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1、 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 (Endometriosis)(Endometriosis)概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理改变病理改变 临床表现临床表现 诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断治疗治疗 一、概概 述述 定义定义:具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜子宫内膜以外部位时称为以外部位时称为子宫内膜异位症子宫内膜异位症(Endometriosis,EM(Endometriosis,EM)是一种激素依赖性疾病是一种激素依赖性疾病子宫内膜组织（腺体和间质）子宫内膜组织（腺体和间质）出现在出现在子宫体子宫体以外部位时称为以外部位时称为子
2、宫内膜异位症子宫内膜异位症发生率发生率生育年龄妇女总的人群中发病率为生育年龄妇女总的人群中发病率为10%10%左右左右 (月经月经,生育生育,环境环境,疾病的认识疾病的认识,技术水平技术水平)不孕患者发生率：不孕患者发生率：25%25%35%35%慢性盆腔疼痛：慢性盆腔疼痛：20%20%90%90%痛经：痛经：40%40%60%60%EMEMEMEM是一种常见病是一种常见病是一种常见病是一种常见病 多发病多发病多发病多发病 二、发二、发 病病 机机 制制子宫内膜异位症为子宫内膜异位症为良性病变良性病变,但具有类似恶性但具有类似恶性肿瘤的肿瘤的远处转移和种植能力远处转移和种植能力,至今其发病机制
3、至今其发病机制尚未完全清楚。尚未完全清楚。目前有以下目前有以下几种学说几种学说：发病机制发病机制 子宫内膜种植学说：子宫内膜种植学说：发病机制发病机制 2 2 淋巴及静脉播散学说：淋巴及静脉播散学说：发病机制发病机制 3 3 体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 卵巢上皮和盆腔腹膜都是由胚胎期具有高分化卵巢上皮和盆腔腹膜都是由胚胎期具有高分化潜能的体腔上皮分化而来。在反复受到经血、潜能的体腔上皮分化而来。在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症异位症发病机制
4、发病机制 4 4 诱导学说诱导学说 未分化的腹膜组织在内源性生物化学未分化的腹膜组织在内源性生物化学 因素诱导下发展成为子宫内膜组织因素诱导下发展成为子宫内膜组织发病机制发病机制 5 5 免疫学说免疫学说 患者免疫力低下，免疫耐受患者免疫力低下，免疫耐受 目前认为子宫内膜异位症既有体液免疫的改变，目前认为子宫内膜异位症既有体液免疫的改变，也有细胞免疫的异常也有细胞免疫的异常发病机制发病机制 6 6遗传因素学说遗传因素学说7 7其他因素其他因素 发病机制发病机制 三、病三、病 理理 *卵巢卵巢子宫内膜子宫内膜垂体垂体下丘脑下丘脑CNS 病病 理理基本变化：基本变化：异位内膜受卵巢激素影响发生周期
5、性出血，异位内膜受卵巢激素影响发生周期性出血，增生和粘连形成，出现紫褐色斑点、水泡或增生和粘连形成，出现紫褐色斑点、水泡或紫色结节、包块。紫色结节、包块。肉眼所见：肉眼所见：1 1、卵巢：卵巢：最多见最多见，单侧，单侧 或双侧或双侧 早期：卵巢表面、皮质层下见早期：卵巢表面、皮质层下见 紫褐色斑点或水泡紫褐色斑点或水泡 病病 理理肉眼所见：肉眼所见：1 1、卵巢：、卵巢：最多见最多见，单侧，单侧 或双侧或双侧 中期：病情发展，反复出血形成单个或中期：病情发展，反复出血形成单个或 多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异 位囊肿，位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿又称卵巢巧克力囊肿 病病
6、 理理肉眼所见：肉眼所见：1 1、卵巢：、卵巢：最多见最多见，单侧，单侧 或双侧或双侧 后期：巧囊经期胀大出现裂隙、渗出，后期：巧囊经期胀大出现裂隙、渗出，引起局部炎症和纤维化，粘连引起局部炎症和纤维化，粘连 病病 理理肉眼所见：肉眼所见：2 2、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段 病病 理理肉眼所见：肉眼所见：3 3、宫颈、宫颈 病病 理理4 4、输卵管、输卵管 病病 理理肉眼所见：肉眼所见：5 5、腹膜：腹腔镜所见为典型的色素沉着、腹膜：腹腔镜所见为典型的色素沉着 白色混浊灶，火焰状红色灶白色混浊灶，火焰状红色灶 病病 理理肉眼所见：肉眼所见：5 5
7、、：其它部位、：其它部位 病病 理理肉眼所见：肉眼所见：（二）镜下检查所见：（二）镜下检查所见：1 1、典型结构：典型结构：子宫内膜上皮，内膜腺体或腺样结构，子宫内膜上皮，内膜腺体或腺样结构，或内膜间质及出血或内膜间质及出血 病病 理理（二）镜下检查所见：（二）镜下检查所见：2 2、不典型结构：不典型结构：（因反复出血）找到少量间质细胞（出血来自内膜（因反复出血）找到少量间质细胞（出血来自内膜间质），囊壁发现红细胞、含铁血黄素或含铁血间质），囊壁发现红细胞、含铁血黄素或含铁血黄素的巨噬细胞（临床黄素的巨噬细胞（临床+手术典型）手术典型）病病 理理四、临四、临 床床 表表 现现 *1 1、痛经和
8、下腹痛：、痛经和下腹痛：继发性痛经是典型症状继发性痛经是典型症状,常于月经来潮常于月经来潮1-21-2日开始，经期日开始，经期第第1 1日最剧日最剧,痛经与病灶大小常不成比例痛经与病灶大小常不成比例子宫受刺激而收缩子宫受刺激而收缩粘连粘连对周围神经末梢的刺激对周围神经末梢的刺激临床表现临床表现一、一、症状：症状：2 2、性交疼痛或不适：性交疼痛或不适：多见于直肠子宫陷凹有异位灶或粘连多见于直肠子宫陷凹有异位灶或粘连 致子宫后倾固定的患者致子宫后倾固定的患者临床表现临床表现一、一、症状：症状：3 3、不孕：、不孕：正常妇女不孕率占正常妇女不孕率占15%15%，而在内膜异位症患者中占，而在内膜异位
9、症患者中占40%40%。局部解剖异常局部解剖异常黄体期功能不足黄体期功能不足未破卵泡黄素化综合征未破卵泡黄素化综合征自身免疫反应自身免疫反应临床表现临床表现一、一、症状：症状：4 4、月经失调：、月经失调：15%-30%15%-30%的患者有月经失调的患者有月经失调 卵巢无排卵卵巢无排卵 黄体功能不足黄体功能不足 合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤临床表现临床表现一、一、症状：症状：5 5、其它特殊症状：、其它特殊症状：肠道、膀胱可出现内膜异位症，粘膜可出现周期性肠道、膀胱可出现内膜异位症，粘膜可出现周期性出血；异位至身体其它部位可出现周期性疼痛、出出血；异位至身体其它部位可
10、出现周期性疼痛、出血或包块增大血或包块增大临床表现临床表现一、一、症状：症状：二、体症：二、体症：典型的盆腔内异症：典型的盆腔内异症：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带、子宫后壁下子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带、子宫后壁下段有触痛结节段有触痛结节单侧或双侧附件区有囊性包块，活动差单侧或双侧附件区有囊性包块，活动差后穹隆可扪及包块或看到紫兰色斑点、小结节。后穹隆可扪及包块或看到紫兰色斑点、小结节。临床表现临床表现五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 病史及体征病史及体征:继发性痛经继发性痛经/性交疼痛、进行性加重性交疼痛、进行性加重 异常子宫出血异常子宫出血 不孕史不孕史 盆腔内触痛性结
11、节盆腔内触痛性结节 宫旁不活动的囊性包块宫旁不活动的囊性包块诊断诊断 辅助检查：辅助检查：1 1、B B超检查：超检查：诊断诊断辅助检查：辅助检查：2 2、CA125CA125值测定：值测定：一般在一般在606080U/ml80U/ml左右，左右，超过超过200U/ml200U/ml，注意恶变，注意恶变 3 3、腹腔镜：、腹腔镜：最佳方法最佳方法金标准金标准 特别是检查无阳性体征的不育或腹痛患者特别是检查无阳性体征的不育或腹痛患者诊断诊断卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块盆腔炎性包块子宫腺肌病子宫腺肌病鉴别诊断鉴别诊断六、治六、治 疗疗 *根据年龄、症状、病变范围及对生育的要求作到根据年龄、
12、症状、病变范围及对生育的要求作到个体化个体化治疗目的：治疗目的：减灭和消除病灶减灭和消除病灶减轻和消除疼痛减轻和消除疼痛改善和促进生育改善和促进生育减少和避免复发减少和避免复发个体化治疗：个体化治疗：年龄和婚育情况年龄和婚育情况症状程度症状程度妊娠的希望妊娠的希望过去的治疗情况过去的治疗情况治疗原则：治疗原则：期待治疗：无症状或症状轻微期待治疗：无症状或症状轻微中药及对症治疗：经期腹痛中药及对症治疗：经期腹痛促进生育：合并不孕促进生育：合并不孕激素类药物治疗：轻度激素类药物治疗：轻度手术治疗：保留生育功能手术治疗：保留生育功能有生育要求的有生育要求的 保留生理功能保留生理功能无生育要求、年轻无
13、生育要求、年轻 根治性手术根治性手术-无生育要求、年龄大无生育要求、年龄大手术手术+激素药物治疗激素药物治疗（一）药物治疗（一）药物治疗 用药目的：抑制卵巢功能，降低雌激素水平用药目的：抑制卵巢功能，降低雌激素水平有生育要求的轻度患者有生育要求的轻度患者 年轻无继续生育要求的重度患者采用保留卵巢功能手术年轻无继续生育要求的重度患者采用保留卵巢功能手术后的辅助治疗后的辅助治疗 （1 1）短效避孕药：）短效避孕药：避孕药为高效孕激素和炔雌醇的复合片。长期连续服避孕药为高效孕激素和炔雌醇的复合片。长期连续服用用9 9个月，造成类似妊娠的人工闭经以治疗子宫内膜异位个月，造成类似妊娠的人工闭经以治疗子宫
14、内膜异位症，故称假孕疗法症，故称假孕疗法 作用：作用：抑制排卵抑制排卵 ；内膜萎缩，使痛经及经量减少内膜萎缩，使痛经及经量减少 用法：每天一片，连用用法：每天一片，连用6 61212月月（一）药物治疗（一）药物治疗 （2 2）高效孕激素：）高效孕激素：作用机理：作用机理：抑制垂体促性腺激素的释放抑制垂体促性腺激素的释放 使内膜萎缩和闭经使内膜萎缩和闭经用法：用法：甲羟孕酮：甲羟孕酮：30mg Qd po30mg Qd po 甲地孕酮：甲地孕酮：40mg Qd po40mg Qd po 6 6月月 炔诺酮：炔诺酮：5mg Qd po5mg Qd po副作用：突破性出血，乳房胀痛、体重增加，消化道
15、副作用：突破性出血，乳房胀痛、体重增加，消化道症状及肝功异常症状及肝功异常（一）药物治疗（一）药物治疗 (3)(3)达那唑达那唑(Danazol,(Danazol,1717-乙炔睾酮衍生物乙炔睾酮衍生物)用法：每天用法：每天600-800mg600-800mg，分，分2-32-3次口服，次口服，6 6月月作用机理：作用机理：抑制抑制GnRHGnRH分泌分泌抑制促性腺激素的合成和释放抑制促性腺激素的合成和释放抑制卵巢甾体抑制卵巢甾体激素的合成激素的合成增加增加E,PE,P的代谢的代谢抑制和竞争内膜抑制和竞争内膜E,PE,P受体受体增加血中游离睾酮水平增加血中游离睾酮水平最终形成高雄激素和低雌激素
16、状态导致闭经，最终形成高雄激素和低雌激素状态导致闭经，又称假绝经疗法又称假绝经疗法（一）药物治疗（一）药物治疗 (3)(3)达那唑达那唑副反应：主要是男性化表现，如多毛、声音改变副反应：主要是男性化表现，如多毛、声音改变 体重增加、乳房缩小、痤疮、皮脂增加、头痛、潮热、体重增加、乳房缩小、痤疮、皮脂增加、头痛、潮热、性欲减退、肌痛性痉挛等，肝功能损害等性欲减退、肌痛性痉挛等，肝功能损害等（一）药物治疗（一）药物治疗 (4)(4)孕三烯酮孕三烯酮(Gastrinone(Gastrinone，19-19-去甲睾酮）去甲睾酮）用法：用法：每周用药每周用药2-32-3次（半衰期次（半衰期2828小时）
17、，每次小时），每次 2.5mg2.5mg，于月经第一日开始服药，连用，于月经第一日开始服药，连用6 6个月个月作用机理：作用机理：有抗孕激素和抗雌激素，增加睾酮作用有抗孕激素和抗雌激素，增加睾酮作用副反应：副反应：较达那唑的副反应为低，对肝功能影响较小较达那唑的副反应为低，对肝功能影响较小（一）药物治疗（一）药物治疗 （5 5）促性腺激素释放激素类似物（）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-GnRH-）是目前治疗是目前治疗EMEM的最有效药物的最有效药物是目前最常用的药物是目前最常用的药物疗效明显疗效明显价格昂贵价格昂贵（一）药物治疗（一）药物治疗 （5 5）促性腺激素释放激素类似物（）促性腺
18、激素释放激素类似物（GnRH-GnRH-）作用机理：作用机理：竞争结合垂体竞争结合垂体GnRHGnRH受体受体 促性腺激素减少促性腺激素减少 卵巢分泌的激素下降卵巢分泌的激素下降出现暂时性绝经，故又称为出现暂时性绝经，故又称为“药物性卵巢切除药物性卵巢切除”（一）药物治疗（一）药物治疗 （5 5）促性腺激素释放激素类似物（）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-GnRH-）用法：每月一次用法：每月一次(28(28天），每次一支，皮下或肌注天），每次一支，皮下或肌注 诺雷德：诺雷德：3.6mg,3.6mg,腹部皮下埋植腹部皮下埋植 达菲林达菲林:3.75mg,:3.75mg,臀部臀部(深部深部)肌
19、注肌注 异那通异那通:3.75mg,:3.75mg,前臂皮下注射前臂皮下注射 达必佳达必佳:3.75mg :3.75mg 前臂皮下注射前臂皮下注射（一）药物治疗（一）药物治疗 （5 5）促性腺激素释放激素类似物（）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-GnRH-）一般于停药后一般于停药后8 8周恢复排卵周恢复排卵,10,10周月经复潮周月经复潮GnRH-GnRH-副作用：副作用：点火效应点火效应低雌激素症状低雌激素症状骨质丢失骨质丢失（一）药物治疗（一）药物治疗 GnRH-GnRH-反向添加（反向添加（Add-back)Add-back)理论基础：雌激素窗口剂量理论理论基础：雌激素窗口剂量理论治
20、疗异位症：雌激素控制在治疗异位症：雌激素控制在40pg/ml40pg/ml以下以下维持心血管功能：雌激素在维持心血管功能：雌激素在30pg/ml30pg/ml以上以上维持骨代谢：雌激素在维持骨代谢：雌激素在20pg/ml20pg/ml以上以上因此治疗异位症雌激素控制在因此治疗异位症雌激素控制在303040pg/ml40pg/ml（一）药物治疗（一）药物治疗 Add-backAdd-back方案：方案：雌孕激素联合方案：倍美力雌孕激素联合方案：倍美力0.3-0.625mg0.3-0.625mg安宫黄体酮安宫黄体酮2-4mg2-4mg，每日一次口服，每日一次口服替勃龙（利维爱）：每日替勃龙（利维爱
21、）：每日1.25mg1.25mgAdd-backAdd-back注意事项注意事项:出现症状，即用出现症状，即用Add-backAdd-back；一般应用；一般应用3 3个月以上，个月以上，多多主张主张Add-backAdd-back治疗剂量个体化，有条件检测雌激素水平治疗剂量个体化，有条件检测雌激素水平（一）药物治疗（一）药物治疗 （二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗手术指征：手术指征：药物治疗效果不佳药物治疗效果不佳巧囊巧囊5cm5cm以上以上有生育要求而未孕者有生育要求而未孕者 根治性手术根治性手术手术方式：手术方式：保留生育功能手术保留生育功能手术保留卵巢功能手术保留
22、卵巢功能手术手术途径：手术途径：腹腔镜和剖腹手术腹腔镜和剖腹手术（二）手术治疗（二）手术治疗1.1.保留生育功能手术（保守性手术）保留生育功能手术（保守性手术）适应证：适应证：手术范围：手术范围：尽量切净或灼除内膜异位灶尽量切净或灼除内膜异位灶,保留生育功保留生育功能能 （子宫和双侧、一侧或至少部分卵巢）（子宫和双侧、一侧或至少部分卵巢）复发率：复发率：40%40%年轻有生育要求者年轻有生育要求者（二）手术治疗（二）手术治疗2.2.保留卵巢功能的手术（半保守性手术）保留卵巢功能的手术（半保守性手术）适应证：适应证：年龄年龄4040岁以上，保守手术失败，药物治疗无岁以上，保守手术失败，药物治疗无
23、效者效者 年龄年龄4545岁以下，无生育要求，或病情需要切除岁以下，无生育要求，或病情需要切除子宫者子宫者手术范围手术范围：切除盆腔病灶及子宫，保留一侧或双侧部分或切除盆腔病灶及子宫，保留一侧或双侧部分或全部正常卵巢组织全部正常卵巢组织 复发率：复发率：5%5%（二）手术治疗（二）手术治疗 疗效评价疗效评价：患者的疼痛患者的疼痛90%90%以上得到缓解，如不用激以上得到缓解，如不用激素替代无复发者素替代无复发者3.3.根治性手术根治性手术适应证：适应证：症状严重、药物及保守手术治疗无效，且无症状严重、药物及保守手术治疗无效，且无生育要求的生育要求的4545岁以上围绝经期者岁以上围绝经期者手术范
24、围手术范围：将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜 异位病灶予以切除异位病灶予以切除（二）手术治疗（二）手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术手术视频病灶广泛病灶广泛形态多样形态多样良性病变良性病变恶性表现恶性表现难于治愈难于治愈易于复发易于复发子宫内膜异位症特点 简述子宫内膜异位症的发病机制简述子宫内膜异位症的发病机制 子宫内膜异位症有那些临床表现子宫内膜异位症有那些临床表现 子宫内膜异位症需要与那些疾病相鉴别子宫内膜异位症需要与那些疾病相鉴别 子宫内膜异位症治疗原则及治疗方法有那些子宫内膜异位症治疗原则及治疗方法有那些 治疗子宫内膜异位症的药物有那些，治疗子宫内膜异位症的药物有那些，作用机制分别是什么作用机制分别是什么 治疗子宫内膜异位症的手术方式有那些治疗子宫内膜异位症的手术方式有那些请思考以下问题请思考以下问题: