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1、第五批河津市（县）级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人申报表项目类别：项目编号：项目名称：申报人姓名：所在单位/主要开展传承活动地区：河津市文化和旅游局二。二三年五月姓名性别2寸彩照民族出生年月（以身份证 为准）身份证 号码文化程度职业职务/职称联系 电话电子信箱通讯 地址邮编从艺 起始年个人简历传承谱系及授徒传艺情况为该项目保护所做的其他贡献(包括 展演、宣传、调查研究及持有有关实 物、资料等)及所获奖励(荣誉称号)反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包 括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片著作权人姓名: 拍摄时间：手机：拍摄地点:照片说明（100字以内
2、）: 反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包 括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片手机：拍摄地点:著作权人姓名：拍摄时间：照片说明（100字以内）:反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包 括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片著作权人姓名: 拍摄时间：手机：拍摄地点:照片说明（100字以内）：反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包 括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片手机：拍摄地点:著作权人姓名：拍摄时间：照片说明（100字以内）:本人申请及授权书本人申请作为市（县）级非物质文化遗产代表性项目代表 性传承人，积极履行传承义务，并同意河津市文化和旅游局无 偿使用申报材料进行宣传、推广。签字（盖章）年 月 日项 目 保 护 单 位意 见（盖章）年 月 日)z章盖村(社区居委会)意见乡镇(街道)意见从技艺水平、代表性和影响力、师承和授徒情况三方面对申报 人进行评价，提出针对性推荐意见（200字左右）。县级专家评审委员会推荐意见专家组组长（签字）年 月 日县级专家评审委员会名单姓名性别年龄专业职称单位联系电话签字县 级 文 化 行 政 部 门 意 见（盖章）年 月 日（身份证正反面复印件、相关证明材料等从此页开始依次附后）