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1、蛛网膜下腔出血的护理查房蛛网膜下腔出血的护理查房沂水中心医院 神经内三：赵乐主要内容1.责任护士汇报病历责任护士汇报病历2.体格检查体格检查3.辅助检查辅助检查4.诊断诊断5.治疗与用药治疗与用药6.护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价7.介绍国内外新进展介绍国内外新进展一、责任护士朱瑞梅汇报病历 患者马孝荣，女患者马孝荣，女 ，7676岁，因突发头痛、恶心呕吐岁，因突发头痛、恶心呕吐3 3小小时，门诊以时，门诊以“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”于于2015.12.082015.12.08收入院。收入院。现病史：患者于现病史：患者于3 3小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛，小时前无明显诱因突
2、然出现剧烈头痛，呈持续性胀裂样疼痛，伴言语不能及恶心呕吐数次，呕呈持续性胀裂样疼痛，伴言语不能及恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，隧去四十里医院行头颅吐物为胃内容物，隧去四十里医院行头颅CTCT示示 蛛网蛛网膜下腔出血。为求进一步治疗故今来就诊，自发病以来膜下腔出血。为求进一步治疗故今来就诊，自发病以来病人进食及睡眠差，体重无变化，二便正常。病人进食及睡眠差，体重无变化，二便正常。二、床旁体检：体检：体检：T:36.8T:36.8P:80P:80次分次分R:20R:20次分，次分，BP:198/110mmHg,BP:198/110mmHg,患者神志清，精神差，双侧瞳患者神志清，精神差，双侧瞳孔等
3、大等圆，对光反应存在，颅神经未见异常，孔等大等圆，对光反应存在，颅神经未见异常，四肢肌力肌张力正常，双膝反射（四肢肌力肌张力正常，双膝反射（+）病理征未）病理征未引出，感觉共济正常，颈部抵抗。引出，感觉共济正常，颈部抵抗。定义（李国红）通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔分类 SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%粟粒样动脉瘤粟粒样动脉瘤:约占7
4、5%,年发病率6/10万动静脉畸形动静脉畸形:约占10%,多见于青年人 90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见梭形动脉瘤梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病病(脑底异常血管网脑底异常血管网):占儿童SAH的20%其他其他:霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制（张云竹）1.病因 粟粒样动脉瘤+可能与遗传有关+尸解发现约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常+受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤+动脉瘤直径57mm易出血,120mmHg或收缩压180mmHg,可
5、在密切检测血压下使用短效降压药物,保持血压稳定在正常或起病前水平.可用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。避免突然将血压降的太低。n 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险n 预防用抗癫痫药如苯妥英钠300 mg/d 治疗1.内科治疗(4)防治脑动脉痉挛及脑缺血：a.维持正常血容量和血压，避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴.血压偏高者给予降压治疗.b.早期应用钙通道拮抗剂 尼莫地平(Nimotop)4060mg/d,p.o,每日4-6次,共服21天，有报道可用到6-8周.必要时可静脉使用尼莫通10
6、mg/d,6h内缓慢静滴,7-14日为一疗程.c.早期手术 通过去除动脉瘤,移除血凝块,避免了血凝块释放动脉痉挛的物质,从而防止脑动脉痉挛治疗1.内科治疗(5)脑脊液置换疗法 缓慢放出血性CSF,每次1020m1,2次/wn 减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证,并密切观察 治疗1.内科治疗 动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH再出血最好的方法。诊断为SAH出血后应请脑外科会诊，确定有无手术指针。可选择动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密切相关 手术最适时机选择仍有争议,早期或晚期病情稳定后手术何者更好尚无充分的研究证据,目前主张早期
7、手术+Hunt&Hess分级法确定手术时机&判定预后 (表8-6)完全清醒(Hunt分级级)&轻度意识模糊 (级)手术能改善临床转归昏睡(级)&昏迷(级)不能获益,不推荐手术治疗2.手术治疗 表示：动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级级级别别意识水平意识水平伴随临床表现伴随临床表现手术指征手术指征0级正常未破裂动脉瘤正常无或轻微头痛和颈强有正常中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无昏迷有些病例有去脑强直状态无治疗2.手术治疗 SAH预后与病因年龄动脉瘤部位&瘤体大小出血量血压增高&波动合并症及
8、时手术疗有关,10%-50%的SAH死于首次发作,满5年的生存率为50%-85%.经检查发现为颅内动脉瘤、动静脉血管畸形的预后为差，不能找到原因的SAH预后为好。原因不明的SAH的远期预后研究，高血压组的生存率明显底于正常血压组。预后渡过首次SAH发作的病人，5%-30%发生第二次SAH，死亡率达到30%-60%。1/3以上的复发存活者会第三次发作。复发SAH的死亡率和再出血率都高于首次发作。颅内动脉瘤于破裂后2周内再破裂的危险最大。但也有迟至1520年复发的。预 后预后n 预后差见于:发病时意识模糊&昏迷高龄 收缩压高出血量大 大脑前A&椎-基底A大动脉瘤n动脉瘤性SAH死亡率高 约12%患
9、者到达医院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半数存活者遗留永久残疾,常见认知功能障碍 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日n 90%的颅内动静脉畸形(AVM)破裂患者可恢复,再出血风险小 预后五、该患者的治疗用药 入院后给予一级护理、持续吸氧、导尿，甘油果糖注射液、托拉塞米、七叶皂、醒脑静、依达拉奉等脱水减轻脑水肿、保护脑细胞药物；并持续泵入尼莫地平注射液以缓解血管痉挛；同时给予头孢曲松抗菌药物控制感染，同时对症支持预防并发症四、患者入院时的护理诊断及措施（刘海侠）护理诊断护理诊断疼痛疼痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜有关与颅内压增高、血液刺激脑膜有关皮肤完整性受损
10、的危险皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关恐惧恐惧 与头痛、担心再次出血有关与头痛、担心再次出血有关发热发热 与肺部感染有关与肺部感染有关营养失调营养失调 与进食受限有关与进食受限有关便秘便秘 与长期卧床有关与长期卧床有关潜在并发症潜在并发症 下肢静脉血栓形成、再出血、脑疝、下肢静脉血栓形成、再出血、脑疝、脑积水脑积水疼痛疼痛1.1.解除疼痛刺激源如降低颅内压等解除疼痛刺激源如降低颅内压等2.2.药物止痛可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口药物止痛可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。服、注射、外用给药等。3.3.心理护理心理护理 (1)(1)尊重并接受病人对疼痛
11、的反应，建立良好的护尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。患关系。(2)(2)解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼压力。解疼压力。皮肤完整性受损的危险护理措施：1保持床单位整洁，保持皮肤清 洁干净。2.被动翻身，按摩受压部位。3勤翻身。体温过高 1测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或下降时应随时测量记录，遵医嘱静脉补液 2观察热型及伴随症状，选择合适的降温方法 3定时翻身叩背，做好尿管护理 4注意保暖此患者出现的并发症：前交通动脉瘤栓塞术栓子脱落（朱
12、瑞梅）2015.12.12患者于今日上午行前交通动脉瘤栓塞术，术后查体：压眶刺激左侧下肢能在床面活动，左侧上肢不能活动，急行头颅CT检查未见出血增多，考虑术中栓子脱落。预期目标：预期目标：预期目标：预期目标：病人躯体活动能力增强病人躯体活动能力增强病人躯体活动能力增强病人躯体活动能力增强护理措施护理措施护理措施护理措施:舒适体位，患肢保持功能位舒适体位，患肢保持功能位1 肢体被动锻炼肢体被动锻炼2 密切观察肢体肌力变化密切观察肢体肌力变化43 针灸理疗针灸理疗患者现在存在的护理问题及采取的措施：（肖士霞）1.1.躯体移动障碍躯体移动障碍2.皮肤完整性受损的危险预期目标：预期目标：预期目标：预期
13、目标：皮肤完整无破损皮肤完整无破损皮肤完整无破损皮肤完整无破损护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：加强营养加强营养翻身拍背翻身拍背使用气垫床使用气垫床床单元整洁床单元整洁做好做好做好做好晨晚间护理晨晚间护理晨晚间护理晨晚间护理 介绍国内外新进展：介绍国内外新进展：改善改善SAH病人的预后；病人的预后；动脉瘤增长和破裂的决定因素；动脉瘤增长和破裂的决定因素；血管痉挛的预防和诊断；血管痉挛的预防和诊断；人血白蛋白的神经保护作用；人血白蛋白的神经保护作用；脑池内溶栓和冲洗；脑池内溶栓和冲洗；新的放射技术；新的放射技术；血管内治疗技术（生物活性螺旋圈和支血管内治疗技术（生物活性螺旋圈和支架）；架）；抗痫药预防、控制高血压、戒烟。抗痫药预防、控制高血压、戒烟。