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1、第一页，讲稿共五十七页哦第二页，讲稿共五十七页哦一、责任护士朱瑞梅汇报病历 患者马孝荣，女 ，76岁，因突发头痛、恶心呕吐3小时，门诊以“蛛网膜下腔出血”于2015.12.08收入院。现病史：患者于3小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈持续性胀裂样疼痛，伴言语不能及恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，隧去四十里医院行头颅CT示 蛛网膜下腔出血。为求进一步治疗故今来就诊，自发病以来病人进食及睡眠差，体重无变化，二便正常。第三页，讲稿共五十七页哦第四页，讲稿共五十七页哦第五页，讲稿共五十七页哦第六页，讲稿共五十七页哦 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔
2、 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔分类 SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20% 第七页，讲稿共五十七页哦粟粒样动脉瘤粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万动静脉畸形动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见梭形动脉瘤梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病病(脑底异常血管网脑底异常血管网): 占儿童SAH的20%其他其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10% 病因&发病机制（张云竹）1. 病因 第八页，讲稿共五十
3、七页哦粟粒样动脉瘤+ 可能与遗传有关+ 尸解发现约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常+ 受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤+ 动脉瘤直径57mm易出血, 120mmHg或收缩压180mmHg,可在密切检测血压下使用短效降压药物,保持血压稳定在正常或起病前水平.可用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。避免突然将血压降的太低。n 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险n 预防用抗癫痫药如苯妥英钠300 mg/d 治疗1. 内科治疗 第三十九页，讲稿共五十七页哦(4) 防治脑动脉痉挛及脑缺血：a.维持正常血容量和血压，避免过度脱水。在动脉瘤处理
4、后，血压偏低者应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴.血压偏高者给予降压治疗.b.早期应用钙通道拮抗剂 尼莫地平(Nimotop)4060mg/d, p.o,每日4-6次,共服21天，有报道可用到6-8周.必要时可静脉使用尼莫通10mg/d,6h内缓慢静滴,7-14日为一疗程.c.早期手术 通过去除动脉瘤,移除血凝块,避免了血凝块释放动脉痉挛的物质,从而防止脑动脉痉挛治疗1. 内科治疗 第四十页，讲稿共五十七页哦(5) 脑脊液置换疗法 缓慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/wn 减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝颅内感
5、染再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察 治疗1. 内科治疗 第四十一页，讲稿共五十七页哦 动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH再出血最好的方法。诊断为SAH出血后应请脑外科会诊，确定有无手术指针。可选择动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密切相关 手术最适时机选择仍有争议,早期或晚期病情稳定后手术何者更好尚无充分的研究证据,目前主张早期手术+Hunt & Hess分级法确定手术时机&判定预后 (表8-6)完全清醒(Hunt分级级)&轻度意识模糊 (级)手术能改善临床转归昏睡(级)&昏迷(级)不能获益,不推荐手术治疗2. 手术治疗 第四十二页，讲稿共五十七页哦表示： 动脉瘤性SAH
6、患者Hunt-Hess临床分级治疗2. 手术治疗 第四十三页，讲稿共五十七页哦 SAH预后与病因年龄动脉瘤部位&瘤体大小出血量血压增高&波动合并症及时手术疗有关,10%-50%的SAH死于首次发作, 满5年的生存率为50%-85%.经检查发现为颅内动脉瘤、动静脉血管畸形的预后为差，不能找到原因的SAH预后为好。原因不明的SAH的远期预后研究，高血压组的生存率明显底于正常血压组。预后第四十四页，讲稿共五十七页哦预 后第四十五页，讲稿共五十七页哦第四十六页，讲稿共五十七页哦n动脉瘤性SAH死亡率高 约12%患者到达医院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半数存活者遗留永久残疾, 常见认知
7、功能障碍 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日n 90%的颅内动静脉畸形(AVM)破裂患者可恢复, 再出血风险小 预后第四十七页，讲稿共五十七页哦第四十八页，讲稿共五十七页哦第四十九页，讲稿共五十七页哦第五十页，讲稿共五十七页哦第五十一页，讲稿共五十七页哦第五十二页，讲稿共五十七页哦第五十三页，讲稿共五十七页哦舒适体位，患肢保持功能位舒适体位，患肢保持功能位1 肢体被动锻炼肢体被动锻炼2 密切观察肢体肌力变化密切观察肢体肌力变化43 针灸理疗针灸理疗第五十四页，讲稿共五十七页哦加强营养加强营养翻身拍背翻身拍背使用气垫床使用气垫床床单元整洁床单元整洁第五十五页，讲稿共五十七页哦第五十六页，讲稿共五十七页哦感谢大家观看感谢大家观看第五十七页，讲稿共五十七页哦