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1、上消化道出血的诊断与治疗 1/4/20231上消化道出血的定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。1/4/20232上消化道出血病因的统计溃疡病-胃+十二指肠 48.7%食管静脉曲张破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤 3.1%1/4/20233国外上消化道出血原因诊诊 断断 百分比（百分比（%）消化性溃疡消化性溃疡35355050胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂8 81515食管炎食管炎5 51515静脉曲张静脉曲张5 51010Mallory-WeissMallor
2、y-Weiss撕裂撕裂1515上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病1 1血管畸形血管畸形5 5罕见病因罕见病因5 5Palmar KR.Guideline Gut 20021/4/20234上消化道出血的发病因素上消化道疾病全身性疾病1/4/20235全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病1/4/20236心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良1/4/20237应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态1/4/20238药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药1
3、/4/20239上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激1/4/202310上消化道出血病变分类炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物1/4/202311食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）1/4/202312胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤1/4/202313十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌1/4/202314胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症
4、肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎1/4/202315上消化道出血的临床表现常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热*常见体征*实验室及其它检查1/4/202316（1）呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色1/4/202317（）失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈
5、差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等病变，虽出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率1/4/202318（）氮质血症肠源性氮质血症肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，
6、或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。1/4/202319（）上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续35天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收 1/4/202320上消化道出血的体征皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆1/4/202321实验室及其它检查一般检查：周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影1/4/202322上消化道出血诊断与鉴别诊断出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定鉴
7、别诊断1/4/202323出血病因和部位的诊断仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位1/4/202324根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？1/4/202325出血严重程度的估计出血严重程度的估计出血量ml-10ml:便潜血阳性出血量50ml-100ml:黑便出血量400ml-500ml:全身症状（头昏、心悸、乏力）出血量80
8、0-1000ml:周围循环衰竭1/4/2023261/4/202327是否出血的判定有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，粪色呈暗红色，伴有肠鸣音并亢进；周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化。经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定后再下降；红细胞计数，血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。插胃管肛门指检插胃管肛门指检1/4/202328上消化道出血的鉴别诊断假性的呕血与黑便：鼻出血、拔牙或扁桃体切除肺结核、支气管扩张、支
9、气管肺癌二尖瓣狭窄禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药大出血短时间内出现周围循环衰竭征象：重症急性出血坏死性胰腺炎 宫外孕 自发性或创伤性脾破裂 动脉瘤破裂等1/4/202329上消化道出血的治疗原则补充血容量纠正休克止血病因治疗1/4/202330治疗措施一般治疗卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）1/4/202331补充血容量输液或/+输血输液晶体液与胶体液输血指征：HGB60g/L，收缩压120次/分输血目标：提高RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿1/4/202332治疗措施
10、止血药物内镜下止血三腔二囊管压迫止血手术止血介入治疗1/4/202333胃内降温通过胃管以冰盐水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。1/4/202334口服局部止血剂血管收缩剂如去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg加于生理加于生理盐水或冰盐水盐水或冰盐水10ml分次口服，可使出血的小动脉收缩而止血。凝血酶作用于血液中的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用，以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶液云南白药1/4/202335药物止血促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、
11、立止血收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素（施他宁）1/4/202336抗纤溶药物抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率不能降低再出血率1/4/202337抑制胃酸使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效1/4/202338不同不同pH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响1/4/202339pH与人胃蛋白酶活性pH 1
12、 4之间有两之间有两 个最适个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低时活性明显降低pH 6以上时活性完全丧以上时活性完全丧失失1/4/202340抑酸药物H2受体拮抗剂：西米替丁雷尼替丁法莫替丁质子泵阻滞剂(protom pump inhibitor，PPI)：奥美拉唑兰索拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑泮托拉唑奥美拉唑速释制剂(immediate-release omeprazlel，IR-OME)Howden CW.AlinentPhamacol Ther2005,22(13):25-30.1/4/202341GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺法莫替丁法莫替丁哌仑西平哌仑
13、西平 PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞1/4/202342推荐用药剂量及方法推荐用药剂量及方法OME80mg v plus 8mg/h iv 维持维持72h1/4/202343静脉输注与注射静脉输注与注射Losec后的胃内后的胃内pH变化变化80mg+8mg/h80mg+40mg+40mg50mg q 6 h1/4/202344粘膜保护剂硫糖铝铝碳酸镁替普瑞酮1/4/202345内镜止血指征指征食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者喷射状喷射状渗血性活动性出血渗血性活动性出血有血管裸露有血管裸露有新鲜血凝块附着有新鲜血凝块附着溃疡基底洁净溃疡基底
14、洁净溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗1/4/2023461/4/2023471/4/202348内镜下止血喷洒止血药：去甲肾上腺素、凝血酶等高频电凝止血微波凝固止血激光止血内镜下硬化治疗内镜下套扎治疗1/4/202349注射止血治疗注射止血治疗首选首选110000110000肾上腺溶液肾上腺溶液出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管注射剂量注射剂量4 416ml16ml初次止血率初次止血率96%96%再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导（无证据显示加用硬
15、化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于110000110000肾上腺肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便凝血酶有效，但操作不简便1/4/202350止血夹止血夹活动性血管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效1/4/2023511/4/202352食管胃底V破裂出血的治疗三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗断
16、流术+分流术1/4/202353血管加压素以垂体后叶素应用最普遍。剂量0204Umin。止血后每12小时减01min。可降低门脉压力85另外药物本身可能引起门静脉系统内血栓形成，冠状动脉血管收缩冠状动脉血管收缩等并发症，可与硝酸甘油联合使用。1/4/202354生长抑素能减少门脉主干血流量2535，降低门脉压12.516.7，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。用法为先静脉推注250ug，以后以250uh连续静脉滴注维持。1/4/202355外科手术适应症反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对
17、癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术1/4/202356介入治疗介入治疗无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑做选择性肠系膜动脉造影，找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗1/4/202357TIPSTIPS经颈静脉作肝内门经颈静脉作肝内门-体静脉分流术体静脉分流术1/4/202358随随 访访溃疡出血者标准的溃疡治疗溃疡出血者标准的溃疡治疗HpHp根除治疗根除治疗NSAIDsNSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者停用或阿斯匹林相关溃疡者停用NSAIDsNSAIDs或并用或并用PPIPPI治疗治疗胃溃疡出血者出院后胃溃疡出血者出院后6 6周连续服用周连续服用PPIPPI，重复内镜检，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球部溃疡出血球部溃疡出血HpHp根除者一般不须胃镜复查，但如须根除者一般不须胃镜复查，但如须继续服用继续服用NSAIDsNSAIDs者，则须复查者，则须复查1/4/202359诊治流程1/4/2023601/4/2023611/4/202362