHg mmHg）100 100 100 100 100 100 100 100 100 伴发病伴发病伴发病伴发病无无无无 心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病和任何主要的和任何主要的和任何主要的和任何主要的伴发病伴发病伴发病伴发病 肝衰竭、肝衰竭、肝

13、衰竭、肝衰竭、肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散和癌肿播散和癌肿播散 诊断诊断诊断诊断Mallory-Weiss Mallory-Weiss 撕撕撕撕裂，裂，裂，裂，无病变，无无病变，无无病变，无无病变，无显著近期出血迹显著近期出血迹显著近期出血迹显著近期出血迹象象象象 所有其他所有其他所有其他所有其他 诊断诊断诊断诊断上消化道恶性上消化道恶性上消化道恶性上消化道恶性疾病疾病疾病疾病内镜内镜内镜内镜 新鲜血液新鲜血液新鲜血液新鲜血液 溃疡底部血凝块溃疡底部血凝块溃疡底部血凝块溃疡底部血凝块 可见的血管或活可见的血管或活可见的血管或活可见的血管或活 动性出血动性出血动性出血动性出血 R

14、ockallRockallRockallRockall再出血和死亡危险积分再出血和死亡危险积分再出血和死亡危险积分再出血和死亡危险积分Rockall再出血和死亡危险积分再出血和死亡危险积分2 2 危险性低（再出血率危险性低（再出血率5%5%，死亡率，死亡率1%100100次次次次/分，收缩压分，收缩压分，收缩压分，收缩压100mmHg100mmHg，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白100g/l30ml/h30ml/h，中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压 5-10cmH5-10cmH2 2OO。输血指征：输血指征：1 P110次次/分分 3 RBC31012/L 7 Hb70g/L（

15、100g/L）9 SBP 30mm/Hg 低血容量休克：症状、体征和液体补充低血容量休克：症状、体征和液体补充低血容量休克：症状、体征和液体补充低血容量休克：症状、体征和液体补充血液丢失血液丢失(ml)(ml)750 2000 2000 血液丢失血液丢失(%bv)(%bv)15%40%40%脉率脉率 100 100 100 120 120 140 140 血压血压 正常正常 正常正常 下降下降 下降下降 脉压脉压 正常或增加正常或增加 减低减低 减低减低 减低减低 呼吸率呼吸率 14-20 14-20 20-30 20-30 30-40 30-40 35 35 尿量尿量 30 30 20-30

16、 20-30 30-40 30-40 35 35 精神状态精神状态 轻度焦虑轻度焦虑 中度焦虑中度焦虑 焦虑和意识模糊焦虑和意识模糊 意识模糊和昏睡意识模糊和昏睡 液体补充液体补充 晶体样液晶体样液 晶体样液晶体样液 晶体样液和血液晶体样液和血液 晶体样液和血液晶体样液和血液 三三 非静脉曲张出血非静脉曲张出血（一）抑酸药物（一）抑酸药物H H2 2-RA-RACem 50mg/h iv/gtt Cem 50mg/h iv/gtt 1200mg/d;1200mg/d;Ran 0.15 Bid iv;Ran 0.15 Bid iv;Fam 20mg Bid iv;Fam 20mg Bid iv;

17、PPI(奥美啦唑奥美啦唑)40mg Bidqd iv 35d重者重者80mg静推后静推后,8mg/h静注持续静注持续72hProtonProtonpumppumpH H2 2MM3 3H H+H H+cAMPcAMPK K+CaCa+ATPaseATPase止血、蛋白水解胃蛋白酶促进血凝块水解促进血小板凝聚胃蛋白酶不可逆失活最佳的止血状态“高危高危”溃疡溃疡:活动性动脉出血、渗血及可见活动性动脉出血、渗血及可见的血管的血管(nonbleeding visible vessel,NBVV)nonbleeding visible vessel,NBVV)先短期静脉给药大剂量先短期静脉给药大剂量(首

18、剂首剂 80mg静脉推注，静脉推注，随后以随后以8mg/h维持维持72h)，继而改为口服，继而改为口服PPIs。口服口服PPIs：n n“低危低危”溃疡（即内镜检查显示不需进行内溃疡（即内镜检查显示不需进行内镜治疗）；镜治疗）；n n需要尽快使溃疡愈合。需要尽快使溃疡愈合。n n对这些病人静脉给药，只会增加其经济负担对这些病人静脉给药，只会增加其经济负担并不增加治疗上的益处。并不增加治疗上的益处。（二）粘膜保护剂（二）粘膜保护剂（三）止血、凝血药（三）止血、凝血药 如存在凝血机制障碍如存在凝血机制障碍可输注血小板、新鲜血或血浆、凝血酶原可输注血小板、新鲜血或血浆、凝血酶原复合物，以及其他促凝血

19、药物。复合物，以及其他促凝血药物。（四）内镜治疗（四）内镜治疗指征：指征：指征：指征：1 1 1 1 活动性出血；或活动性出血；或活动性出血；或活动性出血；或 2 2 2 2 高危的再出血或死亡包括出血的临床征象或高危的再出血或死亡包括出血的临床征象或高危的再出血或死亡包括出血的临床征象或高危的再出血或死亡包括出血的临床征象或 内镜下新的活动性出血征。内镜下新的活动性出血征。内镜下新的活动性出血征。内镜下新的活动性出血征。方法：方法：方法：方法：局部喷洒局部喷洒局部喷洒局部喷洒/注射药物；高频电凝；注射药物；高频电凝；注射药物；高频电凝；注射药物；高频电凝；微波；激光；微波；激光；微波；激光；

20、微波；激光；金属夹金属夹金属夹金属夹Active bleeding gastric Dieulafoy lesion successfully treated with endoclips.发生于发生于Barretts食管的有茎大息肉，息肉摘除术后食管的有茎大息肉，息肉摘除术后出血于内镜下钳夹止血。出血于内镜下钳夹止血。血管发育不良予以热探头治疗时的渗血血管发育不良予以热探头治疗时的渗血Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe of this angiodysplasia.（五）急诊手术（五）急诊手术（五）

21、急诊手术（五）急诊手术适应症：适应症：适应症：适应症：适应症：适应症：积极内科治疗仍不能奏效；积极内科治疗仍不能奏效；积极内科治疗仍不能奏效；积极内科治疗仍不能奏效；积极内科治疗仍不能奏效；积极内科治疗仍不能奏效；3 3 3 3 3 3小时内输血小时内输血小时内输血小时内输血小时内输血小时内输血500ml500ml500ml500ml500ml500ml，血压仍不稳，继续观察，血压仍不稳，继续观察，血压仍不稳，继续观察，血压仍不稳，继续观察，血压仍不稳，继续观察，血压仍不稳，继续观察6 6 6 6 6 6小时仍小时仍小时仍小时仍小时仍小时仍有活动性出血；有活动性出血；有活动性出血；有活动性出血

22、；有活动性出血；有活动性出血；Dieulafoy Dieulafoy Dieulafoy Dieulafoy Dieulafoy Dieulafoy病变；病变；病变；病变；病变；病变；老年、动脉硬化；老年、动脉硬化；老年、动脉硬化；老年、动脉硬化；老年、动脉硬化；老年、动脉硬化；呕血量大；呕血量大；呕血量大；呕血量大；呕血量大；呕血量大；有并发症；有并发症；有并发症；有并发症；有并发症；有并发症；肿瘤。肿瘤。肿瘤。肿瘤。肿瘤。肿瘤。（六）根除幽门螺杆菌（六）根除幽门螺杆菌 减少溃疡复发及再出血。减少溃疡复发及再出血。四四 食道胃底曲张静脉破裂出血食道胃底曲张静脉破裂出血 （一）（一）（一）（一

23、）口服或胃管内注入止血药口服或胃管内注入止血药口服或胃管内注入止血药口服或胃管内注入止血药 （二）（二）（二）（二）生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素类似物（善宁、施他宁）（善宁、施他宁）（善宁、施他宁）（善宁、施他宁）SS-8(善宁）善宁）首剂首剂0.1mg iv.继之继之2550g/h维持。维持。SS-14（思他宁）（思他宁）首剂首剂250g iv.继之继之250500g/h维持。维持。疗程疗程疗程疗程1515天，天，天，天，出血停止后再用出血停止后再用出血停止后再用出血停止后再用1212天。天。天。天。止血率止血率止血率止血率8090%8090%（三）（三）（三）（三）血

24、管加压素：血管加压素：血管加压素：血管加压素：收缩血管减少内脏血流收缩血管减少内脏血流收缩血管减少内脏血流收缩血管减少内脏血流收缩血管减少内脏血流收缩血管减少内脏血流 （胃左静脉、食管静脉（胃左静脉、食管静脉（胃左静脉、食管静脉（胃左静脉、食管静脉（胃左静脉、食管静脉（胃左静脉、食管静脉）；）；）；）；）；）；延长心延长心延长心延长心延长心延长心-门脉循环时间；门脉循环时间；门脉循环时间；门脉循环时间；门脉循环时间；门脉循环时间；降低门压降低门压降低门压降低门压降低门压降低门压33%49.5%33%49.5%33%49.5%，持续，持续，持续，持续，持续，持续 545 545 545分钟。分钟

25、。分钟。分钟。分钟。分钟。副作用副作用副作用副作用副作用副作用 腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。（四）（四）血管扩张剂：血管扩张剂：降低肝内血管阻力，扩门脉侧枝循环。降低肝内血管阻力，扩门脉侧枝循环。降低肝内血管阻力，扩门脉

26、侧枝循环。降低肝内血管阻力，扩门脉侧枝循环。1 1）硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油：静脉（强）动脉（弱）：静脉（强）动脉（弱）：静脉（强）动脉（弱）：静脉（强）动脉（弱）10mg+ns400ml iv gtt 1520gtt/min 10mg+ns400ml iv gtt 1520gtt/min BidTid BidTid（降门压（降门压（降门压（降门压24.7%27.3%24.7%27.3%）或舌下含，保持或舌下含，保持或舌下含，保持或舌下含，保持SBP90mmHgSBP90mmHg；2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 酚妥拉明、哌唑嗪：酚妥拉明、哌唑嗪：酚妥拉明、哌唑嗪：酚

27、妥拉明、哌唑嗪：0.5mg Po 0.5mg Po Tid1mg2mg3mg Tid,Tid1mg2mg3mg Tid,(5mg Bid17%),(5mg Bid17%),注意注意注意注意SBPSBP。3 3）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 硝苯定，异博定，脑益嗪，汉防己甲素硝苯定，异博定，脑益嗪，汉防己甲素硝苯定，异博定，脑益嗪，汉防己甲素硝苯定，异博定，脑益嗪，汉防己甲素（五）（五）（五）（五）联合用药联合用药联合用药联合用药 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 0.40.6mg 0.40.6mg 舌下含，舌下含，舌下含，舌下含，每每每每1530min1530min一次，一

28、次，一次，一次，脑垂体后叶素脑垂体后叶素脑垂体后叶素脑垂体后叶素 0.66U/min iv gtt0.66U/min iv gtt，6h 6h 后减半。后减半。后减半。后减半。（六）（六）（六）（六）止血药和凝血药止血药和凝血药止血药和凝血药止血药和凝血药（七）（七）（七）（七）气囊气囊气囊气囊早期应用有效率早期应用有效率早期应用有效率早期应用有效率 6877%6877%6877%6877%并发症：并发症：并发症：并发症：吸入性肺炎（吸入性肺炎（吸入性肺炎（吸入性肺炎（10%10%10%10%）、）、）、）、食管或胃穿孔、黏膜坏死、食管或胃穿孔、黏膜坏死、食管或胃穿孔、黏膜坏死、食管或胃穿孔、

29、黏膜坏死、胸痛、疗效不持久。胸痛、疗效不持久。胸痛、疗效不持久。胸痛、疗效不持久。放气后再出血放气后再出血放气后再出血放气后再出血 50%50%50%50%。（八）紧（八）紧（八）紧（八）紧 急急急急 内内内内 镜镜镜镜 治治治治 疗疗疗疗硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射 (EST)(EST)(EST)(EST)(EST)(EST)1970 1970 1970 1970 1970 1970 紧急止血率紧急止血率紧急止血率紧急止血率紧急止血率紧急止血率77%77%77%77%77%77%，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率48%48%48%48

30、%48%48%，死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率45%45%45%45%45%45%，并发症，并发症，并发症，并发症，并发症，并发症22%22%22%22%22%22%。与药物治疗比较，死亡率与药物治疗比较，死亡率与药物治疗比较，死亡率与药物治疗比较，死亡率与药物治疗比较，死亡率与药物治疗比较，死亡率25%25%25%25%25%25%结扎（套扎）（结扎（套扎）（结扎（套扎）（结扎（套扎）（结扎（套扎）（结扎（套扎）（EVLEVLEVLEVLEVLEVL）198919891989198919891989 紧急止血率紧急止血率紧急止血率紧急止血率紧急止血率紧急止血率 86%86%86%86%

31、86%86%，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率，再出血率 36%36%36%36%36%36%，死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率 28%28%28%28%28%28%，并发症，并发症，并发症，并发症，并发症，并发症 2%2%2%2%2%2%。（九）（九）（九）（九）经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPSTIPSTIPS）近期效佳，为手术前准备，近期效佳，为手术前准备，近期效佳，为手术前准备，近期效佳，为手术前准备，近期效佳，为手术前准备，近期效佳，为手术前准备，降低门脉压力降低门脉压力降低门脉压力降低门脉压力

32、降低门脉压力降低门脉压力1020mmHg1020mmHg1020mmHg1020mmHg1020mmHg1020mmHg。并发症：肝性脑病、再出血、栓塞。并发症：肝性脑病、再出血、栓塞。并发症：肝性脑病、再出血、栓塞。并发症：肝性脑病、再出血、栓塞。并发症：肝性脑病、再出血、栓塞。并发症：肝性脑病、再出血、栓塞。（十）综合治疗（十）综合治疗（十）综合治疗（十）综合治疗热量热量热量热量水、电解质及酸碱平衡水、电解质及酸碱平衡水、电解质及酸碱平衡水、电解质及酸碱平衡保肝纠正或预防肝功能衰竭、肝性脑病保肝纠正或预防肝功能衰竭、肝性脑病保肝纠正或预防肝功能衰竭、肝性脑病保肝纠正或预防肝功能衰竭、肝性脑病纠正低蛋白、贫血纠正低蛋白、贫血纠正低蛋白、贫血纠正低蛋白、贫血（十一）（十一）（十一）（十一）外科手术外科手术外科手术外科手术 择期择期择期择期 脾切除加断流脾切除加断流脾切除加断流脾切除加断流/分流分流分流分流 肝移植肝移植肝移植肝移植 急急性性消消化化道道出出血血的的处处理理流流程程