腹部损伤讲课新版 ppt课件.ppt

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1、腹腹 部部 损损 伤伤红星医院急诊科红星医院急诊科徐旭东徐旭东教学要求教学要求了解腹部创伤的分类了解腹部创伤的分类熟悉腹部创伤的伤情评估熟悉腹部创伤的伤情评估掌握腹部创伤的救治与护理掌握腹部创伤的救治与护理Contents1234分类分类伤情评估伤情评估救治与护理救治与护理病例分析病例分析九区法四区法概概 论论 开放性 大出血腹部损伤腹部损伤 病情重,腹部感染 早期易误诊 闭合性 死亡率达10%受伤原因受伤原因战伤战伤(弹片、枪刺、刀刺伤）弹片、枪刺、刀刺伤）交通事故交通事故自伤、他伤、打架斗殴自伤、他伤、打架斗殴工伤、灾害伤工伤、灾害伤医源性损伤医源性损伤临床表现（临床表现（1）轻重各异轻重

2、各异疼痛类型各异疼痛类型各异伴随症状各异伴随症状各异临床表现（临床表现（2）实质性脏器损伤实质性脏器损伤腹腔内出血为主腹腔内出血为主 1 1、面色苍白、脉搏快、细弱，脉压面色苍白、脉搏快、细弱，脉压 差变小，血压不稳差变小，血压不稳 失血性休克（早期）失血性休克（早期）2 2、腹痛与腹膜炎体征相对较轻腹痛与腹膜炎体征相对较轻临床表现（临床表现（3）空腔脏器损伤空腔脏器损伤消化液刺激、细菌感染、腹膜炎为主消化液刺激、细菌感染、腹膜炎为主1 1、化学性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性化脓性腹膜炎，细菌性化脓性腹膜炎，腹痛与腹膜炎体征明显腹痛与腹膜炎体征明显2 2、感染性休克（相对较晚）感染性休克（相对较晚

3、）诊断（诊断（1 1）注意点：注意点：询问病史询问病史同时进行同时进行 体格检查体格检查 必要的救治措施必要的救治措施开放伤口及外露器官的保护开放伤口及外露器官的保护诊断（诊断（2 2）全面而有序：全面而有序：1 1、首先确定是否存在内脏损伤、首先确定是否存在内脏损伤2 2、是实质性脏器还是空腔脏器损伤、是实质性脏器还是空腔脏器损伤3 3、是何脏器损伤（决定手术切口）、是何脏器损伤（决定手术切口）4 4、是否存在多发伤（联合伤、复合伤）、是否存在多发伤（联合伤、复合伤）5 5、诊断遇有困难的处理、诊断遇有困难的处理诊断（诊断（3 3）有无内脏损伤？有无内脏损伤？根据临床表现：病史、症状、体征、

4、根据临床表现：病史、症状、体征、辅助检查结果辅助检查结果 大多可明确大多可明确但需注意：但需注意：早期症状不明显早期症状不明显漏诊漏诊腹部以外脏器外伤症状掩盖腹部以外脏器外伤症状掩盖漏诊漏诊诊断（诊断（4 4）如何避免漏诊如何避免漏诊1 1、详细询问受伤的情况、详细询问受伤的情况2 2、注意生命体征的变化、注意生命体征的变化3 3、全面而有重点的检查、全面而有重点的检查诊断（诊断（5 5）腹内脏器损伤的确诊腹内脏器损伤的确诊1 1、腹痛持续，进行性加重伴消化道症状、腹痛持续，进行性加重伴消化道症状2 2、早期出现明显的失血性休克表现、早期出现明显的失血性休克表现3 3、明显的腹膜刺激征、明显的

5、腹膜刺激征4 4、气腹征（、气腹征（+）5 5、腹胀、肠鸣减弱、消失、腹胀、肠鸣减弱、消失6 6、腹水征（、腹水征（+）7 7、便血、呕血、尿血，直肠指检（、便血、呕血、尿血，直肠指检（+）诊断（诊断（6 6）受损脏器性质的鉴别受损脏器性质的鉴别实质脏器实质脏器实质脏器实质脏器空腔脏器空腔脏器空腔脏器空腔脏器病理病理病理病理内出血内出血内出血内出血细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染腹痛腹痛腹痛腹痛较轻较轻较轻较轻较重较重较重较重腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征较轻较轻较轻较轻较重较重较重较重休克类型休克类型休克类型休克类型失血性失血性失血性失血性感染性感染性感染性感染性休克出现休克出现休

6、克出现休克出现早早早早迟迟迟迟血常规血常规血常规血常规RbcRbcRbcRbc，Hb Hb Hb Hb Wbc Wbc Wbc Wbc 腹穿腹穿腹穿腹穿不凝血不凝血不凝血不凝血消化液、脓液消化液、脓液消化液、脓液消化液、脓液腹穿液涂片腹穿液涂片腹穿液涂片腹穿液涂片RbcRbcRbcRbc为主为主为主为主脓细胞为主脓细胞为主脓细胞为主脓细胞为主诊断（诊断（7 7）是何脏器受损是何脏器受损肝肝肝肝脾脾脾脾受伤部位受伤部位受伤部位受伤部位右上腹、右季肋右上腹、右季肋右上腹、右季肋右上腹、右季肋左上腹左上腹左上腹左上腹疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位右上腹右上腹右上腹右上腹全腹全腹全腹全腹左上腹左上腹

7、左上腹左上腹全腹全腹全腹全腹腹壁挫伤部位腹壁挫伤部位腹壁挫伤部位腹壁挫伤部位右上腹、右季肋右上腹、右季肋右上腹、右季肋右上腹、右季肋左上腹、左季肋左上腹、左季肋左上腹、左季肋左上腹、左季肋压痛明显部位压痛明显部位压痛明显部位压痛明显部位右上腹右上腹右上腹右上腹左上腹左上腹左上腹左上腹合并肋骨骨折合并肋骨骨折合并肋骨骨折合并肋骨骨折右季肋右季肋右季肋右季肋左季肋左季肋左季肋左季肋腹穿液胆汁试验腹穿液胆汁试验腹穿液胆汁试验腹穿液胆汁试验可呈阳性可呈阳性可呈阳性可呈阳性阴性阴性阴性阴性呕血呕血呕血呕血可有、混有胆汁可有、混有胆汁可有、混有胆汁可有、混有胆汁一般无一般无一般无一般无腹膜刺激征腹膜刺激征

8、腹膜刺激征腹膜刺激征较重较重较重较重较轻较轻较轻较轻诊断（诊断（8 8）多发伤或联合伤、复合伤？多发伤或联合伤、复合伤？多发伤发生率可达多发伤发生率可达50%50%，应予重视：，应予重视：1 1、一个腹腔脏器是否有多处受损？、一个腹腔脏器是否有多处受损？2 2、腹部是否有多个脏器同时受损？、腹部是否有多个脏器同时受损？3 3、有无合并腹部以外脏器的损伤？（联合伤）、有无合并腹部以外脏器的损伤？（联合伤）4 4、有无复合伤？（爆震伤，创伤性窒息，灼烧伤）、有无复合伤？（爆震伤，创伤性窒息，灼烧伤）诊断（诊断（9 9）穿透伤、贯通伤的诊断注意点：穿透伤、贯通伤的诊断注意点：1 1、伤口可能不在腹部

9、、伤口可能不在腹部2 2、伤口大小与伤情严重程度不一定、伤口大小与伤情严重程度不一定 成正比成正比3 3、伤口与伤道不一定呈直线关系、伤口与伤道不一定呈直线关系诊断（诊断（1010）诊断遇有困难诊断遇有困难借助必要的辅助检查借助必要的辅助检查但须谨记：但须谨记：1 1、不要为明确诊断而不顾一切、不要为明确诊断而不顾一切2 2、不要随意搬动病人而加重病情、不要随意搬动病人而加重病情3 3、充分估计辅助检查本身可能产生的后果、充分估计辅助检查本身可能产生的后果诊断（诊断（1111）辅助检查辅助检查1 1、实验室检查：血常规、尿常规，淀粉酶实验室检查：血常规、尿常规，淀粉酶2 2、超声波检查、超声波

10、检查，确诊率，确诊率90%90%可发现可发现1-2cm1-2cm以内的血肿以内的血肿 发现脏器包膜连续性中断和实质破裂发现脏器包膜连续性中断和实质破裂 发现腹腔内积液并估计定量发现腹腔内积液并估计定量 发现气腹发现气腹诊断（诊断（1212）辅助检查辅助检查3 3、X X线检查：气腹征：膈下新月形阴影线检查：气腹征：膈下新月形阴影 穹窿征穹窿征;镰状韧带征镰状韧带征;双肠壁征双肠壁征 肋骨骨折、骨盆骨折肋骨骨折、骨盆骨折 金属异物金属异物4 4、CTCT检查：胰腺及腹膜后间隙确诊率高检查：胰腺及腹膜后间隙确诊率高诊断（诊断（1313）辅助检查辅助检查5 5、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔

11、穿刺术和腹腔灌洗术 阳性率可达阳性率可达90%90%假阳性：凝固血假阳性：凝固血误入血管误入血管 肠内容肠内容注意排除误穿入肠管注意排除误穿入肠管假阴性：技术原因，针尖堵塞假阴性：技术原因，针尖堵塞 时间关系，积液太少时间关系，积液太少诊断（诊断（1414）腹腔灌洗术腹腔灌洗术灌洗液灌洗液500-1000ml500-1000ml阳性结果：阳性结果：肉眼所见异常肉眼所见异常 镜下镜下RbcRbc10010010 10 9 9/L/L，WbcWbc0.50.510 10 9 9/L/L AMS AMS 100100苏氏单位苏氏单位 涂片发现细菌涂片发现细菌诊断（诊断（1515）辅助检查辅助检查腹腔

12、镜检查，可同时作治疗腹腔镜检查，可同时作治疗注意点：注意点：血液动力学稳定血液动力学稳定能耐受全身麻醉及人工气腹能耐受全身麻醉及人工气腹腹腔内无广泛粘连腹腔内无广泛粘连腹腔内积血较多应及时开腹探查腹腔内积血较多应及时开腹探查空腔脏器损伤修补要注意多发伤可能空腔脏器损伤修补要注意多发伤可能诊断（诊断（1 1）对一时难以明确有无内脏损伤而对一时难以明确有无内脏损伤而生命体征平稳者进行严密观察生命体征平稳者进行严密观察剖腹探查剖腹探查必要时必要时诊断（总结）诊断（总结）确定是否存在内脏损伤确定是否存在内脏损伤实质性脏器还是空腔脏器损伤实质性脏器还是空腔脏器损伤是何脏器损伤（决定手术切口）是何脏器损伤

13、（决定手术切口）是否有多发伤、联合伤、复合伤是否有多发伤、联合伤、复合伤诊断遇有困难的处理诊断遇有困难的处理？治疗治疗非手术治疗非手术治疗适应症：适应症：难以明确是否存在内脏损伤难以明确是否存在内脏损伤 诊断已明确，如轻度单纯实质脏器损伤诊断已明确，如轻度单纯实质脏器损伤观察：观察：生命体征变化生命体征变化 腹部体征变化腹部体征变化 血常规变化血常规变化 B-USRB-USR随访随访 腹穿与腹腔灌洗术重复应用腹穿与腹腔灌洗术重复应用非手术治疗非手术治疗措施：措施：输血补液防治休克输血补液防治休克 抗生素应用抗生素应用 禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压(PRN)(PRN)营养支持营养支持禁忌：禁忌：

14、随意搬动伤者随意搬动伤者 止痛药物止痛药物治疗治疗手术治疗手术治疗 除非特殊情况，一旦明除非特殊情况，一旦明确诊断均需手术治疗。确诊断均需手术治疗。术前准备术前准备1 1、建立通畅的输液通道，抗休克治疗、建立通畅的输液通道，抗休克治疗2 2、交叉配血、输血、交叉配血、输血3 3、放置鼻胃管、尿管、放置鼻胃管、尿管4 4、监测中心静脉压、监测中心静脉压5 5、麻醉的选择、麻醉的选择脾脾 破破 裂裂 脾是腹部脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂脾是腹部脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂闭合性损伤时发病率占闭合性损伤时发病率占25%脾破裂分为三型：中央型脾破裂分为三型：中央型 痊愈痊愈 被膜下

15、型被膜下型 延迟性脾破裂延迟性脾破裂 真性真性 占占85%一经诊断，原则上应紧急手术抢救一经诊断，原则上应紧急手术抢救(保守治疗与保脾手术保守治疗与保脾手术应严格掌握指征应严格掌握指征)延误诊断与治疗，病人可迅速休克、死亡延误诊断与治疗，病人可迅速休克、死亡 肝肝 破破 裂裂 右肝常见于左肝，总计占腹外伤右肝常见于左肝，总计占腹外伤15%15%常合并胆道损伤与胆道出血常合并胆道损伤与胆道出血腹膜刺激征常较明显腹膜刺激征常较明显常需手术修补，非手术治疗方法应慎用常需手术修补，非手术治疗方法应慎用胰胰 腺腺 损损 伤伤 发生率低（发生率低（1-2%1-2%），死亡率高（），死亡率高（10-20%1

16、0-20%）易延误诊断或手术中漏诊易延误诊断或手术中漏诊易出现严重并发症易出现严重并发症常规手术，但处理较难彻底解决问题常规手术，但处理较难彻底解决问题十二指肠损伤十二指肠损伤 损伤机会少，一旦发生死亡率高损伤机会少，一旦发生死亡率高常合并胰、肝、大血管损伤常合并胰、肝、大血管损伤术前明确诊断较困难，即使行一般性术前明确诊断较困难，即使行一般性的剖腹探查，也容易遗漏诊断的剖腹探查，也容易遗漏诊断 手术方式选择复杂，因人因伤而异手术方式选择复杂，因人因伤而异均须选用多种、充分、有效的引流均须选用多种、充分、有效的引流小小 肠肠 破破 裂裂 受伤机会多受伤机会多早期出现腹膜炎，易诊断早期出现腹膜炎

17、，易诊断常无气腹征常无气腹征常有多处破裂常有多处破裂常规手术治疗常规手术治疗预后一般较好预后一般较好结结 肠肠 破破 裂裂 受伤机会相对少但腹膜炎严重受伤机会相对少但腹膜炎严重可出现腹膜后感染可出现腹膜后感染常有气腹征常有气腹征常须分阶段手术：一期造瘘常须分阶段手术：一期造瘘 二期造瘘口关闭二期造瘘口关闭一期修复须慎用一期修复须慎用胃损伤胃损伤 闭合性损伤胃较少受累，上腹部闭合性损伤胃较少受累，上腹部开放性外伤易导致胃损伤开放性外伤易导致胃损伤常合并肝、脾、胰损伤常合并肝、脾、胰损伤闭合性损伤时症状如同胃穿孔，闭合性损伤时症状如同胃穿孔，常有气腹征常有气腹征常规手术治疗常规手术治疗腹膜后血肿腹

18、膜后血肿 多为闭合性损伤，且多有合并伤多为闭合性损伤，且多有合并伤B超、超、CT多能发现多能发现除生命体征平稳的小血肿可先行观察、除生命体征平稳的小血肿可先行观察、保守治疗外，合并大血管、内脏损伤时多保守治疗外，合并大血管、内脏损伤时多须手术须手术术中意外发现时的处理须视伤情而定术中意外发现时的处理须视伤情而定1、急救与观察1.1、尽快实施“一问”、“二看”、“三测”、“四摸”、“五穿刺”的检诊程序及早明确诊断，早期治疗。1.2、一问：问外伤史、外力的方向及伤后的初步处理，如患者不能自述，应询问护送人员；二看：看受伤部位、面色、呼吸、结膜、瞳孔；三测：测血压，以使初步诊断是否有休克现象；四摸：摸脉搏、皮肤温湿度，腹部是否有压痛、反跳痛、四肢活动是否自如；五穿刺：协助医生做腹穿，以帮助诊断。