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1、第四章第四章 妇科脱落细胞学妇科脱落细胞学 第一节第一节 概概 述述 u宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤第二位。发病率居女性恶性肿瘤第二位。u全世界每年大约有全世界每年大约有20万妇女死于宫万妇女死于宫颈癌。颈癌。u我国每年新增发病例数超过我国每年新增发病例数超过20万。万。u发病年龄呈年轻化趋势，由发病年龄呈年轻化趋势，由92年的年的56.7岁降到岁降到31.5岁。岁。u宫颈癌通过普查可以达到早期发现、宫颈癌通过普查可以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。早期诊断、早期治疗。u发达国家的普查率高达发达国家的普查率高达90以上，以上，而中国大城市的
2、普查率却不到而中国大城市的普查率却不到4%；致使我国宫颈癌的发生率是发达国致使我国宫颈癌的发生率是发达国家的家的6倍。倍。u因此应用细胞学检查方法对宫颈癌因此应用细胞学检查方法对宫颈癌的早期诊断尤为重要，宫颈细胞学的早期诊断尤为重要，宫颈细胞学检查也是现代医学中诊断癌的最简检查也是现代医学中诊断癌的最简便、易为患者接受、准确率也高的便、易为患者接受、准确率也高的方法。方法。u今年来，随着各国学者的近一步研今年来，随着各国学者的近一步研究，不断扩大了其应用范围，并取究，不断扩大了其应用范围，并取得了新的进展。得了新的进展。u宫颈癌的高发人群宫颈癌的高发人群1.宫颈不典型增生，宫颈糜烂者。宫颈不典
3、型增生，宫颈糜烂者。2.早期性生活、多育者，早期性生活、多育者，20岁以前有岁以前有性生活的患病率比性生活的患病率比 21-25 岁组高岁组高3倍，比倍，比26岁以上组高岁以上组高7倍，同时宫倍，同时宫颈癌的发生率随产次增加而递增。颈癌的发生率随产次增加而递增。3.多性伴侣、生活不规范者，在宫多性伴侣、生活不规范者，在宫颈癌新发病例中多性伴侣者约占颈癌新发病例中多性伴侣者约占36%。4.人乳头瘤病毒（人乳头瘤病毒（HPV）感染者，）感染者，97%宫颈癌患者曾有宫颈癌患者曾有HPV感染。感染。5.生殖器疱疹病毒感染者。生殖器疱疹病毒感染者。6.口服避孕药、吸烟也是宫颈癌高口服避孕药、吸烟也是宫颈
4、癌高发人群。发人群。u宫颈细胞学的采集与制片宫颈细胞学的采集与制片1.直接涂片法直接涂片法2.以液基为基质（液基）制片法以液基为基质（液基）制片法l传统涂片与液基涂片镜下比较传统涂片与液基涂片镜下比较u固定和染色固定和染色1.常规直接涂片，宜选用常规直接涂片，宜选用95%酒精为酒精为固定液，既经济又方便，固定效果固定液，既经济又方便，固定效果佳。液基法尤其特殊的固定液。佳。液基法尤其特殊的固定液。2.对宫颈、阴道涂片提倡应用巴氏染对宫颈、阴道涂片提倡应用巴氏染色为为最佳选择。色为为最佳选择。第二节第二节 宫颈、阴道正常脱落细胞学宫颈、阴道正常脱落细胞学 u宫颈主要由两种上皮细胞组成，宫颈主要由
5、两种上皮细胞组成，即由复层鳞状上皮和单层柱状上即由复层鳞状上皮和单层柱状上皮组成。皮组成。1鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 2柱状上皮细胞柱状上皮细胞 3非上皮来源细胞非上皮来源细胞 l宫颈鳞状上皮细胞（传统涂片）宫颈鳞状上皮细胞（传统涂片）l宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）l宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）l宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）l宫颈管上皮细胞（传统涂片）。左边细胞团呈宫颈管上皮细胞（传统涂片）。左边细胞团呈现蜂窝状结构。右边的细胞团呈栅栏样结构。现蜂窝状结构。右边的细胞团呈栅栏样结构。l子宫颈管上皮细胞子宫颈管上
6、皮细胞(液基涂片液基涂片)，来自颈管上段，来自颈管上段的正常子宫颈上皮细胞，貌似化生细胞。的正常子宫颈上皮细胞，貌似化生细胞。l多核巨细胞（传统涂片）多核巨细胞（传统涂片）第三节第三节 TBS报告方式报告方式 一、概述一、概述l随着细胞病理学不断发展，妇科细随着细胞病理学不断发展，妇科细胞学也应适应多学科需要。为了和胞学也应适应多学科需要。为了和国际病理细胞学接轨，需要修改我国际病理细胞学接轨，需要修改我国细胞学诊断报告方式，以便统一国细胞学诊断报告方式，以便统一诊断标准并用统一术语交流，以促诊断标准并用统一术语交流，以促进我国细胞病理学的发展。进我国细胞病理学的发展。u宫颈细胞病理学分类自宫
7、颈细胞病理学分类自1943年巴氏年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。低。1988 年美国由年美国由50位细胞病理学位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城开会讨论宫颈城开会讨论宫颈/阴道细胞学诊断告阴道细胞学诊断告方式。方式。u认为巴氏五级分类诊断报告法目前认为巴氏五级分类诊断报告法目前不再被接受，采用不再被接受，采用描述性诊断描述性诊断报告，报告，并提出两个对癌前病变的术语：并提出两个对癌前病变
8、的术语：低低度鳞状上皮内病变度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度和高度鳞状上皮内病变鳞状上皮内病变（HSIL）。又于。又于1991年和年和20012001年召开第二、三次会年召开第二、三次会议，讨论议，讨论TBS使用中的问题和诊断标使用中的问题和诊断标准。准。u现在美国等不少国家采用描述性现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断诊断。把美国提出的描述性诊断简称简称TBS(The Bethesda System)。二、传统的巴氏分级二、传统的巴氏分级I.涂片内无异形或不正常细胞。涂片内无异形或不正常细胞。II.细胞学有异形，但无恶性证据。细胞学有异形，但无恶性证据。III.细胞学怀
9、疑为恶性，但不能确定。细胞学怀疑为恶性，但不能确定。IV.细胞学高度怀疑为恶性。细胞学高度怀疑为恶性。V.细胞学确定为恶性。细胞学确定为恶性。uTBS包括三部分包括三部分1.对取材标本评估：对取材标本评估：满意；满意；一般；一般；不满意。不满意。2.2.微生物和炎症微生物和炎症。3.上皮细胞改变上皮细胞改变 uTBS具体描述形式具体描述形式1良性细胞改变良性细胞改变1.感染感染2.反应性细胞改变反应性细胞改变2上皮细胞改变上皮细胞改变1.鳞状上皮细胞异常鳞状上皮细胞异常2.腺上皮细胞异常腺上皮细胞异常u感染感染1.原虫：滴虫或阿米巴原虫性阴道原虫：滴虫或阿米巴原虫性阴道炎。炎。2.细菌：细菌：
10、球杆菌占优势，发现球杆菌占优势，发现“线线索细胞索细胞”，提示阴道嗜血杆菌感，提示阴道嗜血杆菌感染。杆菌形态提示放线菌感染。染。杆菌形态提示放线菌感染。衣原体感染：衣原体感染：形态提示衣原体感形态提示衣原体感染，建议临床进一步证实。染，建议临床进一步证实。3.真菌：真菌感染（污染除外）。形真菌：真菌感染（污染除外）。形态提示念珠菌。形态提示纤毛菌态提示念珠菌。形态提示纤毛菌（真菌样菌）。（真菌样菌）。4.病毒：形态提示疱疹病毒感染：形病毒：形态提示疱疹病毒感染：形态提示巨细胞病毒感染；形态提示态提示巨细胞病毒感染；形态提示HPV感染（感染（HPV感染包括在感染包括在LSIL中）。建议临床进一步
11、证实。中）。建议临床进一步证实。5.其他。其他。u反应性细胞改变反应性细胞改变1.细胞对炎症的反应性改变（包括化细胞对炎症的反应性改变（包括化生细胞等）。生细胞等）。2.细胞对损伤（包括活检、激光治疗、细胞对损伤（包括活检、激光治疗、冷冻和电灼治疗等）的反应性改变。冷冻和电灼治疗等）的反应性改变。3.细胞对放疗和化疗的反应性改变细胞对放疗和化疗的反应性改变（以上三者可出现修复细胞）。（以上三者可出现修复细胞）。4.宫内节育器（宫内节育器（IUD）引起上皮细胞）引起上皮细胞的反应性改变。的反应性改变。5.萎缩性阴道炎。萎缩性阴道炎。6.激素治疗的反应性改变。激素治疗的反应性改变。7.滤泡性宫颈炎
12、。滤泡性宫颈炎。8.叶酸缺乏引起细胞改变。叶酸缺乏引起细胞改变。9.其他。其他。u鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞1.未明确诊断意义的不典型鳞状上未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（皮细胞（ASCUS）。）。2.低度鳞状上皮内病变（低度鳞状上皮内病变（LSIL）。）。3.高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（HSIL）。）。4.可疑鳞癌细胞。可疑鳞癌细胞。5.鳞状上皮细胞癌。鳞状上皮细胞癌。u腺上皮细胞腺上皮细胞1.宫内膜细胞团或基质球和宫内膜基宫内膜细胞团或基质球和宫内膜基质细胞。质细胞。2.未明确诊断意义的不典型宫颈管柱未明确诊断意义的不典型宫颈管柱状上皮细胞（状上皮细胞（AGUS)。3.宫颈管
13、柱状上皮细胞重度不典型增宫颈管柱状上皮细胞重度不典型增生。生。4.可疑腺癌细胞。可疑腺癌细胞。5.腺癌细胞。腺癌细胞。u关于关于TBS的争议的争议u对描述性细胞学诊断报告方式细胞对描述性细胞学诊断报告方式细胞病理学家肯定无疑，但其中两个问病理学家肯定无疑，但其中两个问题未达成共识。题未达成共识。u其一是其一是ASCUS(Atypical squamous cell of undetermined significance)即前面提及未明确诊即前面提及未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞。断意义的不典型鳞状上皮细胞。即即不不能能诊诊断断为为感感染染、炎炎症症、反反应应性性改改变变，也也不不能能诊诊
14、断断为为癌癌前前病病变变或或恶恶性性。因因而而是是否否有有应应用用的的必必要要。也也有有人人认认为为凡凡不不能能明明确确诊诊断断的的都都置置入入其其中中，颇颇以以“垃垃圾圾筒筒”。多多数数人人认认为为确确实实某某些些细细胞胞改改变变为为ASCUS，发发报报告告时时提提出出进进一一步步检检查查建建议议，以以便便达到明确诊断目的。达到明确诊断目的。u 其其 二二 是是 高高 度度 鳞鳞 状状 上上 皮皮 内内 病病 变变(High-grade squamous intraepithelial lesion,简简称称HSIL)相相当当于于组组织织病病理理的的中中度度和和重重度度不不典典型型增增生生和
15、和原原位位癌癌。其其诊诊断断范范围围太太宽宽，对临床处置增加麻烦。对临床处置增加麻烦。l中度不典型增生不应与重度不典型中度不典型增生不应与重度不典型增生和原位癌一样使用锥切手术治增生和原位癌一样使用锥切手术治疗。所以认为宫颈上皮内瘤变疗。所以认为宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia,简称简称CIN)和和分开诊分开诊断为宜。断为宜。u标本评估标本评估l1、细胞量、细胞量l2、颈管腺上皮细胞、颈管腺上皮细胞l3、化生细胞、化生细胞l鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的4X视野中约有视野中约有150个细胞。如果所有镜下视
16、野中细胞数量均为这个水平，标个细胞。如果所有镜下视野中细胞数量均为这个水平，标本符合最低细胞数量标准。本符合最低细胞数量标准。l鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的4X视视野中约有野中约有1400个细胞。至少需要个细胞。至少需要6个镜下视个镜下视野类似（或多于）此细胞数量，称为标本满野类似（或多于）此细胞数量，称为标本满意意。l满意标本满意标本,但是鳞状细胞数量为尚可但是鳞状细胞数量为尚可,液基涂片液基涂片（40X镜下，每个镜下，每个视野中有视野中有11个细胞，在涂片范围内共个细胞，在涂片范围内共10个视野评估鳞状细胞数量；个视野评估鳞状细胞数量；估计细胞总数在
17、估计细胞总数在500010000个之间）。个之间）。l标本判断不满意标本判断不满意，由于白细胞干扰由于白细胞干扰(传统涂片传统涂片)。如果。如果75%的上的上皮细胞皮细胞被遮盖应认为标本判断不满意被遮盖应认为标本判断不满意，从有关干扰因素及细胞数，从有关干扰因素及细胞数量方面来评估涂片满意度时，应牢记最低细胞数量标准是指清晰量方面来评估涂片满意度时，应牢记最低细胞数量标准是指清晰度好的细胞。度好的细胞。细胞病理学类型细胞病理学类型l1微生物感染微生物感染u滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎l标准：标准：滴虫呈梨形，约滴虫呈梨形，约1530m大小。大小。常常排列在上皮细胞浆边缘，背景常常排列在上皮细胞浆边
18、缘，背景中与退变的中性白细胞混惨，亦多中与退变的中性白细胞混惨，亦多为退变而难以见到保存完整的鞭毛。为退变而难以见到保存完整的鞭毛。其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小颗粒并呈模糊状。颗粒并呈模糊状。滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染色质为网状。色质为网状。往往伴随上皮细胞的改变：胞浆红往往伴随上皮细胞的改变：胞浆红染和核周晕出现。染和核周晕出现。滴虫可能拌有纤毛菌感染。滴虫可能拌有纤毛菌感染。l阴道滴虫（传统涂片）。病原体呈梨状，核偏位有嗜阴道滴虫（传统涂片）。病原体呈梨状，核偏位有嗜碱性胞浆颗。碱性胞浆颗。l阴道滴虫伴有纤毛菌（传统涂片）。
19、纤毛菌可伴随阴阴道滴虫伴有纤毛菌（传统涂片）。纤毛菌可伴随阴道滴虫；仅仅看到纤毛菌还不足以诊断滴虫，但往往道滴虫；仅仅看到纤毛菌还不足以诊断滴虫，但往往提示滴虫存在。提示滴虫存在。l阴道滴虫（液基涂片）。阴道滴虫（液基涂片）。32岁妇女，阴道分泌物。在液基涂片上，岁妇女，阴道分泌物。在液基涂片上，病原体的核，胞浆性颗粒鞭毛都可以看更清楚。注意风筝状的病原病原体的核，胞浆性颗粒鞭毛都可以看更清楚。注意风筝状的病原体和鞭毛（右底部插图）。体和鞭毛（右底部插图）。u真菌感染，形态符合念珠菌属真菌感染，形态符合念珠菌属1.标准：标准：念珠菌芽孢念珠菌芽孢37m，假菌丝巴氏假菌丝巴氏染色时呈嗜曙红到灰褐
20、色。染色时呈嗜曙红到灰褐色。假菌丝和长形芽孢沿纵轴排列。假菌丝和长形芽孢沿纵轴排列。在中性白细胞和鳞状上皮细胞堆在中性白细胞和鳞状上皮细胞堆的背景中呈的背景中呈“发芽树枝发芽树枝”状的酵状的酵母菌（菌丝和芽孢或孢子）。母菌（菌丝和芽孢或孢子）。2.说明：说明：l文献上报道若涂片中仅找到孢子，文献上报道若涂片中仅找到孢子，可能不引起霉菌性阴道炎表现。但可能不引起霉菌性阴道炎表现。但经验证明发现孢子很可能有菌丝存经验证明发现孢子很可能有菌丝存在，或许取材所致，应提请临床医在，或许取材所致，应提请临床医师追随。师追随。l真菌，形态上念珠菌属（传统涂片）。真菌，形态上念珠菌属（传统涂片）。l真菌真菌,
21、形态上符合念珠菌属形态上符合念珠菌属(液基涂片液基涂片)。45岁妇女，注岁妇女，注意意“被串起的鳞状细胞被串起的鳞状细胞”。这个特征在低倍镜下就可。这个特征在低倍镜下就可看到。随诊为看到。随诊为NILM。l真菌，形态上符合念珠菌属，光滑念珠菌，（菌拟酵母菌）（传统真菌，形态上符合念珠菌属，光滑念珠菌，（菌拟酵母菌）（传统涂片），涂片），63岁妇女，常规筛查。注意酵母菌周围形成的空晕（左边）岁妇女，常规筛查。注意酵母菌周围形成的空晕（左边）。在背景上还可以看到细菌而不是假菌丝。在背景上还可以看到细菌而不是假菌丝。u球杆菌形态符合阴道变异菌群球杆菌形态符合阴道变异菌群1.标准：标准：发发现现多多量
22、量鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞被被球球杆杆菌菌覆覆盖盖，尤尤其其沿沿细细胞胞膜膜边边缘缘排排列列，外外观观似线索状而称谓似线索状而称谓“线索细胞线索细胞”。小小的的球球杆杆菌菌亦亦充充满满上上皮皮细细胞胞间间的的背背景中。景中。2.说明：说明：l若涂片中大量若涂片中大量(一般大于一般大于20%)线索线索细胞，患者白带稀薄并带有腥臭味，细胞，患者白带稀薄并带有腥臭味，PH值值4.5时可诊断为细菌性阴道病。时可诊断为细菌性阴道病。l菌群变化，提示细菌性阴道病（传统涂片）。注意由菌群变化，提示细菌性阴道病（传统涂片）。注意由于球杆菌而形成的线索细胞和朦胧状背景。于球杆菌而形成的线索细胞和朦胧状背景。l菌
23、群变化，提示细菌性阴道病（液基涂片）。菌群变化，提示细菌性阴道病（液基涂片）。25岁妇女。岁妇女。注意线索细胞和较传统涂片更干净的背景。注意线索细胞和较传统涂片更干净的背景。l乳酸杆菌（左边），液基涂片；右底部插图（传统涂片）乳酸杆菌（左边），液基涂片；右底部插图（传统涂片）。在液基涂片上乳酸杆菌一般见于细胞表面，而不像在。在液基涂片上乳酸杆菌一般见于细胞表面，而不像在传统涂片，分部在背景中。传统涂片，分部在背景中。u杆菌形态符合放线菌属杆菌形态符合放线菌属1.标准标准：放放线线菌菌为为具具锐锐角角分分枝枝状状细细丝丝样样微微生生物物,呈呈纷纷乱乱团团排排列列，外外观观为为似似破破棉棉絮或破驼
24、毛片状絮或破驼毛片状。白白细细胞胞团团粘粘附附到到微微生生物物的的小小集集落落上上,呈呈“硫硫磺磺颗颗粒粒”状状外外观观，在在放放线线菌菌纷纷乱乱团团周周围围能能见见到到肿肿胀胀的的细细丝丝或或“小棒小棒”。急性感染时可发现多量中性白细胞。急性感染时可发现多量中性白细胞。2.说明：说明：l文文献献报报道道放放线线菌菌感感染染往往往往在在宫宫内内有有节育器的宫颈涂片中出现节育器的宫颈涂片中出现l细菌，形态符合放线菌（传统片）。细菌，形态符合放线菌（传统片）。41岁妇女。低倍岁妇女。低倍镜示缠绕成团的细丝样病原体，呈镜示缠绕成团的细丝样病原体，呈“棉样棉样”外观。急外观。急性炎症反应也很明显。性炎
25、症反应也很明显。l细菌，形态符合放线菌（传统涂片）。高倍镜下可见细菌，形态符合放线菌（传统涂片）。高倍镜下可见纵向的细丝样菌及其末端。纵向的细丝样菌及其末端。u细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关有关1.标准：标准：细胞增大并大小不一致。细胞增大并大小不一致。细细胞胞多多核核、核核镶镶嵌嵌排排列列并并拥拥挤挤而而几几乎不重叠。乎不重叠。胞胞核核呈呈胶胶质质状状“毛毛玻玻璃璃”外外观观，核核边缘染色质深染形成似核套。边缘染色质深染形成似核套。核核内内可可能能见见到到深深曙曙红红色色包包涵涵体体，其其周周围围有有晕晕或或透透明明窄窄区区。核核内内包包涵涵体体虽虽大大小小
26、不不一一，一一般般均均增增大大而而几几乎乎占占据整个核、形状不够规则。据整个核、形状不够规则。1.说明：说明：应应与与颈颈管管成成片片脱脱落落的的柱柱状状上上皮皮细细胞胞鉴鉴别别，尤尤其其退退变变后后核核染染色色质质外外观观均均质灰淡颇似毛玻璃。质灰淡颇似毛玻璃。另另外外应应与与退退变变多多核核癌癌细细胞胞或或低低分分化化成堆退变癌细胞鉴别。成堆退变癌细胞鉴别。若若鉴鉴别别有有困困难难时时，应应用用免免疫疫细细胞胞化化学学方方法法，胞胞浆浆中中出出现现阳阳性性反反应应为为其其感染。感染。l细胞改变符合单纯疱疹病毒感染（传统涂片）。细胞改变符合单纯疱疹病毒感染（传统涂片）。注意嗜伊红的核内包涵体
27、。注意嗜伊红的核内包涵体。l细胞改变符合单纯疱疹病毒感染（传统涂片）。细胞改变符合单纯疱疹病毒感染（传统涂片）。注意嗜伊红的核内包涵体。注意嗜伊红的核内包涵体。u细胞改变与人乳头瘤病毒感染有关细胞改变与人乳头瘤病毒感染有关1.标准：标准：核周空穴细胞；鳞状上皮细胞稍增核周空穴细胞；鳞状上皮细胞稍增大，单核或双核、核稍大、轻度深大，单核或双核、核稍大、轻度深染，核周具穴样空泡，边缘厚薄不染，核周具穴样空泡，边缘厚薄不齐，胞浆可嗜双色。多为散在分布，齐，胞浆可嗜双色。多为散在分布，也可呈群出现，大小不一，外观似也可呈群出现，大小不一，外观似套圈状。套圈状。角化不良细胞：单个散在或成堆出角化不良细胞
28、：单个散在或成堆出现，胞浆红染，胞核稍大并多呈固现，胞浆红染，胞核稍大并多呈固缩状。缩状。湿疣外底层细胞：外底层细胞核正湿疣外底层细胞：外底层细胞核正常或稍大，染色质污浊状，核周可常或稍大，染色质污浊状，核周可能见到窄空晕。能见到窄空晕。2.说明：说明：HPV感染引起的细胞改变，感染引起的细胞改变，TBS分分类在类在LSIL，若仅发现角化不良细胞，若仅发现角化不良细胞应分类在应分类在ASCU中。中。核周空穴细胞又称挖空细胞，若多核周空穴细胞又称挖空细胞，若多量出现则明确提示量出现则明确提示HPV感染。感染。仅仅出现角化不良细胞或湿疣外底仅仅出现角化不良细胞或湿疣外底层细胞，应进一步检查是否层细
29、胞，应进一步检查是否HPV感感染。染。l宫颈（传统涂片），宫颈（传统涂片），38岁妇女，图示岁妇女，图示挖空细胞。挖空细胞。l2反应性细胞改变(Reactive cellular changes)u炎症反应性细胞改变炎症反应性细胞改变1.标准：标准：鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞核核增增大大为为正正常常中中层层鳞鳞状状上上皮皮的的1-2.5倍倍，宫宫颈颈管管柱柱状状上上皮皮细胞可能增加更大。细胞可能增加更大。偶尔出现双核或多核细胞。偶尔出现双核或多核细胞。胞胞核核可可能能轻轻度度深深染染，而而核核染染色色质质为为细颗粒状并分布均匀。细颗粒状并分布均匀。核固缩和核碎裂可见。核固缩和核碎裂可见。核形整齐
30、光滑，大小较为一致。核形整齐光滑，大小较为一致。小核仁有时出现小核仁有时出现 胞浆丰富，可能见到空泡和核周晕，胞浆丰富，可能见到空泡和核周晕，其周围胞浆不增厚。其周围胞浆不增厚。可能见到储备细胞增生和化生细胞。可能见到储备细胞增生和化生细胞。典典型型组组织织修修复复细细胞胞，除除上上述述其其中中任任何何改改变变外外，以以核核仁仁明明显显为为特特点点，一一般般细细胞胞片片状状排排列列并并单单层层为为主主，很很少少出出现现单单个个细细胞胞的的改改变变，胞胞核核极极向向一一致，可能见到非病理性核分裂象。致，可能见到非病理性核分裂象。l说明：说明：l组织修复细胞注意与腺癌鉴别。修复组织修复细胞注意与腺
31、癌鉴别。修复细胞核稍大，核仁亦增大，但核形规细胞核稍大，核仁亦增大，但核形规则，染色质分布均匀，核极向一致，则，染色质分布均匀，核极向一致，核仁轮廓规则。核仁轮廓规则。l反应性鳞状细胞（传统涂片）。核稍增大，但染色质反应性鳞状细胞（传统涂片）。核稍增大，但染色质没有任明显的异常。没有任明显的异常。l化生的鳞状细胞（传统涂片）。化生的鳞状细胞（传统涂片）。27岁妇女，月经周期第八天，常岁妇女，月经周期第八天，常规筛查。注意胞浆规筛查。注意胞浆“蜘蛛样蜘蛛样”突起，在传统涂片上就可以看到这突起，在传统涂片上就可以看到这一特征。随诊为一特征。随诊为NILM l反应性宫颈管细胞（液基涂片）。反应性宫颈
32、管细胞（液基涂片）。32岁妇女。细胞核大小不等，核岁妇女。细胞核大小不等，核仁明显，胞浆内偶有多形核的白细胞；呈宫颈管修复的特征。随诊仁明显，胞浆内偶有多形核的白细胞；呈宫颈管修复的特征。随诊为为NILM。l反应性鳞状上皮细胞，修复（传统涂片）。反应性鳞状上皮细胞，修复（传统涂片）。67岁妇女，子宫脱垂，岁妇女，子宫脱垂，平铺的单层修复细胞，胞浆边缘清楚，核呈水流样极向，几乎所有平铺的单层修复细胞，胞浆边缘清楚，核呈水流样极向，几乎所有的细胞都有明显的核仁，上部中心为反应性宫颈管细胞群。的细胞都有明显的核仁，上部中心为反应性宫颈管细胞群。l反应性鳞状细胞（传统涂片）。典型性修复其鳞状细反应性鳞
33、状细胞（传统涂片）。典型性修复其鳞状细胞呈单层平铺保持了核极向。胞呈单层平铺保持了核极向。u放疗反应性细胞改变放疗反应性细胞改变1.标准：标准：细细胞胞明明显显增增大大，但但核核浆浆比比例例无无明明显显失常。失常。细胞可能畸形怪状。细胞可能畸形怪状。胞浆中可能出现空泡或多彩染色。胞浆中可能出现空泡或多彩染色。胞胞核核增增大大伴伴退退变变，即即核核染染色色质质淡淡染染，固缩或污浊状和空泡出现。固缩或污浊状和空泡出现。核核大大小小不不一一致致，细细胞胞群群中中有有增增大大的的核和核正常大小、双核和多核常见。核和核正常大小、双核和多核常见。l放放疗疗引引起起组组织织修修复复细细胞胞出出现现时时，可可
34、见见明显核仁或多个小核仁。明显核仁或多个小核仁。l说明：说明：l注意了解放疗病史，注意了解放疗病史，若出现不典型修若出现不典型修复细胞，注意与癌鉴别。复细胞，注意与癌鉴别。l放疗反应性细胞变化（传统涂片），放疗反应性细胞变化（传统涂片），40岁妇女，有宫颈鳞癌病史，岁妇女，有宫颈鳞癌病史，8周前完成放疗。细胞核增大，胞浆丰富内有空泡、多染性，核轻周前完成放疗。细胞核增大，胞浆丰富内有空泡、多染性，核轻度深染，但染色质不粗大，核仁明显。注意多核细胞（右上角插图）度深染，但染色质不粗大，核仁明显。注意多核细胞（右上角插图）。u宫内节育器的反应性细胞改变宫内节育器的反应性细胞改变1.标准：标准：柱柱
35、状状上上皮皮细细胞胞呈呈小小团团，一一般般5-15个个细胞，背景干净细胞，背景干净偶偶见见单单个个上上皮皮细细胞胞，核核大大而而核核浆浆比比增高。增高。胞核常常退变。胞核常常退变。核仁可能明显核仁可能明显胞胞浆浆量量多多少少不不等等，可可见见大大空空泡泡使使核核堆向一边，呈印戒细胞外观。堆向一边，呈印戒细胞外观。类似砂粒状体的钙化物不一定见到。类似砂粒状体的钙化物不一定见到。2.说明：IUD慢性刺激引起的反应性改变的细胞，取除宫内节育器几个月后也可能还出现。可能还出现。IUD细胞团改变类似宫细胞团改变类似宫内膜，输卵管和卵巢来源的腺癌，单内膜，输卵管和卵巢来源的腺癌，单个细胞可能类似鳞状上皮高
36、度病变，个细胞可能类似鳞状上皮高度病变，但缺乏真正的癌前病变改变的证据。但缺乏真正的癌前病变改变的证据。具有具有IUD的患者诊断腺癌时应谨慎，的患者诊断腺癌时应谨慎，若怀着疑为癌建议取出若怀着疑为癌建议取出IUD几个月后几个月后再复查。再复查。l图图2.24.由宫内节育器（由宫内节育器（IUD）引起的反应性细胞改变（传统涂片）引起的反应性细胞改变（传统涂片）。注意小簇的腺细胞，其胞浆空泡将核挤到一侧。注意小簇的腺细胞，其胞浆空泡将核挤到一侧。u萎缩性反应性细胞改变萎缩性反应性细胞改变(伴或不伴伴或不伴炎症炎症)1.标准：标准：萎萎缩缩鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞或或外外底底层层样样细细胞胞核增大而
37、不深染。核增大而不深染。裸裸核核常常见见、细细胞胞自自容容所所致致。常常见见核核碎裂。碎裂。出出现现外外底底层层样样细细胞胞，其其胞胞浆浆嗜嗜橘橘红红或或嗜嗜曙曙红红并并核核固固缩缩，类类似似不不全全角角化化细胞。细胞。多多量量炎炎性性渗渗出出物物、嗜嗜蓝蓝颗颗粒粒状状背背景景，类似癌性背景。类似癌性背景。无定型嗜蓝物成为涂片背景，可能无定型嗜蓝物成为涂片背景，可能外底层样细胞退变所致。外底层样细胞退变所致。滤滤泡泡性性宫宫颈颈炎炎：非非炎炎症症性性病病变变，绝绝经经后后病病人人多多见见成成群群出出现现淋淋巴巴源源性性细细胞胞，多为成熟淋巴细胞。多为成熟淋巴细胞。2.2.说明：说明：既往称老年
38、性阴道炎，主要是卵巢功既往称老年性阴道炎，主要是卵巢功能不足，激素水平下降引起，除老年能不足，激素水平下降引起，除老年外，性未成熟女子的病态和萎缩，目外，性未成熟女子的病态和萎缩，目前称为萎缩性阴道炎更确切。前称为萎缩性阴道炎更确切。l萎缩萎缩(传统涂片传统涂片)。l伴有炎症的蒌缩（蒌缩性阴道炎）（传统涂伴有炎症的蒌缩（蒌缩性阴道炎）（传统涂片）。片）。l伴有多核巨细胞的萎缩（传统涂片）。伴有多核巨细胞的萎缩（传统涂片）。l3 上皮细胞异常（Epithelial cell abnormalities）l无明确诊断意义的不典型鳞无明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（状上皮细胞（Atypical s
39、quamous cells of undetermined signification 简称（简称（ASCUS）非典型鳞状上皮细胞非典型鳞状上皮细胞(ASC)ASC-US ASC-H1.标准：标准：核核增增大大，面面积积比比正正常常中中层层细细胞胞核核大大2.5-3倍倍。N/C轻度增加。轻度增加。核和细胞形状有些不一致。核和细胞形状有些不一致。可以见到双核细胞。可以见到双核细胞。细胞核轻度深染，染色质分布均匀。细胞核轻度深染，染色质分布均匀。核轮廓光滑，规则，少见不规则的核轮廓光滑，规则，少见不规则的核轮廓核轮廓。2.说明：说明：TBS报报告告方方式式要要求求诊诊断断ASCUS，并并指指出出可
40、可能能的的炎炎症症等等反反应应性性或或可可能能为癌前病变的提出建议。为癌前病变的提出建议。ASCUS临床意义：临床意义：A.A.可能与炎症有关（可能与炎症有关（3-6个月复查）。个月复查）。B.B.与刺激有关（与刺激有关（3-6个月复查）。个月复查）。C.C.与宫内节育器有关（与宫内节育器有关（3-6个月复查）。个月复查）。D.D.与与抹抹片片采采取取固固定定不不好好有有关关（3-6个个月月复查）。复查）。E.E.可能有癌前病变，但异常细胞程度可能有癌前病变，但异常细胞程度不够诊断标准（阴道镜检查，活检、不够诊断标准（阴道镜检查，活检、追随）。追随）。F.F.可能有癌存在，但在所收取的涂片可能
41、有癌存在，但在所收取的涂片中细胞的异常不够确切诊断（立即中细胞的异常不够确切诊断（立即阴道镜活检）。阴道镜活检）。ASCUS可可能能包包括括诊诊断断HPV证证据据不不足，又不除外者。足，又不除外者。ASCUS包括不典型化生细胞。包括不典型化生细胞。ASCUS术术语语因因不不同同的的细细胞胞病病理理学学家家可可能能标标准准亦亦不不够够一一致致，但但其其诊诊断断比比例例不不应应超超低低度度鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞内内病病变的变的2-3倍。倍。ASCUS包括不典型修复细胞。包括不典型修复细胞。ASCUS包包括括与与萎萎缩缩有有关关的的不不典型鳞状上皮细胞。典型鳞状上皮细胞。ASCUS包括角化不良细胞
42、，包括角化不良细胞，即即Atypical parakeratosis lNILM或或ASC-US（传统涂片）。绝经前妇女。成熟鳞传统涂片）。绝经前妇女。成熟鳞状细胞核轻度增大，双核仁，染色质分布均匀。注意视状细胞核轻度增大，双核仁，染色质分布均匀。注意视野下方为良性宫颈管内膜细胞。野下方为良性宫颈管内膜细胞。lASC-US(液基涂片液基涂片)。常规普查，。常规普查，32岁妇女。炎性背岁妇女。炎性背景上见一大核细胞，带有胞浆空晕，周围鳞状细胞景上见一大核细胞，带有胞浆空晕，周围鳞状细胞粘附有乳酸杆菌。粘附有乳酸杆菌。lASC-US(液基涂片液基涂片)。21 岁妇女。增厚、粘聚的成片岁妇女。增厚、
43、粘聚的成片细胞，灶性细胞核增大，嗜橘黄胞浆，双核。随访为细胞，灶性细胞核增大，嗜橘黄胞浆，双核。随访为CIN1。lASC-US传统涂片。非典型修复鳞状细胞可归为传统涂片。非典型修复鳞状细胞可归为ASC-US，或者有时归或者有时归ASC-H。lASC-US，不除外，不除外ASC-H(传统涂片传统涂片)。绝经前妇女。松。绝经前妇女。松散的高核浆比细胞，核轮廓光滑，染色质纤细。随访为散的高核浆比细胞，核轮廓光滑，染色质纤细。随访为CIN 3 lASC-H(液基涂片液基涂片)。阴道标本，取自先前有阴道上皮内瘤变。阴道标本，取自先前有阴道上皮内瘤变(CIN)和子宫内膜癌病史的病人。细胞变性，核染色质显著
44、浓染，和子宫内膜癌病史的病人。细胞变性，核染色质显著浓染，疑为阴道上皮内瘤，可能为高级别。随访组织学诊断为疑为阴道上皮内瘤，可能为高级别。随访组织学诊断为CIN 3。l低度鳞状上皮细胞内病变低度鳞状上皮细胞内病变（Low-grade intraepithelial Lesion,简称简称LSIL）和和CIN11.标准：标准：细胞单个或片状排列。细胞单个或片状排列。胞浆胞浆“成熟成熟”或表层型胞浆。或表层型胞浆。核大于正常中层细胞核面积核大于正常中层细胞核面积至少至少3倍倍。核大小形状中度不一致。核大小形状中度不一致。双核或多核常见。双核或多核常见。核深染，染色质分布均匀。核深染，染色质分布均匀
45、。如如果果胞胞浆浆具具HPV感感染染改改变变时时，核核表表现退变或模糊状现退变或模糊状核仁少见，如出现亦不明显。核仁少见，如出现亦不明显。核核膜膜清清楚楚可可见见（可可能能轻轻度度不不规规则则）或边界完全不清（核染色质模糊）。或边界完全不清（核染色质模糊）。细胞边界清楚可见。细胞边界清楚可见。2.2.说明：说明：LSIL与与CIN1术语相互变换使用，术语相互变换使用，也与轻度不典型增生互换使用。由也与轻度不典型增生互换使用。由细胞病理学家习惯和实验室习惯而细胞病理学家习惯和实验室习惯而定。定。HPV感染包括在感染包括在LSIL中。中。lLSIL（传统涂片）。核增大、深染，其病变程度传统涂片）。
46、核增大、深染，其病变程度足以判读为足以判读为LSIL。lLSIL(液基涂片液基涂片)。26岁妇女，核特点符合岁妇女，核特点符合LSIL。另见另见HPV所致的细胞改变或所致的细胞改变或“挖空细胞化挖空细胞化”。lLSIL（液基涂处）。液基涂处）。32岁妇女，常规筛查。要诊断岁妇女，常规筛查。要诊断LSIL，除核周空腔以外，此处所见的核异常亦必须，除核周空腔以外，此处所见的核异常亦必须具备。具备。lASC-US或或LSIL（传统涂片）。可见双核和轻微挖空传统涂片）。可见双核和轻微挖空细胞化，但没有显著的核变化。细胞改变在细胞化，但没有显著的核变化。细胞改变在ASC-US和和LSIL之间。之间。lA
47、SC-US或或LSIL（传统涂片）。核的特点介于传统涂片）。核的特点介于ASC-US和和LSIL之间。之间。lASC-US或或LSIL（液基涂片）。液基涂片）。18岁妇女。核特点岁妇女。核特点界于界于ASC-US和和LSIL之间。随访结果是之间。随访结果是CIN1。u高度鳞状上皮细胞内病变高度鳞状上皮细胞内病变（High-grade intraepithelial lesion 简称简称HSIL）和）和CIN2.3 l标准：标准：细胞常常单个或成片或像合胞体细胞常常单个或成片或像合胞体样排列。样排列。细胞核异常，其大多数鳞状上皮细胞核异常，其大多数鳞状上皮具具“不成熟不成熟”胞浆：花边状和淡胞
48、浆：花边状和淡染或致密化生型胞浆，偶尔胞浆染或致密化生型胞浆，偶尔胞浆呈呈“成熟成熟“状或致密角化型。状或致密角化型。核增大在核增大在LSIL范围内，但胞浆面积范围内，但胞浆面积减少因而使减少因而使N/C明显增大明显增大，核增大，核增大实际上可能比实际上可能比 LISL要小。要小。细胞大小比细胞大小比LISL小小核深染明显，染色质可能细颗粒状核深染明显，染色质可能细颗粒状或块状，但分布均匀。或块状，但分布均匀。核仁常常不明显。核仁常常不明显。核轮廓可能不规则。核轮廓可能不规则。2.说明：说明：HSIL与与CIN2和和CIN3的的意意义义一一致致，即中度和重度不典型增生、原位癌。即中度和重度不典
49、型增生、原位癌。我我国国诊诊断断报报告告方方式式最最初初主主张张用用中中度度和和重重度度不不典典型型增增生生术术语语，同同时时主主张张与与HSIL或或CIN2.3互换使用。互换使用。但我国不少病理学家和妇科学家认但我国不少病理学家和妇科学家认为若能明确诊断原位癌时应该按早为若能明确诊断原位癌时应该按早期癌治疗，不希望按癌前病变处置。期癌治疗，不希望按癌前病变处置。部分专家与国外主张一致采取癌前部分专家与国外主张一致采取癌前病变手段治疗。目前一般均能接受病变手段治疗。目前一般均能接受SIL和和CIN术语。术语。lHSIL(传统涂片传统涂片)。核的改变符合核的改变符合HSIL；但核但核浆比处在浆比
50、处在HSIL的低阈，所以诊断为的低阈，所以诊断为CIN2。lHSIL（传统涂片）。传统涂片）。HSIL细胞的大小和核浆比不一细胞的大小和核浆比不一致。如果只在低倍镜下观察，一群这样的细胞可能致。如果只在低倍镜下观察，一群这样的细胞可能被误认为化生的鳞状细胞。随访结果是被误认为化生的鳞状细胞。随访结果是CIN3。lHSIL（传统涂片）。传统涂片）。43岁妇女。核深染明显，核岁妇女。核深染明显，核轮廓不规则，胞浆少，边界不清楚。轮廓不规则，胞浆少，边界不清楚。lHSIL（传统涂片）。传统涂片）。46岁妇女。核深染明显，核岁妇女。核深染明显，核轮廓不规则，胞浆少，边界不清楚。轮廓不规则，胞浆少，边界