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1、建设项目环境保护设施竣工验收申请报告环保部门收到日期填写编号说明1 .此验收申请报告根据建设项目环境保护设施竣工验收管理规 定制定.2 .建设单位应最迟在建设项目整体正式验收二个月前按要求填 写并报环境保护行政主管部门审查.3 .表格中还不能讲清的内容可以另加页补充说明.4 .封面页建设单位需加盖公章.5 .本报告一式六份，四份报送各级环境保护行政主管部门（国家, 省（自治区，直辖市），所在地省辖市或地区，县），一份报送主管上级, 一份本单位存档.本报告由国家环境保护局统一印制.表一建设项目名称建设项目主管部门建设项目性质（新建,改扩建,技改,迁建）环境影响报告书（表）审批机关及批准文号，时间
2、初步设计审批机关及批准文号，时间投资总概算（万元）其中环保投资实际总投资（万元）其中环保投资环境影响报告书（表）编制单位环保设施设计单位环保设施施工单位环保验收监测单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期表二主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）;主要原辅料名称及年需求量（包括水.电.煤等）：表三主要生产工艺及污染物产出流程图：表四主要污染物处理流程图废水处理设施一览表表五废水处理设施名称废水量（吨/日）废水处理能力（吨/日）治理办法投资（万元）监测结果（毫克/升）执行标准排放时间备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率废气处理设施一览表表六废气处理设施名称废气量（万标立
3、方米/年）废气处理能力（万标立方米/年）治理方法投资（万元）监测结果（毫克/立方米）执行标准废气筒高度备注设计实际污染物名称处理前 处理后处理效率表七噪声产生噪声装置治理措施投资(万元)厂界噪声监测点编号该点主要敏感目标及距厂界距离原本底值(dB(A)监测结果dB (A)厂界噪声排放标准注:环境噪声为厂界外一米处的噪声测试结果可附监测布点图表八固体废弃物名称产生量处置情况投资（万元）备注总计综合利用情况：表九其它污染物名称排放量治理方法监测结果执行标准备注绿化和生态恢复措施及恢复情况:表十环保设施工程质量评价：环保管理制度，人员定岗情况：监测手段及人员配置：表十一尚未完成的环保设施及存在问题:结论和建议：表十二验收委员会（小组）意见 表十三 建设项目主管部门意见:（公章）年月日 地方环境保护行政主管部门意见:（公章）经办人（签字）：年月日 表十四负责验收的环境保护行政主管部门意见:环监验（）号（公章）经办人（签字）：年月日