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1、continue 病例分析病例摘要病例摘要 患者女性患者女性,25,25岁，因面色苍白、头晕、乏力岁，因面色苍白、头晕、乏力1 1年余，加重伴心慌年余，加重伴心慌1 1个月个月。1 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近近1 1个月来加重伴活动后心慌，个月来加重伴活动后心慌，注意力不集中，注意力不集中，病后进食正常，不挑食，二便病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，
2、无胃病史，无药物过敏史。结婚化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚2 2年，月经初潮年，月经初潮1414岁，岁，7 7天天/27/27天，末次月经半月前，近天，末次月经半月前，近2 2年月经量多，半年来更明显。年月经量多，半年来更明显。查体：查体：T 36T 36，P 104P 104次次/分，分，R18 R18次次/分，分，Bp 120/70mmHg Bp 120/70mmHg，一般状态，一般状态可可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，头正常，胸骨无压痛，胸骨无压痛，心心率率1041
3、04次次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿性分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音啰音，腹软，无压痛，腹软，无压痛，肝脾不大肝脾不大，指甲平薄。，指甲平薄。化验：化验：Hb 60g/L,RBC 3.0Hb 60g/L,RBC 3.010101212/L,MCV 70fl,MCH 25pg,MCHC 28%,WBC/L,MCV 70fl,MCH 25pg,MCHC 28%,WBC 6.56.510109 9/L,/L,分类分类:中性分叶中性分叶70%70%，淋巴，淋巴27%27%，单核，单核3%3%，PLT 260PLT 26010109 9/L/L，网织，网织红细胞红细胞1.5%,1.5%
4、,尿蛋白尿蛋白(-)(-)，镜检，镜检(-)(-)，大便潜血，大便潜血(-)(-)，血清铁，血清铁50 g/dl50 g/dl。请回答以下问题：请回答以下问题：1 1可能的诊断是什么？可能的诊断是什么？2 2诊断依据是什么？诊断依据是什么？3 3还应做哪些检查？还应做哪些检查？4.4.治疗原则是什么？治疗原则是什么？济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院孙忠亮孙忠亮1867876985718678769857缺铁性贫血缺铁性贫血Iron deficient anemia缺铁性贫血讲授内容概念流行病学铁代谢病因发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗continue 一、概述：一、概述：缺缺铁
5、铁性性贫贫血血(iron(iron deficiency deficiency anemia)anemia)：是是由由于于体体内内贮贮存存铁铁缺缺乏乏、使使血血红红蛋蛋合合成成减减少少所所致致的的一一种种小小细细胞低色素性贫血胞低色素性贫血 。缺铁性贫血continue 体内贮存铁耗尽体内贮存铁耗尽iron depletion ID红细胞内铁缺乏红细胞内铁缺乏iron deficient erythropoiesis(IDE)缺铁性贫血缺铁性贫血iron deficient anemia(IDA)铁的需求和供给失衡小细胞低色素概念continue 缺铁性贫血缺铁性缺铁性贫血贫血转运障碍（无转铁
6、蛋白、肝病、慢性炎症）铁摄入不足（食物缺乏）供不应求（孕妇）吸收不良（胃肠道疾病）丢失过多（各种失血）利用障碍（铁粒幼细胞性贫血、铅中毒、慢性病贫血）病因病因continue 缺铁性贫血流行病学流行病学 IDA最常见的贫血婴幼儿妊娠育龄妇女青少年(发病率分别为33.845.7%、19.3%、11.4%、9.8%)与生理病理等因素有关（二）铁的代谢（二）铁的代谢1 1 1 1铁的来源和吸收铁的来源和吸收铁的来源和吸收铁的来源和吸收 生理性来源：生理性来源：v外外源源：食食物物 如如瘦瘦肉肉、蛋蛋类类、肝肝、木木耳耳、海海带带。动动物物食品铁的吸收率高（食品铁的吸收率高（20%20%）、植物食品铁
7、吸收率（）、植物食品铁吸收率（1 17%7%）v内源：衰老破坏的红细胞内源：衰老破坏的红细胞病理性来源：输血或铁剂治疗病理性来源：输血或铁剂治疗2铁铁的分布与的分布与储储存存正常人含铁总量男性约正常人含铁总量男性约5055mg/kg，女性，女性3540mg/kg。正常人每天造血约需铁。正常人每天造血约需铁2025mg,主要来自衰老破坏的红细胞。主要来自衰老破坏的红细胞。人体内铁分两部分：人体内铁分两部分：一、功能状态铁一、功能状态铁：其中血红蛋白铁（约占：其中血红蛋白铁（约占67）、肌红蛋白铁（占、肌红蛋白铁（占15%）、转铁蛋白铁（占）、转铁蛋白铁（占34mg）、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁
8、。）、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁。二、储存铁（男二、储存铁（男1000mg，女，女300400mg）。）。3 3 3 3铁的代谢铁的代谢铁的代谢铁的代谢吸收：吸收：吸收：吸收：1 1）部位：十二指肠及空场上段）部位：十二指肠及空场上段2 2）影响因素：）影响因素：胃胃酸酸和和维维生生素素C C使使三三价价铁铁还还原原为为二二价价铁铁，并并使使铁铁稳稳定在溶解状态，防止再氧化。定在溶解状态，防止再氧化。肠肠粘粘膜膜根根据据体体内内储储存存铁铁的的情情况况，调调节节其其吸吸收收。体体内内储铁丰富、铁蛋白饱和时，吸收少，反之相反。储铁丰富、铁蛋白饱和时，吸收少，反之相反。排泄：排泄：排泄：排泄：正
9、正常常情情况况下下，体体内内的的铁铁呈呈封封闭闭式式循循环环，每每天天的的排排泄泄量量极少，不超过极少，不超过1mg1mg，与吸收量保持平衡。，与吸收量保持平衡。主主要要经经粪粪便便排排出出，尿尿液液、汗汗液液、皮皮肤肤细细胞胞代代谢谢排排出出少少量铁。量铁。3 3 3 3铁的代谢铁的代谢铁的代谢铁的代谢转运与利用：转运与利用：转运与利用：转运与利用：肠粘膜肠粘膜血液血液铜蓝蛋白铜蓝蛋白Fe3+转铁蛋白转铁蛋白血清铁（运铁血清铁（运铁蛋白复合体）蛋白复合体）单核巨噬单核巨噬细胞系统细胞系统骨髓骨髓幼红幼红细胞细胞铁受体铁受体胞饮作用细胞内细胞内Fe 3+转铁蛋白转铁蛋白原卟啉原卟啉血红素血红素
10、珠蛋白珠蛋白血红蛋白血红蛋白FeFe2+2+continue 缺铁性贫血铁代谢组织缺铁肌红蛋白和酶300mg转运铁蛋白运铁蛋白红细胞血红蛋白铁单核吞噬细胞内分布铁铁蛋白和含铁血黄素吸收铁(1mg/d)丢失铁男（1mg/d)女（1.5mg-2.0mg/d)缺铁性贫血continue 病因发病机制病因铁吸收障碍需铁量增加而铁摄入不足铁丢失过多婴幼儿、妊娠、哺乳期妇女胃大部切除术后慢性胃肠道失血月经过多咯血和肺泡出血痔疮、胃十二指肠溃疡、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管或胃底静脉曲张破裂出血子宫肌瘤、宫内放置节育环、月经失调等肺出血肾炎综合征、肺结核、支气管扩张、肺癌等其他血红蛋白尿、多次献
11、血、血液透析、PNH病因及发病机制病因及发病机制1 1需铁量增加而摄人不足需铁量增加而摄人不足 正正常常成成人人每每天天需需铁铁量量约约1 12mg2mg，育育龄龄妇妇女女、婴婴幼幼儿儿、青青少少年年的的需需铁铁量量增增加加。如如长长期期食食物物中中铁铁的的含含量量不不足足，则则使体内贮存铁缺乏而引起缺铁性贫血。使体内贮存铁缺乏而引起缺铁性贫血。2 2铁的吸收不良铁的吸收不良 原理原理 1 1）铁以二价离子由十二指肠和空肠上段吸收，铁以二价离子由十二指肠和空肠上段吸收，2 2）胃酸使食物中的铁游离，增加其溶解度；胃酸使食物中的铁游离，增加其溶解度；3 3）维生素维生素c c将食物中的三价铁转变
12、成二价铁被肠黏膜吸收。将食物中的三价铁转变成二价铁被肠黏膜吸收。A A胃胃大大部部切切除除及及胃胃空空肠肠吻吻合合术术后后，食食物物迅迅速速通通过过胃胃至至空空肠肠而而影影响响铁的吸收；铁的吸收；B B萎缩性胃炎、胃全切术后因胃酸缺乏而致铁吸收不良萎缩性胃炎、胃全切术后因胃酸缺乏而致铁吸收不良;C C小肠黏膜病变、肠道功能紊乱等均可影响铁的吸收。小肠黏膜病变、肠道功能紊乱等均可影响铁的吸收。3慢慢性性失失血血、反反复复多多次次少少量量出出血血可可丧丧失失大大量的铁，使体内贮存铁逐渐消耗。量的铁，使体内贮存铁逐渐消耗。1)消消化化道道慢慢性性失失血血如如消消化化性性溃溃疡疡、消消化化道道肿肿瘤瘤
13、、食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张出出血血、钩钩虫虫病病、痔痔出出血血等等是引起缺铁性贫血的常见病因，是引起缺铁性贫血的常见病因，2)女性月经过多女性月经过多缺铁性贫血continue 病因发病机制缺铁对铁代谢的影响缺铁对造血系统的影响缺铁对组织细胞代谢的影响发病机制缺铁性贫血临床表现临床表现缺铁原发病表现贫血表现组织缺铁表现消化性溃疡肿瘤痔疮导致的黑便妇女月经过多血管内溶血导致的慢性失血苍白乏力易倦头晕头痛眼耳鸣心悸气短心率增快纳差精神神经系统免疫力下降儿童生长发育延迟皮肤粘膜系统表现烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；易感染、儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞
14、咽困难、毛发干枯、脱落；皮肤干燥皱缩；指甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指甲变平甚至凹下呈勺状（匙状甲）反甲continue 缺铁性贫血continue 实验室检查血象骨髓象铁代谢红细胞内卟啉代谢血清转铁蛋白受体测定缺铁性贫血continue 血象小细胞低色素Microcytic(MCV80)HypochromicReticulocytecountislowMCH27pgMCHC32白细胞和血小板计数可正常白细胞和血小板计数可正常可见细胞体积小，中心淡染区扩大：缺铁性贫血continue 骨髓象增生活跃或明显活跃；粒系统和巨核系统正常以红系为主，幼红细胞增多，红系一中晚幼红细胞为主，其体积小、核染色
15、质密、胞浆少，边缘不整齐，有红蛋白形成不良表现，即所谓的核老幼浆现象。铁代谢continue 缺铁性贫血血清铁减少，64.4mol/l转铁蛋白饱和度减低,15%血清铁蛋白低于12g/LTIBC is HIGH铁粒幼细胞0.9mol/l,zpp0.96mol/l,FEP/Hb4.5g/gHb血清转铁蛋白受体测定（sTfR）：是迄今反映缺铁性红细胞生成的最佳指标，一般sTfR26.5mmol/L可诊断缺铁。诊断缺铁性贫血continue IDAIDEID血清铁蛋白血清铁蛋白12g/l 血红蛋白及血清铁等指标正常血红蛋白及血清铁等指标正常 骨髓铁染色先是骨髓小粒骨髓铁染色先是骨髓小粒消失，铁幼粒细胞
16、消失，铁幼粒细胞15%ID的的+转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度4.5g/gHbHb正常正常IDE的的+病因诊断：只有明确病因，IDA才能根治。缺铁性贫血continue 鉴别诊断铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血慢性病性贫血转铁蛋白缺乏缺铁性贫血1、铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血，表现为小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度增高，骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多，铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞2、海洋性贫血有家族史，有溶血表现。血片中可见大量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据，如胎儿血红蛋白增高，出现血红蛋白H包涵体等。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度增高，总铁结合
17、力不低。3、慢性病贫血慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。贫血为小细胞性，贮铁增高，血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力减低。4、转铁蛋白缺乏症系常染色体隐性遗传所致（先天性）或严重肝病、肿瘤继发，表现为小细胞低色素性贫血，血清铁总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。缺铁性贫血continue 治治疗疗治疗治疗原则病因治疗补铁治疗根除病因，补足贮铁剂型：口服为首选。分为有机铁和无机铁观察疗效：网织红，5-10天达到高峰Hb:2周上升两个月血象恢复正常硫酸亚铁，右旋糖苷铁铁剂治疗应再Hb恢复正常4-6个月，待铁蛋白正常后停药治疗原则：根除病因，不足贮铁预防：重点是婴幼儿、青少年
18、、妇女的营养保健。婴幼儿 应及早添加富含铁的食品，如蛋类、肝等，对青少年应纠正偏食，定期查、治寄生虫感染；对孕妇、哺乳期妇女可补充铁剂；对月经期妇女 应防治月经过多。做好肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的防治。预后单纯营养不足者，易恢复正常，继发于其他疾病者，取决于原发病能否根治。分析分析一、一、诊断及诊断依据诊断及诊断依据(一)诊断：1.缺铁性贫血月经过多所致2.月经过多原因待查(二)诊断依据：1.月经过多2.化验：小细胞低色素性贫血3.血清铁低二、二、鉴别诊断鉴别诊断1.慢性病贫血2.海洋性贫血3.铁幼粒细胞贫血三、三、进一步检查进一步检查1.骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮四、四、治疗原则治疗原则1.去除病因：治疗妇科病2.补充铁剂缺铁性贫血continue