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1、原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma）主要内容主要内容肺癌的分类肺癌的分类肺癌的临床症状肺癌的临床症状肺癌的肺癌的TNMTNM分期分期肺癌的诊断的专科检查肺癌的诊断的专科检查肺癌的治疗原则肺癌的治疗原则一、概述一、概述l原发于支气管黏膜或腺体，最常见的原发于支气管黏膜或腺体，最常见的肺部恶性肿瘤。肺部恶性肿瘤。l临床表现隐匿或复杂多样：咳嗽、临床表现隐匿或复杂多样：咳嗽、咯血、胸痛、发热。咯血、胸痛、发热。l早期诊断率低。早期诊断率低。l预后差。预后差。l早发现、早诊断、早治疗，提高治早发现、早诊断、早治疗，提高治愈率、存活率。愈率、存活率。流行病学流
2、行病学1，肺癌的发病率明显增高。，肺癌的发病率明显增高。2，癌症死亡中肺癌男性的第一死亡原，癌症死亡中肺癌男性的第一死亡原因，女性第三死亡原因。因，女性第三死亡原因。3，发病年龄多在，发病年龄多在40岁以上。岁以上。4，5070岁最多见。岁最多见。病因病因 未明确，目前公认与以下因素有关未明确，目前公认与以下因素有关 （一）吸烟：（一）吸烟：1 1肺癌患者肺癌患者3/43/4有重度吸烟有重度吸烟 2 2致癌物质：致癌物质：3,43,4苯并芘等苯并芘等 3.3.被动吸烟也容易引起肺癌被动吸烟也容易引起肺癌（二）职业致癌因子：砷、石棉、氡、钴、铀、（二）职业致癌因子：砷、石棉、氡、钴、铀、镭、煤焦
3、油等。镭、煤焦油等。工业部门和矿区工人肺癌发病率高工业部门和矿区工人肺癌发病率高 长期接触：砷长期接触：砷 铬铬 镍等放射性物质可以诱发肺癌镍等放射性物质可以诱发肺癌（三）大气污染（环境污染）（三）大气污染（环境污染）城市居民较农村发病率高城市居民较农村发病率高 与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关 （四）电离辐射（四）电离辐射（五）饮食与营养（五）饮食与营养（VitEVitE、B2B2、胡萝卜素缺乏）、胡萝卜素缺乏）（六）其他：（六）其他：1.1.慢性肺部疾病：慢性肺部疾病：COPDCOPD、支扩、肺结核、支扩、肺结核 2.2.遗传因素：癌基因活化、抑
4、癌基因失活遗传因素：癌基因活化、抑癌基因失活 3.3.病毒感染病毒感染 4.4.宿主因素：免疫功能低下、内分泌失调、宿主因素：免疫功能低下、内分泌失调、营养状况营养状况 三、病理和分类三、病理和分类（一）解剖部位分类：中央型、周围型（一）解剖部位分类：中央型、周围型中央型中央型周围型周围型发发 病病率率70%30%发生部位发生部位癌肿发生于段以上至主癌肿发生于段以上至主支气管支气管癌肿生长在段癌肿生长在段支气管以下支气管以下病病 变变靠近肺门靠近肺门位于肺的边缘位于肺的边缘病病理理多为鳞癌、小细胞肺癌多为鳞癌、小细胞肺癌多为腺癌多为腺癌（二）（二）组织细胞学分型：组织细胞学分型：1.1.非小细
5、胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）鳞癌、腺癌、大细胞癌、其他（腺鳞癌、鳞癌、腺癌、大细胞癌、其他（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌）类癌、肉瘤样癌）2.2.小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）燕燕麦麦细细胞胞型型、中中间间细细胞胞型型、复复合合燕燕麦麦细细胞型胞型病理分类病理分类1 1鳞癌鳞癌 最常见，约占最常见，约占30%30%。患者年龄大多在患者年龄大多在5050岁以上，男性占多数，与吸烟有关岁以上，男性占多数，与吸烟有关系密切。系密切。常为中央型，并向管腔内生长的倾向，早期常致或阻常为中央型，并向管腔内生长的倾向，早期常致或阻塞性肺炎或肺不张。塞性肺炎或肺不张。癌组织易变性、坏死，
6、形成空洞或癌性肺空洞。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺空洞。最易发生于主支气管内，发展成息肉或无蒂肿块，阻最易发生于主支气管内，发展成息肉或无蒂肿块，阻塞性肺炎。塞性肺炎。有时发展成周围型，倾向于形成中央性坏死和空洞。有时发展成周围型，倾向于形成中央性坏死和空洞。鳞状细胞癌鳞状细胞癌 这是一个发生这是一个发生于肺中央的鳞于肺中央的鳞状细胞癌。它状细胞癌。它刚好阻挡右主刚好阻挡右主支气管。肿瘤支气管。肿瘤质地坚韧，切质地坚韧，切面呈浅白色到面呈浅白色到黝黑色。黝黑色。鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌 肿瘤中央空洞肿瘤中央空洞肿瘤中央空洞肿瘤中央空洞 可能因为肿瘤的
7、可能因为肿瘤的可能因为肿瘤的可能因为肿瘤的生长速度过快超生长速度过快超生长速度过快超生长速度过快超出了血液供应的出了血液供应的出了血液供应的出了血液供应的能力而坏死。能力而坏死。能力而坏死。能力而坏死。鳞状细胞癌 肿瘤细胞肿瘤细胞形成癌巢，形成癌巢，细胞增大，细胞增大，胞核大、胞核大、不规则。不规则。显示细胞显示细胞角化、角角化、角化珠形成化珠形成和或细胞和或细胞间桥间桥病理分类2腺癌多见于女性。多见于女性。主要来自小支气管的黏液腺体，主要来自小支气管的黏液腺体，3/43/4以上发生以上发生于肺周边。于肺周边。倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常在肺倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常在肺边缘
8、形成边缘形成2-4cm2-4cm肿块。多累及胸膜。肿块。多累及胸膜。早期可侵犯血管和淋巴结，常在原发瘤引起症早期可侵犯血管和淋巴结，常在原发瘤引起症状时已远处转移。状时已远处转移。腺 癌 癌巢呈腺癌巢呈腺管样结构，管样结构，癌细胞呈癌细胞呈柱状、高柱状、高度异形性，度异形性，核大浓染，核大浓染，常有核仁。常有核仁。沿肺泡间沿肺泡间隔增殖。隔增殖。病理分类3大细胞癌未分化细胞癌，缺乏小细胞癌、腺癌、未分化细胞癌，缺乏小细胞癌、腺癌、鳞癌分化的细胞和结构特点。鳞癌分化的细胞和结构特点。可发生肺门或肺边缘的支气管。可发生肺门或肺边缘的支气管。转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机转移较小细胞未分化癌晚，
9、手术切除机会较大。会较大。病理分类4小细胞肺癌发病年龄较早，发病年龄较早，40-5040-50岁左右，男性多。岁左右，男性多。多数起源于大的支气管，中央型，并在支气管黏膜下层多数起源于大的支气管，中央型，并在支气管黏膜下层内浸润性生长，引起管腔狭窄，一般不形成多发肿块。内浸润性生长，引起管腔狭窄，一般不形成多发肿块。早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，较早发生血行和淋早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，较早发生血行和淋巴转移，初次确诊巴转移，初次确诊60-88%60-88%已全身转移最常见肝、骨髓、已全身转移最常见肝、骨髓、中枢神经系统、骨及后腹膜。周围型少见。中枢神经系统、骨及后腹膜。周围型少见。恶
10、性程度高生长快，对放射及化学疗法虽较敏感，但在恶性程度高生长快，对放射及化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。各型肺癌中预后最差。细胞质内含有神经内分泌颗粒，具内分泌和化学感受器细胞质内含有神经内分泌颗粒，具内分泌和化学感受器功能，分泌功能，分泌5-5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，引起类癌综合征。质，引起类癌综合征。1818病理分类4小细胞癌小细胞癌 小细胞癌出现在此处肺的小细胞癌出现在此处肺的中心部位，并向周围广泛地中心部位，并向周围广泛地传播。这个肿瘤切面质地软传播。这个肿瘤切面质地软,颜色为白色到黑色的外观。颜色为白色到黑色的外观。这里
11、看到的肿瘤引起了左肺这里看到的肿瘤引起了左肺主支气管阻塞，因此远端的主支气管阻塞，因此远端的肺组织塌陷。燕麦细胞癌具肺组织塌陷。燕麦细胞癌具有很强的浸润性，经常在肺有很强的浸润性，经常在肺内原发部位长到一定体积之内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移。前就已广泛转移。小细胞癌癌细胞聚癌细胞聚集成群，细集成群，细胞呈短梭型胞呈短梭型或淋巴细胞或淋巴细胞样，胞浆甚样，胞浆甚少，核深染，少，核深染，分裂象多见；分裂象多见；染色质分散；染色质分散；核仁不易观核仁不易观察到。察到。症症状状取取决决于于发发生生部部位位、大大小小、有有无无并并发发 症、转移。症、转移。早期可无症状，体检时发现。早期可无症状
12、，体检时发现。中央型出现症状早，周围型较晚。中央型出现症状早，周围型较晚。四、临床表现四、临床表现四、临床表现四、临床表现（一）原发肿瘤引起的症状和体征（一）原发肿瘤引起的症状和体征1 1、咳嗽、咳嗽2、咯血、咯血3、气短或喘鸣、气短或喘鸣4、发热、发热5、体重下降、体重下降四、临床表现四、临床表现（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征1 1、胸痛、胸痛2、声音嘶哑：、声音嘶哑：压迫喉返神经压迫喉返神经3、咽下困难：、咽下困难：侵犯或压迫食管侵犯或压迫食管4、胸水、胸水:肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻5、上腔静脉阻塞综合征、上腔静
13、脉阻塞综合征6、Horner综合征：肺上沟瘤及其引起的特征综合征：肺上沟瘤及其引起的特征性疼痛综合征。性疼痛综合征。四、临床表现四、临床表现（三）肺外转移引起的症状和体征（三）肺外转移引起的症状和体征1 1、转移至中枢神经系统、转移至中枢神经系统2、转移至骨骼、转移至骨骼3、转移至腹部、转移至腹部4、转移至淋巴结、转移至淋巴结 四、临床表现四、临床表现（四）胸外表现（副癌综合征）（四）胸外表现（副癌综合征）1异位内分泌综合征：异位内分泌综合征：l促肾上腺皮质素（促肾上腺皮质素（ACTH）库欣综合征库欣综合征l甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTH）l促性腺素促性腺素 男性乳房肥大、增生性骨关节病男性乳
14、房肥大、增生性骨关节病l抗利尿素抗利尿素SIADHSIADH：低：低Na+、低渗、低渗l5羟色胺羟色胺类癌综合征（哮喘，心率类癌综合征（哮喘，心率）l高钙血症高钙血症2.肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病四、临床表现四、临床表现3.神经肌肉综合征神经肌肉综合征小小脑脑退退行行性性变变、精精神神异异常常、运运动动神神经经病病变变、多多神神经经炎炎、感觉性神经病变、肌病感觉性神经病变、肌病4.皮肤改变皮肤改变 硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎5.5.凝血系统异常凝血系统异常 栓塞性静脉炎、血小板减少性紫癜、栓塞性静脉炎、血小板减少性紫癜、DICDIC五、专科检查五、专科检查（一）
15、胸部（一）胸部影像学影像学检查：检查：1直接征象（癌肿本身的征象）直接征象（癌肿本身的征象）(1)浸润与团块影浸润与团块影 (2)癌性空洞癌性空洞2间接征象间接征象(1)局限性肺气肿、肺不张。局限性肺气肿、肺不张。(2)阻塞性肺炎。阻塞性肺炎。(3)胸腔积液。胸腔积液。(4)癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎。3转移征象转移征象 (1)(1)肺门纵隔淋巴结肿大。肺门纵隔淋巴结肿大。(2)(2)多发性肺部球形病灶。多发性肺部球形病灶。(3)(3)骨质破坏。骨质破坏。(4)(4)膈肌麻痹。膈肌麻痹。(5)(5)胸腔积液。胸腔积液。2929X X线检查（中心型肺癌）线检查（中心型肺癌）肿瘤向外生长时肿瘤向外生
16、长时肺肺门不规则肿块（肿块由门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合癌肿及肺门淋巴结融合成）成）3030X X线检查（中心型肺癌）线检查（中心型肺癌）肿瘤阻塞支气管肿瘤阻塞支气管引流不畅致阻塞性肺炎引流不畅致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒张下缘呈倒S S状）状）中心型肺癌中心型肺癌恶性空洞恶性空洞 肿瘤中心部分液化坏肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。内壁凹凸不平。左上叶肺癌并左上叶不张左上叶肺癌并左上叶不张3434红箭头红箭头所指为所指为分叶征分叶征红色箭头毛刺征红色箭头毛刺征蓝色箭头空泡征
17、蓝色箭头空泡征黑色箭头胸膜牵拉征黑色箭头胸膜牵拉征五、专科检查五、专科检查-影像学检查影像学检查 PET-CT PET-CT检查：癌变部位出现放射性核检查：癌变部位出现放射性核素浓集，敏感性素浓集，敏感性95%95%，特异性，特异性90%90%。五、专科检查五、专科检查-病理、细胞学检查病理、细胞学检查痰、胸水细胞学检查痰、胸水细胞学检查支气管镜支气管镜支气管针吸活检（支气管针吸活检（TBNATBNA）经胸壁穿刺活检（经胸壁穿刺活检（TTNATTNA）转移病灶活检转移病灶活检剖胸剖胸/胸腔镜探查胸腔镜探查 支气管镜检查支气管镜检查支气管镜检查的优点：支气管镜检查的优点：可直视到支气管内新生可直
18、视到支气管内新生物物可明确肿瘤部位；可明确肿瘤部位；可病理活检和刷检；可病理活检和刷检；中央型阳性率高。中央型阳性率高。经支气管镜针吸活检经支气管镜针吸活检经皮针吸活检经皮针吸活检可于CT或超声引导行经皮肺穿刺活检常见并发症是气胸五、专科检查五、专科检查-肿瘤标记物肿瘤标记物 CEA CEA、CYFRA21-1CYFRA21-1、NSENSE、SCCSCC、ProGRPProGRP联合检测联合检测作为作为肺癌辅助肺癌辅助诊断；诊断；动态变化能反映患者对治疗动态变化能反映患者对治疗的反应和预后的反应和预后,测量值进行性升高者多预后不良。测量值进行性升高者多预后不良。1 1、40%-8040%-8
19、0%的肺癌患者可出现的肺癌患者可出现CEACEA升高升高。2 2、CYFRA 21-1CYFRA 21-1诊断不同组织类型肺癌的诊断不同组织类型肺癌的敏感度不同敏感度不同,其对肺鳞癌的敏感度最高其对肺鳞癌的敏感度最高,阳性率约阳性率约60%-8060%-80%,%,其次为腺癌其次为腺癌,小细胞癌最低。小细胞癌最低。五、专科检查五、专科检查-肿瘤标志物肿瘤标志物 3 3、SCCSCC（鳞状细胞癌相关抗原（鳞状细胞癌相关抗原)是肺鳞癌较特异的肿瘤标是肺鳞癌较特异的肿瘤标志物。志物。SCC-AgSCC-Ag升高还见于子宫颈癌、卵巢癌、食管癌等升高还见于子宫颈癌、卵巢癌、食管癌等恶性肿瘤。肝炎、肝硬化
20、、肺炎、结核、肾功能衰竭等恶性肿瘤。肝炎、肝硬化、肺炎、结核、肾功能衰竭等疾病时该抗原也可有一定程度的升高。疾病时该抗原也可有一定程度的升高。4 4、小细胞、小细胞肺癌肺癌(SCLC)(SCLC)是起源于是起源于神经内分泌细胞的肿瘤神经内分泌细胞的肿瘤,因此因此NSENSE是其重要标志是其重要标志物。物。神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、视网膜母细胞胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等肿瘤时血清瘤等肿瘤时血清NSENSE也可也可增高。增高。5 5、ProGRPProGRP：小细胞肺癌的小细胞肺癌的生物标志物，生物标志物，60
21、-70%60-70%局限性肺局限性肺癌和癌和75-90%75-90%广泛期增高，比广泛期增高，比NSENSE更具敏感性。更具敏感性。六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断 肺癌的诊断只有肺癌的诊断只有早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗才能获得才能获得较好的疗效。为做到肺癌早期诊断应注意加强较好的疗效。为做到肺癌早期诊断应注意加强以下工作：以下工作：普及肺癌防治知识。普及肺癌防治知识。做好重点人群及高危因素人群的筛查工作。做好重点人群及高危因素人群的筛查工作。发展新的早期诊断方法。发展新的早期诊断方法。4444六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断综合判断：症状综合判断：症状+体征体征+检查（影像
22、学、病检查（影像学、病理学）理学）注意可疑征象注意可疑征象排癌检查排癌检查影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段诊的必要手段六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断（一）（一）高危人群的排癌检查高危人群的排癌检查 (1)(1)刺刺激激性性咳咳嗽嗽持持续续2 23 3周周，治治疗疗无无效效或或原有慢支，咳嗽性质改变者。原有慢支，咳嗽性质改变者。(2)(2)持续痰中带血，而无其它原因解释者。持续痰中带血，而无其它原因解释者。(3)(3)反反复复同同一一部部位位的的肺肺炎炎，抗抗生生素素治治
23、疗疗吸吸收收不完全。不完全。(4)(4)原原有有肺肺结结核核，病病灶灶稳稳定定，短短期期内内病病灶灶增增大，或其他处出现新病灶。大，或其他处出现新病灶。六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断(5)(5)原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。(6)(6)X X线线出出现现有有段段、叶叶性性肺肺不不张张，单单侧侧肺肺门门块块影或孤立性圆形病灶等。影或孤立性圆形病灶等。(7)(7)血性胸水增长快，抗结核治疗效果不佳。血性胸水增长快，抗结核治疗效果不佳。(8)(8)不明原因的肺脓肿，无中毒症状，无异物不明原因的肺脓肿，无中毒症状，无异物吸入史，抗炎效果差。吸入史，抗炎效果差。(
24、9)(9)单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变。单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变。4747六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断 1.1.肺结核肺结核 2.2.肺部炎症肺部炎症 3.3.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 4.4.肺部其他肿瘤肺部其他肿瘤 5.5.纵隔淋巴肉瘤纵隔淋巴肉瘤4848肺结核肺结核结核球结核球-周围型肺癌周围型肺癌肺门淋巴结核肺门淋巴结核-中央型肺癌中央型肺癌粟粒性结核粟粒性结核-肺泡细胞癌肺泡细胞癌结核球结核球多见于青年，病程长多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下常位于上叶后段或下叶背段叶背段X X线密度不均匀线密度不均匀,有时有有时有钙化点钙化点,肺内常有散肺内常有散在结核
25、灶在结核灶。左肺上叶尖后段可见一球形高左肺上叶尖后段可见一球形高密度影，边缘光滑未见明显毛密度影，边缘光滑未见明显毛刺，病灶周围可见沿支气管播刺，病灶周围可见沿支气管播散小的卫星灶散小的卫星灶肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核常见儿童、青年常见儿童、青年多有结核中毒症状多有结核中毒症状结核实验阳性结核实验阳性抗痨有效抗痨有效粟粒性结核粟粒性结核常见青年常见青年全身毒性症状明显全身毒性症状明显抗痨有效抗痨有效X X线以上中叶明显线以上中叶明显肺炎肺炎 约约1/41/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌所致的的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌所致的肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。肺炎起病缓，无毒性症状
26、，抗炎治疗吸收缓慢。如同一部位反复发生肺炎应考虑肺癌可能。如同一部位反复发生肺炎应考虑肺癌可能。炎性假瘤有时很难与炎性假瘤有时很难与周围型肺癌区分，但周围型肺癌区分，但其病灶长期多无明显其病灶长期多无明显变化。变化。肺脓肿肺脓肿有明显感染症状，痰多，脓有明显感染症状，痰多，脓性性.抗痨无效抗痨无效X X线空洞壁较薄，内壁光滑线空洞壁较薄，内壁光滑常有出血。常有出血。纵膈淋巴瘤纵膈淋巴瘤肿瘤生长迅速肿瘤生长迅速常有发热常有发热浅表淋巴结肿浅表淋巴结肿大大放疗高敏放疗高敏照射照射后后迅速缩小迅速缩小七、临床分期七、临床分期详细的分期是治疗的第一步详细的分期是治疗的第一步只有正确的分期才可能有恰当的
27、治疗只有正确的分期才可能有恰当的治疗正确的分期贯穿于疾病的全程正确的分期贯穿于疾病的全程国际国际非小细胞肺癌的分期非小细胞肺癌的分期TxTx：原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞：原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞 、或支气、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤。查未发现原发肿瘤。T0T0：没有原发肿瘤的证据：没有原发肿瘤的证据 TisTis：原位癌：原位癌 T1T1期期T1a T1a 原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm2cm，局限于肺和脏层胸膜，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；内，未累及主支气管；或局限于气管壁
28、的肿瘤，或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为及主支气管，一律分为T1a T1a。T1bT1b原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm,2cm,3cm3cmT2T2期期肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cm3cm，7cm7cm累及主支气管，但肿瘤距离隆突累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm2cm累及脏层胸膜累及脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎但未侵犯到单侧整个肺炎但未侵犯到单侧整个肺根据肿瘤大小根据肿瘤大小T2T2分为分为 T2aT2a（3cm3cm ，5 5）T2b T2b（5cm5cm，7 7）T3T3期期原发肿瘤最大径
29、原发肿瘤最大径7cm7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵隔胸膜、心包。横膈、膈神经、纵隔胸膜、心包。肿瘤位于左右主支气管，距隆突肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm2cm，但未及隆突。，但未及隆突。伴有全肺不张或阻塞性肺炎。伴有全肺不张或阻塞性肺炎。原发肿瘤所在的同一肺叶内，出现多个病灶。原发肿瘤所在的同一肺叶内，出现多个病灶。T4T4期期任何大小的肿瘤以直接侵及以下结构之一：纵膈、心脏、大任何大小的肿瘤以直接侵及以下结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突。血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突。原发肿瘤同侧的不同肺叶
30、出现独立的肿瘤结节。原发肿瘤同侧的不同肺叶出现独立的肿瘤结节。淋巴结转移（淋巴结转移（N N）分期）分期Nx Nx 淋巴结转移情况无法判断。淋巴结转移情况无法判断。N0 N0 无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1 N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和转移至同侧支气管旁淋巴结和/或肺门淋巴结，和肺或肺门淋巴结，和肺内淋巴结包括原发肿瘤直接侵犯。内淋巴结包括原发肿瘤直接侵犯。N2 N2 同侧纵隔和同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移。或隆突下淋巴结转移。N3 N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧前转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。斜角肌或锁骨上区淋巴结转
31、移。远处转移（远处转移（M M）分期）分期Mx Mx 无法评价有无远处转移。无法评价有无远处转移。M0 M0 无远处转移。无远处转移。M1aM1a胸膜播散（恶性胸膜播散（恶性胸腔积液胸腔积液、心包积液心包积液或胸膜结节）或胸膜结节）M1bM1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸胸膜外）膜外）七、临床分期七、临床分期-肺癌肺癌TNM分期标准分期标准 T 原发肿瘤 N 侵犯淋巴结 M 远处转移隐性肺癌隐性肺癌T Tx xN N0 0MM0 0 0 0 期期TisTis原位癌原位癌 期期T T1 1N N0 0MM0 0 T T2 2N N0
32、 0MM0 0 期期T T1 1N N1 1MM0 0 T T2 2N N1 1MM0 0 a a 期期T T3 3N N0 0MM0 0 T T3 3N N1 1MM0 0 T T1-31-3N N2 2MM0 0 b b 期期任何任何TNTN3 3 M M0 0 T T4 4 任何任何NMNM0 0 期期任何任何T T 任何任何NMNM1 1七、临床分期七、临床分期-肺癌肺癌TNM分期标准分期标准 T 原发肿瘤 N 侵犯淋巴结 M 远处转移隐性肺癌隐性肺癌T Tx xN N0 0MM0 0 0 0 期期TisTis原位癌原位癌 期期T T1 1N N0 0MM0 0 T T2 2N N0
33、0MM0 0 期期T T1 1N N1 1MM0 0 T T2 2N N1 1MM0 0 a a 期期T T3 3N N0 0MM0 0 T T3 3N N1 1MM0 0 T T1-31-3N N2 2MM0 0 b b 期期任何任何TNTN3 3 M M0 0 T T4 4 任何任何NMNM0 0 期期任何任何T T 任何任何NMNM1 1小细胞肺癌分期小细胞肺癌分期 虽然小细胞肺癌分期可以像非小细胞肺癌一样，但绝虽然小细胞肺癌分期可以像非小细胞肺癌一样，但绝大多数的医师医生发现更简单的大多数的医师医生发现更简单的2 2期系统在小细胞肺癌期系统在小细胞肺癌的治疗选项上更好。故系统将小细胞肺
34、癌的分期为的治疗选项上更好。故系统将小细胞肺癌的分期为“局限期局限期”和和“广泛期广泛期”（也称扩散期）。（也称扩散期）。局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。一侧胸部。如果小细胞肺癌扩散到另一侧肺，或者对侧如果小细胞肺癌扩散到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕肺，则叫做广泛期。肺，则叫做广泛期。6666八、治疗八、治疗 手术手术治疗治疗首选首选 放疗放疗治疗治疗 药物药物治疗治疗 免疫免疫治疗治疗 靶靶向向治疗治疗 治疗治疗方案的选择主要根据肿瘤的组织学决定方案的选
35、择主要根据肿瘤的组织学决定。SCLC SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗赖化疗或放化疗综合治疗。NSCLC NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较疗的反应较SCLCSCLC差差。6767八、治疗八、治疗1 1、非小细胞癌：、非小细胞癌：bb期期 手术为主的综合治疗。手术为主的综合治疗。aa如年龄、心肺功能和解剖位置合适可手术。如年龄、心肺功能和解剖位置合适可手术。b b期期 新辅助化疗新辅助化疗+放疗的综合治疗放疗的综合治疗 期期 化疗化疗+放疗放疗+靶
36、向治疗的综合治疗靶向治疗的综合治疗2 2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗八、治疗八、治疗80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会。手术手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。目前手段。目前我我国手术切除率国手术切除率85-97%，术后，术后30天死亡率在天死亡率在2%以下，以下，5年年生存率为生存率为30-40%左右。左右。手术手术手术手术类型：类型：类型：类型：（）（）肺叶切除（袖状切除）肺叶切除（袖状切除）（）全肺切除全肺切除（）楔型切除楔型切除 6969手术禁忌症手术禁
37、忌症1 1、胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）2 2、远处转移（脑、肝、等器官）远处转移（脑、肝、等器官）3 3、广泛肺门、隔淋巴结转移广泛肺门、隔淋巴结转移4 4、胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）5 5、心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情况差。心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情况差。7070放疗放疗单纯放疗年生存率单纯放疗年生存率特点：小细胞型特点：小细胞型放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。7171放疗禁忌症放疗禁忌症 1
38、.1.恶病质者恶病质者 2.2.高度肺气肿高度肺气肿 3.3.全身或胸膜、肺广泛转移全身或胸膜、肺广泛转移 4.4.病变范围广泛病变范围广泛 5.5.癌性空洞或巨大肿瘤癌性空洞或巨大肿瘤7272药物治疗 化疗化疗 中医中药中医中药 化疗化疗原则原则组织学或细胞学诊断为组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人的病人严严格格掌掌握握适适应应证证，必必须须在在有有癌癌症症化化疗疗药药物物应应用用经经验验的医生指导下进行的医生指导下进行机机体体状状况况（KPS或或ECOG评评分分）和和器器官官功功能能状状况况制制定定。凡凡KPS评分评分60%或或ECOG2分化疗宜慎用分化疗宜慎用21-28天天为为1周周期
39、期，近近来来有有学学者者推推荐荐第第一一周周期期后后评评价价疗疗 效，效，以后连续应用以后连续应用2周期后行疗效评定周期后行疗效评定1次次在在病病情情为为SD以以上上时时不不宜宜随随意意改改变变化化疗疗方方案案，除除非非1周周期期后后出出现现病病变变进进展展；或或毒毒副副反反应应达达到到/级级，并并持持续续一一周周以上时或病人不能耐受才考虑改变以上时或病人不能耐受才考虑改变方案方案必必须须有有化化疗疗前前4周周内内影影像像学学检检查查结结果果，及及全全面面检检查查结结果果化疗原则化疗原则7575免疫治疗免疫治疗非非特特异异性性免免疫疫疗疗法法：卡卡介介苗苗、转转移移因因子子、干干扰扰素素等等生
40、生物物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。特异性免疫疗法：特异性免疫疗法：NSCLCNSCLC可能通过可能通过 PD-L1PD-L1基因表达发生免基因表达发生免疫逃逸，最近多项临床研究发现抑制疫逃逸，最近多项临床研究发现抑制PD-L1PD-L1或或PD-1PD-1对对NSCLCNSCLC治疗有效。治疗有效。7676靶向靶向治疗治疗 分子靶向治疗以肿瘤细胞具有的特异性的分子分子靶向治疗以肿瘤细胞具有的特异性的分子为靶点。从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性为靶点。从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤生物行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。消退的目的。7777靶向靶向治疗治疗表皮生长因子受体（表皮生长因子受体（EGFREGFR）抑制剂）抑制剂 ：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼肿瘤新生血管生成抑制剂肿瘤新生血管生成抑制剂（TAITAI）：）：贝伐单抗，联合化疗提高晚期贝伐单抗，联合化疗提高晚期NSCLCNSCLC的化疗效果的化疗效果 并延长肿瘤中位生存期。并延长肿瘤中位生存期。7878 中医中药中医中药 改善症状，改善症状，提高机体免疫力提高机体免疫力 杀灭肿瘤细胞杀灭肿瘤细胞 延长生命延长生命