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1、血透室常用药物之血透室常用药物之抗高血压药抗高血压药亳州市人民医院血透室 于瑞波血压的定义和分类血压的定义和分类 分类分类 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）正常血压正常血压 120 80正常高值正常高值 120-139 80-89高血压高血压 1级高血压级高血压(轻度轻度)140-159 90-99 2级高血压级高血压(中度中度)160-179 100-109 3级高血压级高血压(重度重度)180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类我国高血压防治面临的挑战我国高血压防治面临的挑战 一一.三高现状三高现状
2、1.1.发病率高发病率高:18.8%:18.8%2.2.致残率高致残率高:高血压所致中风存活者高血压所致中风存活者600600万万,其中其中75%75%残疾残疾3.3.死亡率高死亡率高:中风每年死亡超过中风每年死亡超过100100万万4141 二二.三低现状三低现状1.1.知晓率低：知晓率低：30.2%30.2%美国美国7070 2.2.治疗率低：治疗率低：24.7%24.7%美国美国5050 3.3.控制率低：控制率低：6.1%6.1%美国美国4040 高血压导致的靶器官损害高血压导致的靶器官损害1 1、心脏损害、心脏损害心肌梗死、心绞痛、心衰、心律失常心肌梗死、心绞痛、心衰、心律失常2 2
3、、脑损害、脑损害 脑出血、脑梗死、脑卒中脑出血、脑梗死、脑卒中3 3、肾损害、肾损害4 4、视网膜损害、视网膜损害1992年美国心脏病健康协会发表了一个维多利亚宣言，认为高血压要“三分治疗七分养”，第一个要合理膳食第二个要适量运动。第三个就是要戒烟、限酒。第四个要保持心情舒畅抗高血压药物分类根据药物在血压调节中的作用机制和作用部位一、影响血容量的药物 利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪二、交感神经抑制药1、作用于中枢咪唑琳受体的降压药 可乐定、甲基多巴可乐定、甲基多巴 2、肾上腺素能受体阻断药 （1）肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 1受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 、受体阻断药 拉贝洛尔拉贝
4、洛尔 （2）影响交感神经递质药：利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶 （3）神经节阻滞药：美加明美加明三、钙通道阻断药 硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平四、肾素-血管紧张素系统抑制药 1、血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利卡托普利 2、血管紧张素受体阻断药 氯沙坦氯沙坦五、血管扩张药1 直接扩张血管药 肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠 2 钾通道开放药 米诺地尔、吡那地尔米诺地尔、吡那地尔 一、一、利尿药利尿药 常用的是噻嗪类（氢氯噻嗪），单用有抗高血压作用，可使患者血压平均降低约10%左右。是治疗高血压的一线药利尿药的降压机制早期：排钠利尿，造成体内钠、水负平衡，血容量减少，降低血压。长期：扩张血管1
5、）动脉平滑肌细胞内低钠，Na+-Ca2+交换，细胞内钙含量减少,平滑肌舒张2）细胞内钙减少，平滑肌对NA、血管紧张素等的敏感性降低。3）诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素。【不良反应不良反应】1、低钾、钠、镁，缺钾促发室性心律失常。合并使用保钾利尿药或补钾合并使用保钾利尿药或补钾或合用或合用ACEACE抑制剂抑制剂【不良反应不良反应】2、引起高血脂、高血糖、高尿酸症不宜用于高脂及有糖尿病的高血压病人。不宜用于高脂及有糖尿病的高血压病人。高血脂病人使用吲哒帕胺代替高血脂病人使用吲哒帕胺代替 高血糖病人采用高血糖病人采用ACEACE抑制剂较好抑制剂较好 合并氮质血症或尿毒症可选用呋噻米合并
6、氮质血症或尿毒症可选用呋噻米二、二、CaCa2+2+通道阻断药通道阻断药降压机制：抑制细胞外Ca2+的内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2+，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。一线降压药一线降压药作用：1 1、抑制心脏、抑制心脏（负性肌力、频率、传导）2 2、舒张血管、舒张血管（动脉、冠脉）3 3、其他、其他 舒张支气管平滑肌、减少组胺的释放等钙通道阻滞药的分类：二氢吡啶类（硝苯地平，硝苯地平，尼群地平，氨氯地平尼群地平，氨氯地平）非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：苯烷胺类（维拉帕米）地尔硫卓类（地尔硫卓）对血管平滑肌对血管平滑肌具有选择性，具有选择性，对心脏影响小对心脏影响小对血管平滑肌
7、和对血管平滑肌和心脏均有影响心脏均有影响 硝苯地平（硝苯地平（Nifedipine、心痛定）、心痛定）【药理作用药理作用】1、有明显的降压作用2、反射性引起心率加快、心输量增加、肾素活性增加，合用受体阻断药可对抗之 其他类型钙拮抗剂与其他类型钙拮抗剂与受体阻断药阻断受体阻断药阻断药合用应注意对心脏的抑制药合用应注意对心脏的抑制【临床应用临床应用】1、适用于轻、中度高血压2、伴肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高血脂的高血压患者。3、不宜用于高血压伴不稳定型心绞痛及心肌梗死的病人。有报告短效制剂加重心肌缺血。【体内过程体内过程】口服后30-60分钟见效，短效，每日口服3-4次，在肝脏氧化代谢。肝功能降低者
8、半衰期延长。【不良反应不良反应】有恶心、呕吐、头痛、眩晕、潮红、心悸、乏力等，发生率约10%，可能由于其扩张血管引起。尼群地平（尼群地平（Nitrendipine）1、作用与硝苯地平相似，扩血管作用强2、中效，每日口服1-2次3、不良反应与硝苯地平相似氨氯地平氨氯地平 （AmlodipineAmlodipine）氨氯地平是新的二氢吡啶类药物特点：起效慢起效慢 作用时间长作用时间长 生物利用度高。生物利用度高。靶器官保护作用靶器官保护作用扩张外周动脉，无反射性心动过速扩张外周动脉，无反射性心动过速扩张肾动脉、冠脉扩张肾动脉、冠脉减轻、逆转心肌肥厚减轻、逆转心肌肥厚硝苯地平：硝苯地平：短效效果确实
9、，价低，最为常用短效效果确实，价低，最为常用尼群地平：尼群地平：中效，价低，潜力大中效，价低，潜力大氨氯地平：氨氯地平：靶器官保护、不良反应少，贵靶器官保护、不良反应少，贵 三、三、受体阻断药，一线药受体阻断药，一线药 普萘洛尔（propranolol）【药理作用药理作用】普萘洛尔可使高血压患者的收缩压下降15-20%，舒张压下降10-15%。但最大降压作用出现较晚，常需数周时间。有效率50-60【作用机制作用机制】阻断1、2受体1.1.抑制心脏：抑制心脏：降低心输出量 2.2.抑制肾素释放抑制肾素释放 肾小球旁器细胞13.3.中枢降压作用。中枢降压作用。阻断下丘脑、延髓等部位的受体，使血压下
10、降。4.4.降低外周交感神经活性。降低外周交感神经活性。阻断突触前膜的2受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。5.5.改变压力感受器的敏感性改变压力感受器的敏感性;增加增加PGIPGI2 2的释放的释放受体阻受体阻滞剂滞剂心脏心脏抑制抑制心输出心输出量减少量减少降压降压1降压降压肾素肾素减少减少血管紧张血管紧张素素II减少减少外周阻外周阻力下降力下降1外周交感外周交感活性下降活性下降降压降压2中枢交感中枢交感张力下降张力下降降压降压 压力感受器敏感性下降压力感受器敏感性下降;PGI2释放增加释放增加【临床应用临床应用】u各型高血压各型高血压；单用或合用 u对肾素活性高肾素活性高和心输出量高
11、心输出量高的年青高血压患者疗效较好，u尤其适用于高血压伴心绞痛和心律失常伴心绞痛和心律失常的患者。以及伴脑血管病变者u不能应用于心衰、支气管哮喘、高血不能应用于心衰、支气管哮喘、高血脂、高血糖的高血压患者脂、高血糖的高血压患者为什么？为什么？四、肾素-血管紧张素系统抑制药 （一）、血管紧张素I转换酶抑制剂 卡托普利卡托普利 （二）、血管紧张素II受体阻断药 氯沙坦氯沙坦【作用机制作用机制 】ACEACE抑制药与抑制药与ZnZn2+结合的基团有：结合的基团有：1 1、含有巯基（、含有巯基（-SH-SH）：如）：如卡托普利卡托普利 2 2、含有羧基（、含有羧基（-COOH-COOH）：）：依那普利
12、、雷米普利、培哚普利、贝那普利依那普利、雷米普利、培哚普利、贝那普利 3 3、含有磷酸基（、含有磷酸基（POO-POO-）：如福辛普利）：如福辛普利【药理作用药理作用】使血浆中血管紧张素使血浆中血管紧张素减少减少 使缓激肽的降解减少使缓激肽的降解减少 缓激肽通过血管内皮细胞释放PGI2和NO 扩张血管，外周阻力下降，扩张血管，外周阻力下降，无反射性心率加快，肾血流量增加，脑血流量和冠脉流量保持正常。减缓或逆转心血管重构：减缓或逆转心血管重构：血管紧张素II具有生长因子样作用，可促进血管增生和心肌肥厚 减少醛固酮的分泌减少醛固酮的分泌 糖尿病肾病患者：糖尿病肾病患者：增加机体对胰岛素的敏感性，增
13、加肾血流量。保护靶器官：保护靶器官：血管内皮细胞及心肌保护作用卡托普利（captopril）【体内过程】1、口服易吸收，生物利用度为70，饭前1h服用2、起效快，15min，维持4-6h3、肝代肾排单用：单用：60-7060-70可控制可控制加利尿药：加利尿药：9595可控制可控制加利尿药和加利尿药和 受体阻断剂：中重度和顽固受体阻断剂：中重度和顽固性高血压性高血压【药理作用药理作用】1 1、降压作用：、降压作用：舒张外周血管，有效降低血压，对原发性及肾性高血压有效，作用快而强。特点：特点：不伴心率加快，无体位性低血压 肾血流增加；合并肾病的患者好合并肾病的患者好 对脂质代谢无影响；可用于高血
14、脂患者可用于高血脂患者 增强机体对胰岛素的敏感性；合并糖尿病患者好合并糖尿病患者好2 2、靶器官保护作用：、靶器官保护作用：保护心肌细胞和内皮细胞3 3、改善心功能：、改善心功能：在CHF患者，降低心负荷，增加心排出量，扩张冠脉血管，改善心功能【临床应用临床应用】1、适用于各型高血压，尤其用于合并有合并有糖尿病、肾病、心力衰竭、左心肥厚糖尿病、肾病、心力衰竭、左心肥厚的高血压患者的高血压患者 首选首选2、慢性心功能不全：降低心负荷，增加心排出量，扩张冠脉血管，改善心功能【不良反应不良反应】发生率低，可以耐受发生率低，可以耐受1、首剂低血压2、咳嗽干咳，最常见最常见6-12%6-12%3、高血钾
15、症4、低血糖5、其他：肾功能损伤、血管神经性水肿、皮疹、味觉缺乏、脱发等。孕妇禁用孕妇禁用对胎儿有害，机制不明对胎儿有害，机制不明 依那普利（依那普利（enalaprilenalapril）长效（长效（24h24h）高效（卡的）高效（卡的1010倍）倍）ACEACE抑制剂抑制剂不含不含-SH-SH无皮疹、嗜酸细胞增加等不良反应无皮疹、嗜酸细胞增加等不良反应对血糖影响小，不受食物影响对血糖影响小，不受食物影响（二）（二）血管紧张素血管紧张素受体受体(AT1)(AT1)阻断药阻断药醛固酮醛固酮水钠水钠潴留潴留血压升高血压升高血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素IIAC
16、E血管收缩血管收缩 小动静脉、小动静脉、冠脉、肾冠脉、肾失活肽失活肽ACE缓激肽缓激肽血管扩张血管扩张血压下降血压下降心室心室/主动主动脉肥厚脉肥厚顺应性顺应性降低降低肾素肾素1、血管紧张素受体(AT1)阻断药AT1亚型：主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞，其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关AT2亚型：激活缓激肽受体与NO合酶，扩张血管，降低血压AT1拮抗药与拮抗药与ACEI比较比较 AT1 AT1拮抗药咳嗽副作用小拮抗药咳嗽副作用小 阻断阻断AngIIAngII更完全更完全 对血钾影响小对血钾影响小 无缓激肽无缓激肽-NO-NO途径的心血管保护作用途径的心血管保护作用 无增敏胰岛素的
17、作用无增敏胰岛素的作用AT1AT1受体阻断药物有：受体阻断药物有：氯沙坦氯沙坦LosartanLosartan厄贝沙坦厄贝沙坦IrbesartanIrbesartan缬沙坦缬沙坦ValsartanValsartan等等.氯沙坦（氯沙坦（losartan）【作用机制作用机制】氯沙坦是非肽类血管紧张素氯沙坦是非肽类血管紧张素AT1AT1受体阻断药受体阻断药 属于二苯咪唑类化合物，在体内与AT1受体相结合，阻断AT1受体，发挥抗高血压作用，并可逆转高血压左室心肌肥厚。作用与ACEI相似【作用机制作用机制】1、拮抗血管紧张素II的缩血管作用2、减少醛固酮的释放3、减缓并逆转心肌重构【药理作用药理作用】
18、1、降血压2、改善心功能3、靶器官保护作用【临床应用临床应用】1 1、抗高血压：、抗高血压：每日口服50mg，作用维持24h。适用于原发性高血压及高血压合并肾病患者。2 2、充血性心衰：、充血性心衰：改善心功能，降低病死率【不良反应不良反应】u有头痛、头晕、没有咳嗽和血管神经性水肿。u妊娠期不用氯沙坦，可引起胎儿损伤或死亡。动物乳汁中药物显著增加，也不用于哺乳期患者。五、五、11肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 降低动脉血管阻力，增加静脉容量和肾素活性 哌唑嗪（哌唑嗪（PrazosinPrazosin）特拉唑嗪（terazosin）多沙唑嗪(doxazosin)哌唑嗪（prozosin）【
19、体内过程体内过程】1、口服易吸收、首关消除明显，F为60%2、30min起效，1-2h达峰值，作用持续10h3、血浆蛋白结合率为97%4、经肝脏代谢，肾排泄【药理作用药理作用】1.阻断阻断11受体受体，扩张动脉和静脉。2.增加患者血浆的增加患者血浆的HDLHDL，降低，降低LDLLDL，甘油，甘油三酯和总胆固醇，三酯和总胆固醇，减少冠脉病变3.缓解前列腺增生病人的排尿困难。缓解前列腺增生病人的排尿困难。哌唑嗪适用于各型高血压 直接扩张血管药【临床应用临床应用】1、高血压 轻、中度特别是伴有高脂血症或前列腺肥大的高血压患者2、充血性心力衰竭【不良反应不良反应】1 1、首剂效应、首剂效应 指部分患
20、者首次服用哌唑嗪1小时内出现严重的症状性体位性低血压，表现为昏厥、心悸、意识丧失等，若首剂减为0.5mg睡前服用可避免发生 2、其他反应：可有头痛、头晕、嗜睡、口干、乏力等。第三节 其他经典抗高血压药物（一）中枢性抗高血压药可乐定（clonidine）是二氯苯胺咪唑啉化合物，为咪唑啉受体兴奋剂。降压作用中等偏强甲基多巴（甲基多巴（MethyldopaMethyldopa）降压作用中等偏强，与可乐定相似特点：不影响肾功能，用于中度高血压，特点：不影响肾功能，用于中度高血压，特别是特别是伴有肾功能不全的高血压患者伴有肾功能不全的高血压患者（二）血管平滑肌舒张药（二）血管平滑肌舒张药 硝普钠（Sod
21、ium Nitroprusside）【药理作用药理作用】降压机制：直接扩张动脉和静脉，降低心脏直接扩张动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，改善心功能。的前、后负荷，改善心功能。用于高血压急症的治疗，作用时间极短，用于高血压急症的治疗，作用时间极短，1-2min1-2min起效，起效，5min5min失效失效【药理作用药理作用】1 1、松弛动脉血管平滑肌、松弛动脉血管平滑肌。降低外周阻力，降低血压。2 2、反射性交感神经兴奋、反射性交感神经兴奋 增加心率、心力，心输出量和心肌耗氧量。3 3、提高血浆肾素活性和水钠潴留、提高血浆肾素活性和水钠潴留4、合用受体阻断药、利尿药能减少心输出量的增加。【药动
22、学药动学】口服不吸收，需静脉滴注给药 起效快，维持时间短 在体内硝普钠分解为氰化物和NO，氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰（SCN），经肾排出。当肾功能不全时，排泄时间明显延长，可可致氰化物中毒，因此，应监测致氰化物中毒，因此，应监测SCNSCN的浓度的浓度【临床应用临床应用】可用于高血压危象、高血压脑病高血压危象、高血压脑病等。【不良反应不良反应】可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等。使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛,。影响交感神经递质药影响交感神经递质药利血平（reserpine，利舍平）【作用机制作用机制】与去甲肾上腺素能神经末梢囊泡膜上的胺泵呈难逆性结合并抑制其活性，抑制
23、NA的摄取和贮存，使递质耗竭而发挥降压作用 不良反应多，降压作用弱，现已少用。胍乙啶：用于重症高血压胍乙啶：用于重症高血压（五）钾通道开放药【作用机制作用机制】激活ATP调节的钾通道，平滑肌超极化，钙内流减少；钠-钙交换增加，钙外流增加；结果：细胞内钙离子减少，扩张小动脉，结果：细胞内钙离子减少，扩张小动脉，降低外周降低外周阻力使血压降低。阻力使血压降低。吡那地尔、米诺地尔 为强扩张血管药，口服易吸收，主要用于轻、中度高血压；与受体阻断药和利尿药合用可取得较好的疗效，并能减轻水肿和心率加快的副作用。一线降压药物及代表药一线降压药物及代表药1 1、利尿剂、利尿剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪2 2、阻滞剂阻滞剂 普萘洛尔普萘洛尔3 3、阻滞剂阻滞剂 哌唑嗪哌唑嗪4 4、钙拮抗剂、钙拮抗剂 硝苯地平硝苯地平5 5、ACEACE抑制剂抑制剂 卡托普利卡托普利6 6、血管紧张素、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 氯沙坦氯沙坦