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1、胫骨平台外踝塌陷骨折继发骸骨外脱位的中西医结合疗法关键词外镖塌陷骨折；骸骨外脱；中西医结合疗法中图分类号R683文献标识码C文章编号1673-7210 (2007) 02 (c) -088-02复位不良的胫骨平台外牌塌陷骨折后期可能继发谶骨外伤性脱 位，其发病机制具有一定的特殊性，作者通过分析本院2001-2004 年间所收治的此类病患22例，采用中西医结合的疗法，取得了满意 疗效，结合临床和有关文献对其发病机制及治疗分析如下：1对象与方法1. 1 一般资料本组22例，男15例，女7例，年龄最小14岁，最大61岁，平 均42. 2岁；右侧10例，左侧12例；就诊时病程最短7个月，最长 2年。1
2、3例于骨折早期已在外院进行不同程度的治疗，9例未做特殊 治疗，均已下地行走。入院时主诉多为疼痛、打软腿及假性嵌顿等, 12例有再次外伤史，体检发现22例均不同程度地存在股内侧肌萎缩、 肌力减退、关节肿胀及明显的膝外翻畸形，骸骨运动轨迹试验及骸骨 外移恐惧征均为阳性，其中有11例为强阳性，测量Q角(股四头肌 腱力线延长线与嵌韧带力线的夹角，正常男性不超过15。，女性不 超过20 )异常增大，1例为15。，其余均大于20 ,骸股关节轴 位X线检查提示骸骨适合角及外侧微股角异常。膝关节正侧位X线检 查提示：胫骨平台外镰塌陷超过1 cm者14例，另有4例前侧塌陷, 膝反屈畸形。骨性关节炎表现者4例。1
3、.2治疗方法1.2.1 手术方法本组均采用硬膜外阻滞麻醉，仰卧位，充气止 血带下手术。手术方式如下：胫骨高位内翻截骨术：截骨高度为胫 骨结节以上、关节面以下，可单纯外垫高，也可全牌倒“V”形截 骨内翻固定；胫骨平台外牌复位内固定并植骨术；外侧支持组织 广泛松解术；内侧关节囊紧缩术；Campbell术：膝内侧切取一 蒂在近端的筋膜条并卷成束筒状，然后将游离端从股四头肌腱的通道 自内向外拉出并由肌腱前方折返到内侧并缝合于内收肌止点处； Roux-Goldthwait术：能韧带纵形劈成两半，外侧半从内侧半的 后方穿出拉紧缝合于内侧软组织或骨膜处；Galeazzi术：游离半 腱肌并从腱肌结合处切断，将
4、该腱腱性部分近端从骸骨的斜形隧道穿 出并绕过前面，在一定的张力状态下折返缝合于扩张部及远端肌腱; 股内侧肌微前移位术：股内侧肌止点游离后经骸前拉向骸骨外下角 缝合固定。以上手术采用膝前或前内侧弧形切口。本组1例骨箭未闭后且外 翻畸形较轻者采用术式+；针对广泛存在的股内侧 肌萎缩或松弛无力采用+的联合术式为基本术式，7 例胫骨平台外牌塌陷骨折移位小于1 cm者附加术式，10例纵形劈裂骨折合并塌陷超过1 cm者附加术式（包括前侧塌陷病例），3例 能股关节退变明显者另行胫骨结节前置术。长腿石膏托外固定膝关节于屈膝20中立位，切口愈合后换以 管型石膏同上体位固定，68周后拆除并卧床行股四头肌肌力及膝
5、关节屈伸锻炼，逐渐扶拐下地锻炼。1.2.2 中医辨证治疗早期活血化瘀利尿，拟方：川苗、田七、桃 仁、红花各10 g,当归12 g,丹参、赤芍、生地各15 g,生甘草6 g, 茯苓12 go中期予以接骨续筋、益气活血之品：当归尾、续断、骨 碎补各12 g,赤芍、自然铜、落得打、白芍各10 g,生地15 g,红 花、乳香、没药各6 g。后期补益气血，促进愈合，拟方：当归、白 芍、续断、威灵仙各10 g,骨碎补、川木瓜各12 g,黄芭、熟地各 15 g,自然铜、土鳖虫各10 go2结果本组22例均获得随访，随访时间6个月3年，按Insall标准 评价（D,优8例，患肢不痛，关节无不稳症状，膝关节活动
6、范围正常； 良10例，仅有轻度不适或偶感不适，无不稳症状，活动范围基本正 常；可3例，关节有轻度疼痛或不稳，活动受一定限制；差1例，畸 形仍存在，关节运动功能差，需再次手术。本组优良率81.8吼1例 疗效差者为一 14岁患者，因骨断未闭合且外吸部骨能损伤，2年后 膝外翻加重，二次手术行胫骨高位截骨纠正。3讨论单纯外翻应力很难造成胫骨平台外牌的严重损伤，多呈现外牌关 节面的轻度压缩骨折，并且常伴内侧副韧带、关节囊及支持带的损伤。 垂直压迫合并外翻应力所造成的胫骨平台外牌骨折最为多见，也经常 是严重的，多为外镰纵形劈裂骨折，塌陷较严重，其后期遗留的膝外 翻畸形，导致胫骨结节相对外移，使Q角异常增大
7、，正常Q角为5。15 ,当Q角大于15。，股四头肌收缩时产生使骸骨向外移动的分 力，随着Q角的增大，向外侧牵拉的分力逐渐增大,骸骨稳定性变差。 本组18例均存在上述病理变化，是最终导致嵌骨脱位或半脱位的主 要原因之一。在上述胫骨平台外牌前部塌陷、牌关节面的正常后倾斜 角消失的病理解剖条件下，膝关节在伸直的最后20过程中即所谓 的“扣锁机制”中，股骨外踝前侧无阻挡，可出现股骨过度内旋，即 胫骨相对过度外旋，此时相当于胫骨结节外移，Q角增大，会发生骸 股关节不稳，当出现快速反向运动时，骸骨出现过度外移而脱位。根据本组病例观察，骨性异常因素主要为膝外翻、膝反屈及胫骨 外旋畸形，作为主要病因应首先纠正
8、；动力性异常因素主要是骸骨内 侧支持带、关节囊撕裂、松弛及股内侧肌无力，使作用于膑骨内侧的 力量减弱，谶骨外移脱位，外侧支持带逐渐纤维化、挛缩。由于骸骨 长期沿异常轨迹运动，反复挤压磨擦，可加剧儆骨软化、关节退变及 骨性关节炎，在手术中均应给予纠正及重建。另外，胫骨平台外取骨 折早期良好的复位及固定是对本病最有效的预防。骨折术后早期筋骨血脉受损，离经之血积聚，阻滞气机不通为肿 为脂，证属气滞血瘀，治以活血化瘀，消肿止痛；中期血肿机化，肿 减痛消，气血未充，经络不畅，治以和营生新、续筋接骨；后期虽然 已有骨痂生长，但尚未牢固，治以壮筋骨、养气血、补肝肾为主，能 加速并提高愈合率。综上所述，笔者认为中西医结合治疗胫骨平台骨 折是一种较好的方法。（收稿日期：2007-01-05）