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1、现在学习的是第1页，共80页l病例：女，32岁，已婚未孕，有痛经史，检查发现右附件区鸭卵大包块，活动差，后穹隆可触及痛性结节。l问题：诊断和处理？现在学习的是第2页，共80页现在学习的是第3页，共80页现在学习的是第4页，共80页现在学习的是第5页，共80页现在学习的是第6页，共80页现在学习的是第7页，共80页现在学习的是第8页，共80页现在学习的是第9页，共80页现在学习的是第10页，共80页现在学习的是第11页，共80页现在学习的是第12页，共80页现在学习的是第13页，共80页现在学习的是第14页，共80页6.外界环境污染(如二恶英,Dioxin)可能有一定影响 现在学习的是第15页，
2、共80页现在学习的是第16页，共80页 现在学习的是第17页，共80页 现在学习的是第18页，共80页现在学习的是第19页，共80页现在学习的是第20页，共80页现在学习的是第21页，共80页现在学习的是第22页，共80页现在学习的是第23页，共80页l症状 1.疼痛：70%-80%有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，（1）痛经：典型者为继发性,并渐进性加重;（2）非经期腹痛：慢性盆腔痛(Chronic Pelvic Pain,CPP);（3）性交痛以及排便疼痛等;（4）卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。现在学习的是第24页，共80页现在学习的是第25页，共80页现在学习的是第26页，
3、共80页现在学习的是第27页，共80页现在学习的是第28页，共80页现在学习的是第29页，共80页现在学习的是第30页，共80页 现在学习的是第31页，共80页 现在学习的是第32页，共80页现在学习的是第33页，共80页现在学习的是第34页，共80页现在学习的是第35页，共80页现在学习的是第36页，共80页现在学习的是第37页，共80页现在学习的是第38页，共80页 多采用1985年美国生育学会（AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法”诊断方法：腹腔镜检查或剖腹探察确诊 依据：病灶部位、数目、大小、深度、粘连程度进行评分 优点：可用于评估疾病程度及选择治疗方案、比较和评价不同治疗的疗效现
4、在学习的是第39页，共80页现在学习的是第40页，共80页现在学习的是第41页，共80页现在学习的是第42页，共80页现在学习的是第43页，共80页 现在学习的是第44页，共80页现在学习的是第45页，共80页 现在学习的是第46页，共80页 现在学习的是第47页，共80页现在学习的是第48页，共80页孕三烯酮(Gastrinone)：口服2.5 mg，2-3次/周，共6个月。孕三烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物，可拮抗孕激素与雌激素，降低性激素结合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素作用，基本同达那唑，但较轻。现在学习的是第49页，共80页GnRH-a：根据不同制
5、剂分为皮下注射和肌肉注射，每月1次，共用3-6个月。GnRH-a可下调垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失。现在学习的是第50页，共80页 GnRH-a+反向添加方案(Add-back):理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”，不同组织对雌激素的敏感性不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平在30-40 pg/ml之间)，既不影响治疗效果又可减轻副作用，延长治疗时间。现在学习的是第51页，共80页 Add-back 方案：u
6、雌孕激素联合方案：每日结合雌激素(CEE,倍美力)0.3-0.625 mg+安宫黄体酮(MPA)2-4 mg。u替勃龙(利维爱)：每日1.25 mg。uAdd-back注意事项：应用GnRH-a 3个月以上，多主张应用Add-back。根据症状的严重程度，也可从用药第2个月开始；治疗剂量应个体化，有条件应监测雌激素水平。现在学习的是第52页，共80页现在学习的是第53页，共80页现在学习的是第54页，共80页手术前准备：充分的术前准备及评估；充分的理解和知情同意，如手术的风险手术损伤特别是泌尿系与肠道损伤的可能性，以及腹腔镜手术转开腹手术的可能；深部浸润型内异症，特别是病变累及阴道直肠部位者，
7、应做好充分的肠道准备；有明显宫旁深部浸润病灶者，术前应检查输尿管和肾脏是否有异常；必要时需泌尿外科以及普通外科的协助。现在学习的是第55页，共80页手术实施的要点：首先分离盆腔粘连，以恢复解剖结构；腹膜型内异症病灶要尽量切除或破坏，达到减灭的目的；对较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化；深部浸润病灶，应进行切除。现在学习的是第56页，共80页卵巢内膜异位囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净后，切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完整剥除，尽量保护正常卵巢组织。合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。现在学习的是第57页，共80页深部浸润型内异症
8、处理比较困难。如病变未侵犯直肠或结肠壁，则尽量切除病灶；如果有肠壁侵润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或者肠段，以病灶减灭为宜；如果病灶大，造成肠道狭窄甚至肠梗阻，则酌情进行肠段切除及吻合术。现在学习的是第58页，共80页现在学习的是第59页，共80页 现在学习的是第60页，共80页3.痛经的治疗治疗原则:合并不孕以及结节或者附件包块者,首选手术治疗;无合并不孕以及无附件包块者,首选药物治疗;药物无效可考虑手术治疗。手术治疗:根据患者的具体情况选择保守性手术半根治性手术或根治性手术;LUNA以及PSN酌情实施。现在学习的是第61页，共80页4.不孕的治疗治疗原则：全面的不孕检查，排除其他不孕因
9、素；单纯药物治疗无效；腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期；年轻的轻中度内异症者，术后期待自然受孕半年,并给予生育指导；有高危因素者(年龄35岁以上、卵管粘连、功能评分低、不孕时间超过3年、尤其是原发不孕者、中重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者)，应积极采用辅助生殖技术助孕。现在学习的是第62页，共80页手术方法：保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶，分离粘连恢复解剖结构。剔除卵巢内膜异位囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织。术中同时行输卵管通液，了解卵管的通畅情况，同时行宫腔镜检查，了解宫腔情况。现在学习的是第63页，共80页辅助生殖技术 控制性超促排卵/人工授精(COH/IUI)；体外授精-胚胎
10、移植(IVF-ET),根据患者的具体情况选择。IUI:COH/IUI指征:轻度或中度内异症;轻度男性因素(轻度少弱精等);宫颈因素以及不明原因不孕。IUI成功率与疗程:单周期妊娠率约为15%,如3-4个疗程仍不成功,则调整助孕方式。现在学习的是第64页，共80页IVF-ET:IVF-ET指征:重度内异症，其他方法失败者(包括自然受孕诱导排卵人工授精手术治疗后)；病程长高龄不孕患者。IVF-ET助孕前GnRH-a治疗：建议在IVF-ET前使用GnRH-a预处理2-6个月,有助于提高助孕成功率。用药长短依据患者内异症严重程度卵巢储备进行调整 现在学习的是第65页，共80页 绝经后或根治性手术后可以
11、进行激素替代治疗，以改善患者生活质量；激素替代治疗根据患者症状，进行个体化治疗；即使子宫已被切除，如有残存内异灶，建议雌激素替代治疗(ERT)同时应用孕激素；无残存病灶亦可只应用ERT；有条件应监测血E2水平，使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现内异症症状和不复发,低到不引起骨质丢失。现在学习的是第66页，共80页l手术和规范药物治疗,病灶缩小或消失以及症状缓解后,再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重,或再次出现子宫内膜异位病灶。现在学习的是第67页，共80页l治疗原则:基本遵循初治原则,但应个体化。卵巢子宫内膜异位囊肿可进行手术或超声引导下穿刺,术后药物治疗。如药物治疗痛经后
12、复发,应手术治疗;术后复发,可先用药物治疗,仍无效,应考虑手术;如年龄较大无生育要求且症状重者,可考虑根治性手术。不孕患者如合并子宫内膜异位囊肿可手术治疗或超声引导穿刺,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET;未合并卵巢子宫内膜异位囊肿者,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET。现在学习的是第68页，共80页l内异症可以发生恶变,发生率为1%左右。有以下情况时应警惕恶变:囊肿直径10 cm或短期内明显增大;绝经后复发;疼痛节律改变,痛经进展或呈持续性;影像检查有实性或乳头状结构,彩色多普勒超声示病灶血流丰富,阻力指数(RI)低;血清CA125明显升高(200 U/ml)现在学习的是第69页
13、，共80页l 诊断标准:癌组织与内异症组织并存于同一病变部位;两者有组织学相关性,类似于子宫内膜间质及腺体,或有陈旧性出血;排除其他原发肿瘤的存在,或癌组织发生于内异症病灶,而不是从其他部位转移而来;有内异症向恶性移行的形态学证据,或良性内异症与恶性肿瘤组织相接。现在学习的是第70页，共80页l恶变的部位主要在卵巢,其他部位如阴道、直肠隔腹部或会阴切口等较少。l治疗:遵循卵巢癌的治疗原则。现在学习的是第71页，共80页现在学习的是第72页，共80页现在学习的是第73页，共80页现在学习的是第74页，共80页 现在学习的是第75页，共80页根据症状、盆腔检查及辅助检查作出初步诊断:超声扫描显示子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强,其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限。MRI示子宫内存在界线不清信号强度低的病灶，T2加强影像可有高信号强度的病灶,内膜与肌层结合区变宽,大于12 mm。血清CA125水平多数可升高。病理检查是诊断的金标准。现在学习的是第76页，共80页现在学习的是第77页，共80页现在学习的是第78页，共80页现在学习的是第79页，共80页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第80页，共80页