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1、胎儿生长受限胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction）概况概况USA每年每年3,880,894分娩中约有分娩中约有1/5低或高体重低或高体重LBW占占8%，LBW中包括早产及中包括早产及FGRNIH统计约统计约40,000/年为足月年为足月FGR,4000g占占10%概况概况FGR的发生率：的发生率：3-10%1963Gruenwald报道约报道约1/3的低的低体重儿为成熟儿，是由于慢性胎盘体重儿为成熟儿，是由于慢性胎盘功能不全所致功能不全所致出生体重不仅取决于胎令，也决出生体重不仅取决于胎令，也决定于胎儿的生长率定于胎儿的生长率正常的胎儿生长正常的胎儿生长 人类胎儿的生
2、长特点是：人类胎儿的生长特点是：组织、器官持续的生长，分化及组织、器官持续的生长，分化及成熟，决定于母成熟，决定于母经胎盘输送经胎盘输送的物质的物质胎儿的生长也受胎儿的生长也受基因组基因组的控制的控制人类胎儿的生长与人类胎儿的生长与进化进化(潜在的作潜在的作用用)有关有关胎儿生长期胎儿生长期1st期期4-20周，细胞数量增加周，细胞数量增加-hyperplasia2nd期：期：20-28 周，细胞大小的增周，细胞大小的增加加hypertrophy3rd 期：期：28周后周后，细胞大小的进一，细胞大小的进一步增加步增加hypertrophy正常的胎儿生长正常的胎儿生长此三个细胞的生长期与胎儿生长
3、此三个细胞的生长期与胎儿生长率相符。率相符。在在15周时周时5g/日日24周周15-20g/每日每日34周周30-35g/每日每日 正常的胎儿生长正常的胎儿生长影响胎儿生长因素：影响胎儿生长因素：早期早期主要主要决定因素是决定因素是胎儿基因胎儿基因，以后以后是是环境、营养、激素环境、营养、激素的影响的影响胰岛素及胰岛素生长因子胰岛素及胰岛素生长因子I、II在调节胎儿生长及体重的增在调节胎儿生长及体重的增加有一定的作用加有一定的作用 正常的胎儿生长正常的胎儿生长IGF由胎儿所有的器官产生，刺激细由胎儿所有的器官产生，刺激细胞分化，胞分化，IGF-I,IGF-II,及胎儿的胰岛及胎儿的胰岛素与胎儿
4、的生长及体重素与胎儿的生长及体重 有关有关IGF-I主要与体重有关主要与体重有关，而，而IGF结合蛋结合蛋白为生长的抑制物质白为生长的抑制物质Holmes(2019)发现：在发现：在FGR者母者母IGF-I水平低水平低，与胎盘的转运受损有关。，与胎盘的转运受损有关。病因病因(Etiology)1母营养不良母营养不良(maternal undernutrition)(maternal undernutrition)：厌厌食、吸毒、饮酒、慢性感染食、吸毒、饮酒、慢性感染2胎儿：感染、染色体异常、代谢异胎儿：感染、染色体异常、代谢异常常3胎盘功能不良：母高血压、糖尿病、胎盘功能不良：母高血压、糖尿病
5、、吸烟等所致吸烟等所致 4种族遗传因素种族遗传因素(ethenic genetic factors)(ethenic genetic factors)危险因素危险因素 母体因素母体因素：母母身材矮小身材矮小：母重：母重100磅，磅，SGA的危险的危险 孕期孕期母体重母体重 不良不良：尤其是孕中期：尤其是孕中期体重体重 不好，孕妇热量摄入不好，孕妇热量摄入250克），克），青紫型心脏病缺氧常发生青紫型心脏病缺氧常发生FGR血管病血管病：慢性血管病变如：慢：慢性血管病变如：慢性高血压、肾病等合并先兆子痫性高血压、肾病等合并先兆子痫常发生常发生FGR危险因素危险因素母贫血母贫血：镰形细胞，：镰形细胞
6、，抗抽搐药抗抽搐药物引起的叶酸缺乏贫血或某些先物引起的叶酸缺乏贫血或某些先天性贫血天性贫血引起母严重的并发症引起母严重的并发症而发生而发生FGR免疫不相容免疫不相容改变胎儿的生长改变胎儿的生长危险因素危险因素 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征：因为血管：因为血管栓塞（血小板积聚及胎盘血栓形栓塞（血小板积聚及胎盘血栓形成），易较早发生先兆子痫、成），易较早发生先兆子痫、FGR或胎死宫内或胎死宫内危险因素危险因素化学致畸物质：苯妥英钠，三甲化学致畸物质：苯妥英钠，三甲双酮综合征，同时也引起双酮综合征，同时也引起FGR营养不良：肠吸收不好营养不良：肠吸收不好社会因素：吸烟，饮酒，滥用药社会因素：吸烟
7、，饮酒，滥用药物物危险因素危险因素 胎儿因素胎儿因素-感染感染：病毒、原虫、细菌、螺旋体占病毒、原虫、细菌、螺旋体占FGR的的10，CMV使细胞溶使细胞溶解并功能细胞的数量解并功能细胞的数量 风疹病毒感染风疹病毒感染 小血管内皮小血管内皮受损受损 血管功能及细胞分化血管功能及细胞分化率率 危险因素危险因素 肝炎病毒肝炎病毒A,B伴早产伴早产，也影，也影响胎儿生长响胎儿生长李斯特李斯特（Listeriosis）菌，结核，菌，结核，梅毒均可引起梅毒均可引起FGR 弓形体，先天疟疾，可影响弓形体，先天疟疾，可影响胎儿的生长胎儿的生长危险因素危险因素 染色体异常染色体异常：常染色体三体的胎：常染色体三
8、体的胎盘三级绒毛干小动脉数目盘三级绒毛干小动脉数目 胎盘功能胎盘功能，细胞生长及分化异常，引起，细胞生长及分化异常，引起FGR伴核型异常伴核型异常458例超声例超声(-)畸形中，畸形中，20有核型有核型异常，异常，21 三体三体FGR的程度较轻的程度较轻,生生后生长差的问题突出后生长差的问题突出危险因素危险因素 先天畸形：先天畸形：13,000中，中，22有有FGR,尤其染色体及心脏畸形尤其染色体及心脏畸形原发性骨或软骨的疾病原发性骨或软骨的疾病 如：成如：成骨不全或软骨发育不良骨不全或软骨发育不良多胎：多胎：10-15%为为FGR危险因素危险因素 胎盘脐带异常胎盘脐带异常：慢性部分胎盘早剥、
9、广泛梗死慢性部分胎盘早剥、广泛梗死胎盘血管瘤胎盘血管瘤轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘胎盘镶嵌，核型异常，胎盘体积小胎盘镶嵌，核型异常，胎盘体积小表面积表面积 FGR的主要原因是胎的主要原因是胎儿的慢性缺氧儿的慢性缺氧胎盘功能不足或结构改变胎盘功能不足或结构改变胎儿缺氧胎儿缺氧酸中毒酸中毒FGR胎动胎动胎死胎死FGR的病生理改变的病生理改变代偿期：代偿期：缺氧早期：多普勒血流测定无缺氧早期：多普勒血流测定无明显变化明显变化大脑中大脑中A血流血流 血流再分布：脐血流再分布：脐A血流减少血流减少,保证供血心肌、肾上腺及脑，保证供血心肌、肾上腺及脑，大脑中大脑中A的波动指数（
10、的波动指数（PI）”脑不受累效应脑不受累效应“FGR的病生理改变的病生理改变严重缺氧严重缺氧：RBC，血黏度，血黏度，心肌收缩力受损，心排出量心肌收缩力受损，心排出量，脑灌注脑灌注，脑不受累现象消失脑不受累现象消失脐脐A阻力进一步阻力进一步，舒张期血流舒张期血流缺乏缺乏，S/D明显明显（3），常），常伴有伴有FHR异常及酸中毒发生异常及酸中毒发生诊断诊断(diagnosis)围产病率围产病率 围产死亡率围产死亡率美国用美国用10th百分位百分位 12%5/1000欧洲用欧洲用55%明显增加明显增加诊断诊断(diagnosis)区分区分FGR 及及LWB(低体重儿）：低体重儿）：LWB：体重体重
11、2500gFGR:按相应孕周，按相应孕周，以第十百分位以第十百分位计（按中国计（按中国17省市结果）：省市结果）：如如37周的第十百分位为周的第十百分位为2413g，因，因此此-3厘米时须进一步检查，厘米时须进一步检查，体重体重 0.5kg/w高危因素存在高危因素存在诊断诊断CRL 7-12周，周，10百分位百分位BPD：孕：孕中中期平均期平均 3mm/周，周，30-38周周1.5mm/w,38-40w 1mm/w,42w后后为为0BPD 5th百分位百分位68%为为FGR需连续测定需连续测定诊断诊断头围：预告值不高于头围：预告值不高于BPD腹围：腹围：随胎龄随胎龄 敏感性及阳性敏感性及阳性预
12、告值预告值 头围：腹围头围：腹围 在妊娠在妊娠32-34周后应渐小于周后应渐小于1，若仍大于，若仍大于1，可能为非对称性，可能为非对称性FGR诊断诊断股骨长度股骨长度：60%FGR 的股的股骨长度低于最低可信限，对骨长度低于最低可信限，对称型受影响，称型受影响，非对称型并不非对称型并不全低全低宫内总体积宫内总体积：长：长x横横x前后径前后径x0.5233均数均数1.5SD，FGR可能可能诊断诊断羊水量羊水量对对FGR 的预后很重要的预后很重要NST伴有自发减速、羊水少伴有自发减速、羊水少意味危险意味危险1000例大于例大于28周的高危孕周的高危孕妇，每妇，每3周做一次周做一次B超筛查，超筛查，
13、使使SGA的诊断率明显地增加的诊断率明显地增加诊断诊断 多普勒测血流多普勒测血流：胎盘血管阻力：胎盘血管阻力，胎儿的心输出量，胎儿的心输出量 时，时，S/D，与，与FGR及围产不良的预后有关及围产不良的预后有关 21份研究报道，份研究报道，S/D在高危人群在高危人群敏感性可达敏感性可达75-95%，在一般产，在一般产科人群敏感性为科人群敏感性为15-30%诊断诊断 严重的严重的FGR，胎盘功能明显，胎盘功能明显时，时，可有舒张期血流缺乏甚可有舒张期血流缺乏甚至波形可以倒置，胎儿的死至波形可以倒置，胎儿的死亡率亡率 FGR可见于单倍体或其他的畸可见于单倍体或其他的畸形形 诊断诊断 FGR危险存在
14、危险存在：既往史：既往史 2-3倍；倍；高危因素；高危因素；Doppler测子测子宫宫A血流异常血流异常可疑可疑FGR：既往史：既往史FGR史，史，高危因素；、体高危因素；、体重重 异常；孕令于胎儿大小不异常；孕令于胎儿大小不一致，一致，5th百分位百分位诊断诊断可能可能FGR：临床资料及：临床资料及超的异常所见超的异常所见 诊断准确率约诊断准确率约60-70%分型分型-对称型对称型 1 内因性内因性身长、体重、头围及腹围均相身长、体重、头围及腹围均相称，但与孕周不符称，但与孕周不符器官器官细胞数量细胞数量，器官成熟情况，器官成熟情况与孕周相符，外表无营养不良存与孕周相符，外表无营养不良存在在
15、无明显缺氧无明显缺氧，可有轻度代谢不，可有轻度代谢不良良对称型对称型 2部分胎儿可有畸形存在部分胎儿可有畸形存在N元功能不全及髓鞘形成延缓，元功能不全及髓鞘形成延缓，脑重量低脑重量低胎盘较小胎盘较小以后生长发育异常以后生长发育异常，可伴有，可伴有 脑脑N发育障碍发育障碍对称型对称型 3病因：孕早期开始病因：孕早期开始内因内因-基因或染色体异常，病毒感基因或染色体异常，病毒感染。理化或放射等因素的影响染。理化或放射等因素的影响外因外因-重要的生长因素，营养物质重要的生长因素，营养物质缺乏，整个孕期受累缺乏，整个孕期受累非非对称型对称型 1头围大于腹围，头围与身长可与头围大于腹围，头围与身长可与孕
16、期符合，但体重低孕期符合，但体重低常有胎儿缺氧及代谢异常常有胎儿缺氧及代谢异常外表有营养不良外表有营养不良胎盘有病理改变，但体积不小胎盘有病理改变，但体积不小非对称型非对称型 2器官细胞数量不少，但体积小器官细胞数量不少，但体积小肝细胞肝细胞肝小，糖主要供给脑肝小，糖主要供给脑 低血糖低血糖缺氧缺氧可引起神经损伤可引起神经损伤生后躯体发育正常生后躯体发育正常非对称型非对称型 3病因：病因：孕晚期受累，孕晚期受累，多为胎盘功能不多为胎盘功能不良，供血不足良，供血不足，因此，器官发，因此，器官发育正常，头围、身高正常，但育正常，头围、身高正常，但体重低体重低FGR及胎儿窘迫的指标及胎儿窘迫的指标
17、脑不受累脑不受累（Brain sparing）脐静脉的搏动脐静脉的搏动:正常平、无波动，正常平、无波动，当血流再分布时，静脉导管开放，当血流再分布时，静脉导管开放，脐静脉波动为单或双峰脐静脉波动为单或双峰脐脐A血流阻力增加血流阻力增加FGR及胎儿窘迫的指标及胎儿窘迫的指标羊水量减少羊水量减少：胎动减少；胎动减少；异常的异常的CTG，NST可可有大的自有大的自发减速发减速以上表明明显的窘迫存在以上表明明显的窘迫存在FGR胎儿窘迫的指标胎儿窘迫的指标脐脐A舒张期血流：舒张期血流：最早最早22-24周正常为周正常为“0”，舒张期切迹：血流，舒张期切迹：血流 为为”1”分，分，明显明显 为为“2”分，
18、分，0-2分不处理，分不处理，3-4分分血流消失或逆转：密切监护下，及早血流消失或逆转：密切监护下，及早分娩分娩氧饱和度降低氧饱和度降低OCT：指征：指征：FGR脐脐A评分评分0-2分，可分，可能采取阴道分娩；血流为能采取阴道分娩；血流为3分，或分，或OCT阳性考虑阳性考虑CS促进胎儿生长的治疗促进胎儿生长的治疗 1卧床（卧床（bedrest）：）：降低并发症？降低并发症？2 受体兴奋剂（受体兴奋剂（betamimic）：）：降低血管阻力，但降低血管阻力，但2019年年Cochrane，结论无效，结论无效3钙离子通道阻断剂（钙离子通道阻断剂（Calcium channel blocher）:以
19、期增加子宫以期增加子宫血流，无效血流，无效促进胎儿生长的治疗促进胎儿生长的治疗4雌激素雌激素（Estrogen）:以增加子宫以增加子宫血流，无效。血流，无效。5增加母营养增加母营养：无效：无效6扩容扩容:无研究（无研究（no studies include）7 氧治疗？氧治疗？处理处理 一旦怀疑一旦怀疑FGR，需进一步明确，需进一步明确，并从并从B-超声检查判断超声检查判断FGR的类的类型，若超声有畸形，必要时需型，若超声有畸形，必要时需行脐血穿刺做核型分析行脐血穿刺做核型分析 处理处理 1去除不良因素，去除不良因素，治疗病因治疗病因 2增加胎盘灌注增加胎盘灌注 3 系统监测胎儿系统监测胎儿
20、4及时终止妊娠及时终止妊娠处理处理 对胎儿的监测：对胎儿的监测：畸形或染色体异常终止畸形或染色体异常终止胎心监测胎心监测NST，无加速或减无加速或减速，速，OCTB超声：羊水量超声：羊水量胎盘功能胎盘功能,BPPS处理处理 适时终止妊娠适时终止妊娠：羊水少伴羊水少伴NST减速减速-防止防止胎死胎死胎肺成熟度胎肺成熟度分娩方式选择分娩方式选择处理处理 适时终止妊娠适时终止妊娠临产持续监护临产持续监护麻醉低血压的影响麻醉低血压的影响新生儿复苏的准备新生儿复苏的准备处理处理 新生儿并发症：新生儿并发症：窒息窒息MAS低血糖，低钙等代谢紊乱低血糖，低钙等代谢紊乱RBC增多症，高胆红素血症增多症，高胆红
21、素血症预后预后 围产病率围产病率 围产死亡率：围产死亡率：4-6倍倍生长发育受影响；语言差；精力生长发育受影响；语言差；精力不集中；多动等，非对称型一年不集中；多动等，非对称型一年生长可追上生长可追上预后预后Low等（等（1992）随访）随访9-11岁，半数有学习缺陷岁，半数有学习缺陷Blair等（等（1990）与以后的）与以后的脑麻痹有关脑麻痹有关极低体重儿中，极低体重儿中，2%可能有可能有神经发育障碍神经发育障碍预防预防FGR Aspirin 剂量剂量：75-100mg/d作用作用：预防胎盘梗塞，抑制血小板的激预防胎盘梗塞，抑制血小板的激活、平滑肌的收缩活、平滑肌的收缩时间时间：从从8周周
22、（滋养细胞开始浸润）起（滋养细胞开始浸润）起直至分娩。直至分娩。效果效果：24310例中，减少例中，减少8%SGA的发的发生；减少生；减少19%的先兆子痫发生的先兆子痫发生 FGR对成人生命的影响对成人生命的影响 胎儿起源的疾病胎儿起源的疾病1荷兰（荷兰（Dutch）二战期间饥荒）二战期间饥荒:发生于孕发生于孕1st期，引起期，引起成人心脏病成人心脏病增加。增加。发生于孕发生于孕2nd及及3rd期，并不增加期，并不增加危险危险2 SGA成人期的高血压成人期的高血压FGR对成人生命的影响对成人生命的影响3Baker Hypothesis:在英国在英国贫穷贫穷地区：增加高血压、缺血性地区：增加高血压、缺血性心脏病、心脏病、II型糖尿病、梗阻型肺疾型糖尿病、梗阻型肺疾在胎儿生命的关键时期，缺陷细胞的程在胎儿生命的关键时期，缺陷细胞的程序设计，可促进成人期的疾病发生序设计，可促进成人期的疾病发生（Defect cell programming during critical Defect cell programming during critical period of fetal life period of fetal life promote diseases in promote diseases in adulthoodadulthood）