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1、周围动脉瘤患者的健康指导(一)周围动脉瘤的基础知识什么是周围动脉瘤？周围动脉瘤(peripheral arterial aneurysm)是指主动脉 以外的动脉区域发生的局限性扩张。可发生在颈动脉、无名动脉、 锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、槎动脉、尺动脉、骼动脉、股动 脉和胭动脉等部位，后两者为好发部位，约占90%。可为单发性 或多发性，发生在肢体一侧或两侧，有时可伴有体腔内动脉瘤。周围动脉瘤的病因有哪些？周围动脉瘤的病因复杂，青年人多因损伤、感染及动脉炎性 疾病等因素致病，而老年人的主要病因为动脉粥样硬化。(1)损伤多见于青年人，锐性损伤多为刀刺伤，钝性损伤 可因挫伤或骨折后所致。长期拄拐杖反
2、复摩擦、挤压腋部也可导 致腋动脉瘤。随着介入技术的开展，医源性损伤也有增多的趋势。 长期吸毒者穿刺注射所致的动脉瘤在局部地区偶有发生。(2)动脉粥样硬化多发生于老年人，患者年龄多在50岁 以上，常伴有高血压、冠状动脉硬化性心脏病。动脉粥样硬化, 导致动脉壁发生退行性变，难以承受压力而引起周围动脉瘤，一 般为真性动脉瘤，常为多发性动脉瘤。(3)感染感染结核、细菌性心内膜炎或脓毒症时，细菌可 经血液循环侵袭动脉管壁，形成滋养血管或血管壁小脓肿，导致 有因栓塞、肾动脉痉挛导致肾梗死引起的血压升高、腰痛、血尿、 少尿等，一旦出现上述症状或感觉不适，立即采取必要的措施， 并及时向医生汇报病情，必要时紧急
3、溶栓治疗，做好紧急PTRA(肾动脉成形术)的准备。还要观察有无腹痛，一旦出现腹痛， 必须注意是否是由手术引起的夹层动脉瘤所致，应及时给予处理。(7)血尿在肾动脉扩张过程中，球囊扩张狭窄的肾动脉时， 易引起急性肾缺血，使肾小球滤过膜发生功能障碍，导致血尿。 应向患者解释出现血尿的有关原因，说明这种由于急性可逆性缺 血引起的血尿现象往往是一过性的，不会导致肾小球坏死或肾衰 竭，以消除患者的顾虑。并鼓励患者多饮水，术后4h饮水5001000mL,以补充血容量，保证肾灌注。同时每天收集标本送检直 至正常，了解血尿变化及肾功能。(8)出血因术中、术后都要使用肝素抗凝，所以应密切观 察伤口敷料有无渗血，穿
4、刺部位有无血肿。术后穿刺侧肢体制动 12h,平卧24h,以减少出血发生。一旦发生出血，应立即调整 抗凝剂剂量并做出相应处理。(9)支架植入术后综合征 术后短期内患者会出现一过性C 反应蛋白升高、发热(常见于术后第2天起，午后发热，体温一 般不超过38.5。)，红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降等 表现，体检时无感染证据，因病因不明故暂且称之为支架植入术 后综合征。可能的原因：移植物的异物反应、瘤腔内血栓的吸收、 移植物对血细胞的机械破坏、造影剂以及X线辐射的影响。有报 道称，出现该并发症的概率超过50%,均在短期小剂量使用肾上 腺皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后缓解。向患者介绍发生 的原因，
5、减轻患者的担忧和焦虑心理。(10)内漏 植入内支架后仍有血液流入动脉瘤腔内称为内 漏，为最常见的并发症。根据发生原因将内漏分为三型。I型内 漏为覆膜支架附着部内漏。因覆膜支架的近端或远端与瘤颈之间 未能完全封闭，导致血流持续流入动脉瘤腔内。II型内漏为反流 性内漏，是因腰动脉、肠系膜下动脉和其他侧支动脉中的血流持 续性反流造成的。HI型内漏是覆膜支架结构破坏引起的内漏，包 括连接部漏、骨架脱节、覆膜破裂。术后1周以内出现的渗漏为早发渗漏，术后1周以后出现的 渗漏为晚发渗漏。术后严密观察患者有无腹痛和瘤体大小变化情 况，限制患者术后过早剧烈活动。观察腹部体征，手术成功后, 动脉瘤搏动应减弱直至消
6、失，腹部包块变小。每天做12次腹 部检查，观察动脉瘤的体积变化及搏动情况。如发现仍有搏动, 腹部包块无变化甚至增大，则可能为修复不全或内漏。若出现疼 痛突然加剧，面色苍白，血压下降，则提示有动脉瘤破裂的可能。 应立即报告医生，积极组织抢救。(11)血栓形成与狭窄可发生于内支架或骼动脉、远端肢体等部位。经使用抗凝药一般可以避免，如发生血栓，可根据病 情进行溶栓治疗。(12)支撑架移位多由操作时定位不准确、主动脉严重迂 曲所致。支撑架若向上移位，覆盖了肾动脉或肠系膜上动脉，可 引起急性肾功能衰竭、高血压、低血压和急性肠坏死。术后应严 密观察血压、尿量、尿色，记录出入量，如患者出现少尿、无尿、 血尿
7、、剧烈腹痛、血便等应立即通知医生处理。(13)截瘫截瘫是主动脉腔内隔绝术罕见的严重并发症， 主要原因与脊髓根部大动脉的变异有关。该动脉85%起源于胸8 至胸12肋间动脉，但最低可起源于腰2水平，起源于肾动脉下 方腰动脉的比率在0.4%左右，当移植血管覆盖了该血管则有发 生截瘫的可能。另一个引起截瘫的可能原因是该血管发生了栓塞 或急性血栓形成，故主张在行腔内隔绝术治疗时，移植物选择应 选用能起到完全隔绝效果的最短长度，在腔内隔绝术中选用移植 物长度一般不超过15cm,移植物远端尽量不超过第8胸椎，避 免覆盖3对以上肋间动脉或腰动脉，必要时还应行脊髓液减压的 处理，以降低截瘫发生率。(14)血栓脱
8、落 腹主动脉瘤常合并动脉粥样硬化及附壁血 栓，特别是动脉壁钙化严重者，术中很容易导致栓子脱落，最常 见的是肢体栓塞，导致下肢急、慢性缺血。术后每2h观察1次 双侧足背动脉搏动，采用手触摸，记录双下肢皮温、感觉、色泽 的变化。若肢体温度降低，皮肤苍白，末梢循环不良，并与术前 结果进行对比，及时处理下肢急性动脉栓塞，防止肢体坏死。发 现异常报告医生，明确诊断后给予抗凝、祛聚、扩血管及手术取 栓治疗。(15)股动脉切开处血肿 观察伤口渗血情况。如大量渗血， 常规加压包扎，无效者应行外科手术治疗。(16)血液成分改变 以血红蛋白和血小板明显降低为主， 少数患者出现血胆红素升高现象，可能与手术出血、放射
9、线照射、 介入器材对血液成分的破坏有关。注意观察有无因血红蛋白，血 小板下降而造成的供氧不足或出血等情况。血红蛋白低于70 g/L 或血小板低于8万U/L需进行成分输血。周围动脉瘤患者出院代表完全康复吗？患者出院代表疾病在治疗阶段基本结束，但不代表患者完全 康复，手术患者还需按时拆线，复查，遵医嘱使用药物等。所以 患者出院后仍需要关心自己的病情。出院时应严格遵守医生护士 出院时给予的指导。周围动脉瘤患者出院后应注意哪些问题？(1)心理指导 做好心理指导，保持心情舒畅，避免情绪激 动，以增加大脑耗氧量。(2)行为指导 指导患者适当活动，如散步、练习太极拳、 踢腿、慢跑等，增强机体抵抗力。避免剧烈
10、活动，注意休息，劳 逸结合，养成良好的工作、休息和饮食规律。避免劳累及精神高 度紧张。防止腹部受外力撞击，保持乐观心态。劝患者戒烟忌酒， 讲解吸烟对动脉硬化的危害性，饮酒可加重高脂血症。鼓励患者 加强日常锻炼，参加适当活动，避免久站久坐，预防静脉血栓形 成。避免上呼吸道感染导致咳嗽而增加腹压，影响下肢静脉血液 回流。(3)饮食指导伴有糖尿病或高脂血症的患者，宜给予低胆 固醇、低脂肪及低糖饮食。鱼类、蛋类、肉类、奶制品、新鲜蔬 菜、水果等，少食多餐。并注意食物搭配，多食蔬菜水果、杂粮， 少食动物脂肪及胆固醇含量较多的食物。保持排便通畅。避免因 排便困难造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。(4)
11、用药指导指导患者正确服用抗高血压、降血糖和抗凝 血药等。定期检查血压，患者可自备血压计，以便随时监测。服 用抗凝血药者应定期复查凝血酶原时间、血常规、出凝血时间， 观察有无出血征象，及时调整药物用量。出现皮肤、黏膜、牙龈 出血、皮下出血、尿便带血、身体水肿、胸闷、头晕等不适，应 及时就诊。(5)出院后12个月到医院复查，教会患者自我检查的方法，如颈部或手术侧肢体发现搏动性肿块，及时就诊。 动脉中膜薄弱形成感染性动脉瘤；梅毒螺旋体侵袭动脉壁发生动 脉炎使肌层胶原纤维和弹力纤维变形后产生囊性或梭形动脉瘤, 多为假性动脉瘤，且容易破裂。(4)先天性动脉中层缺陷如Marfan综合征及Ehlers-Da
12、nlos综合征，常见于青年人，且伴有各自较为特殊的 临床表现。前者与胶原代谢缺陷有关，并伴有躯体多种畸形，如 蜘蛛状细长指(趾)、胸廓畸形和晶状体半脱位等；后者与胶原 形成异常有关，伴有组织脆性增加而易于断裂，关节过伸及皮肤 十分松弛等。(5)动脉炎性疾病大动脉炎、川崎病、白塞综合征等动脉 非细菌性炎性疾病常侵犯青年人动脉系统形成动脉瘤。有多发趋 势，炎症活动期易破裂出血。(6)医源性血管转流术后的吻合口由于感染，缝线脱落、 张力降低等，可导致吻合口假性动脉瘤。动脉穿刺或行腔内治疗 后，局部可形成穿刺点假性动脉瘤。周围动脉瘤的好发部位有哪些？周围动脉瘤主要为搏动性肿物、压迫症状及瘤体远端肢体或
13、 器官的栓塞症状。根据周围动脉瘤的部位不同，其临床表现也各 不相同。(1)颈动脉瘤90%以上患者是因为颈前部逐渐增大的搏动 性肿块而就诊的。其余的患者是因为短暂的脑缺血或体检时发现 的。动脉瘤增大可引起压迫症状，压迫迷走神经或喉返神经产生 声音嘶哑，压迫交感神经引起霍纳综合征(Horner ssyndrome), 压迫臂丛神经可引起同侧肢体麻木、感觉异常、无力等，压迫气 管产生呼吸困难，压迫食管产生吞咽困难。颈动脉瘤是一种属于 血管畸形的良性肿瘤。虽然颈动脉血管瘤呈良性，但是对身体的 危害还是非常严重的。颈动脉血管瘤不仅会对患者的外貌造成影 响，不及时治疗还可能对患者的生命造成威胁。(2)无名
14、动脉瘤 本病发现较晚，最常见的临床表现是由动 脉瘤扩张或破裂导致的对周围组织压迫所产生的症状，包括呼吸 困难、发音障碍、上腔静脉综合征等。患者早期可有呼吸不畅, 活动后加重，在右颈根部发现搏动性包块时多偏晚。最常见的并 发症是右上肢动脉栓塞和脑梗死。(3)锁骨下动脉瘤锁骨下动脉瘤压迫其邻近结构，瘤内栓 子脱落或动脉瘤破裂而产生一系列临床表现，可引起胸、颈、肩 部疼痛，臂丛受压引起上肢疼痛和神经功能障碍。当动脉瘤压迫 右侧喉返神经或气管时，可出现声音嘶哑和呼吸困难。多数锁骨 下动脉瘤仅锁骨上窝发现搏动性肿块，闻及较粗糙的收缩期血管 杂音，上肢动脉搏动减弱或消失，有时搏动正常，但由于指端血 管血栓
15、栓塞而出现蓝指综合征。(4)腋动脉瘤主要表现为局部肿胀、疼痛，可发现搏动性 肿块，并有远端动脉栓塞的症状，瘤体不断增大或破裂，肢体相 应区域感觉疼痛、麻木或运动障碍。(5)肱动脉瘤主要临床表现与腋动脉瘤相似。(6)槐、尺及手部动脉瘤多表现为腕部或手部出现逐渐增 大的搏动性肿块，伴肿胀感，多无疼痛，部分患者可表现为非搏 动性无痛性包块。由感染所引起的动脉瘤可有皮温增高，皮肤潮 红，疼痛明显，易误诊为局部脓肿。动脉瘤附壁血栓脱落可造成 远端动脉如指动脉栓塞，严重者可出现一个或数个手指溃疡，并 可向腕部延伸。(7)骼动脉瘤常表现为压迫周围邻近器官，出现下腹疼痛, 其中30%伴有泌尿系统症状，20%伴
16、有消化道症状，两者均有占 15%, 20%合并有神经刺激症状。若破裂，可有下腰部、腹部的剧 烈疼痛和休克。(8)股动脉瘤最常见的症状是大腿内侧部进行性增大的搏 动性肿物，随病程进展，一般伴有疼痛，为胀痛或跳痛，感染性 动脉瘤可有持续性疼痛。瘤体压迫股神经可有麻木、放射性疼痛, 压迫股静脉可有踝关节肿胀、活动受限，血栓形成或远端栓塞时, 肢体可有缺血表现。由于股动脉瘤周围有肌肉及筋膜的保护，破 裂出血很少见。(9)胭动脉瘤 本病可形成血栓、引起远端栓塞、压迫邻近 器官发生破裂而表现为一系列症状。其中，因动脉瘤内血栓闭塞 或因瘤腔内附壁血栓脱落，栓塞胫、腓动脉引起下肢缺血最为常 见。查体时在胭窝部
17、发现膨胀性、搏动性肿物与心脏搏动一致。 当瘤体内血栓形成或阻塞瘤腔时，触诊仅能触及实质性无搏动性 肿块，需与胭窝部脂肪瘤、纤维瘤、胭窝部囊肿相鉴别。周围动脉瘤的治疗方法有哪些?周围动脉瘤一般采用手术治疗，包括动脉瘤切除、重建术及 腔内血管介入治疗。(二)术前健康教育知识周围动脉瘤动脉重建术的目的及方式有哪些？动脉重建术目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善 缺血引起的后果。包括动脉裂口的修补、动脉补片移植和动脉端 吻合术等。缺损较大时可行人工血管或自体大隐静脉移植术，以 自体大隐静脉移植物为最佳。什么是腔内血管介入治疗？以医学影像诊断为基础，在医学影像设备的监视下，采用导 管、导丝等器材，
18、对疾病进行非外科的微创治疗及取得组织学标 本进行诊断的一种技术。其特点是简便、安全、有效、微创和并 发症少。许多介入方法成为主要的治疗方法，甚至取代或淘汰了 原来的外科手术。采用带覆膜内支架人工血管置入动脉瘤腔内行 腔内隔绝术，该法创伤较小，但必须严格掌握好适应证。周围动脉瘤患者术前的护理要点有哪些？(1)心理护理由于夹层在胸、腹部，突然发生剧烈的撕裂 样疼痛使患者甚为恐惧、焦虑，这对心率、血压的控制极为不利， 可促使夹层血肿伸延。提供心理支持，创造安静的环境，指导患 者如何放松，使之消除紧张，产生安全感。及时反馈治疗的正面 信息和进行积极心理暗示，避免当面交流患者病情的消极信息, 防止增加患
19、者心理压力。观察了解患者及家属对手术的心理反应, 稳定患者情绪，保持良好睡眠，避免血压升高，以取得患者的配 合。(2)病情观察了解患者发现肿块的时间、部位、开始时的 大小及生长速度，局部有无疼痛，有无吞咽困难，声音嘶哑，伸 舌时舌尖有无向患侧移位，观察患者有无晕厥、耳鸣、视物模糊 等脑栓塞症状。(3)疼痛护理由于夹层血肿不断伸延导致剧烈疼痛，一般 强效镇静、镇痛剂无效，酌情使用哌替咤50lOOmg肌内注射， 或吗啡510mg静脉注射或静脉滴注，必要时46h后重复给药， 可达到镇静安神和减轻患者的恐惧及焦虑情绪。夹层的疼痛剧烈, 同时也可使血压增高，及时正确的疼痛护理也有利于血压的控制, 减少夹
20、层破裂的危险。当疼痛缓解时，提示夹层血肿停止伸延， 如疼痛反复出现，应警惕夹层血肿扩展。如果疼痛症状不突出， 但患者烦躁不安时，可应用镇静剂，如地西泮(安定)10mg肌 内或静脉注射等。(4)控制血压夹层主要病因是高血压，但夹层发生后血压 会因血流动力学的改变而进一步升高，甚至恶性升高，但是由于 可能出现锁骨下动脉的撕裂狭窄，反使一侧或双侧上肢血压不对 称，或下降等，这并不能反映患者真实的血压水平，因此，首次 必须测量四肢血压的变化，比较有无差异，避免贻误病情，为医 生判断病情与治疗提供准确依据。根据患者基础血压水平，将血 压尽可能控制在较低的状态，一般为110/80n）mHg左右，以保证 心
21、、脑、肾等重要器官的供血。常用降压药物有硝酸甘油、拉贝 洛尔、硝普钠等，均需微量泵持续静脉泵入。硝酸甘油是快速、 短效的静脉扩张剂，容易引起耐受性。拉贝洛尔为具有选择性a ; 和非选择性B受体阻断作用，两种作用均有降压效应，适用于外 科手术前控制血压，及治疗各种类型高血压，尤其是高血压危象。 硝普钠是一种强效快速的血管扩张剂，可反射性地引起心搏增强, 使用硝普钠时，需严密监测血压和心率，输入过程中应避光，从 小剂量开始，然后根据血压的高低可逐渐增大硝普钠的用量。血 压控制后大多数主动脉夹层患者疼痛减轻或消失。（5）术前准备完善术前检查，清洁皮肤，做好碘过敏、消 炎等药物皮试，根据手术方式决定是
22、否禁食水，按时服用降压药， 术前30min完善术前针。（三）术后健康教育知识周围动脉瘤患者术后的护理要点有哪些？1）术后返回病房，给予持续心电监护及低流量持续吸氧。2）体位行血管移植术患者，术后应严格限制肢体活动，同 时保持正确体位。术后1周可嘱咐患者进行轻微肌肉伸缩活动， 促进肢体血液循环。自体血管移植术后3天协助患者床上坐起， 1周后协助患者离床活动。人工血管移植需1周后协助患者坐起， 2周后协助患者离床活动。颈动脉瘤患者术后采取头部制动体位， 严禁摆动。术后24h床头可抬高15。，术后48h内绝对卧床, 活动范围限于四肢，协助患者轴线翻身。3）饮食护理给予易消化、无刺激性饮食，少食多餐。
23、4）病情观察严密观察患者生命体征变化及肢体的活动情况。 若体温超过392，给予头部置冰袋降温，以降低脑代谢。如果 出现神志、呼吸、血压、脉搏异常和肢体活动障碍，及时通知医 师。严密控制生命体征，根据手术部位，床旁备气管切开盘。5）药物护理术后遵医嘱应用抗生素。若行血管移植，还需 抗凝治疗6周左右，以预防血栓形成。依血压使用降压药。6）引流管护理术后切口处放置负压引流管，并保持负压引 流通畅，严密观察并准确记录引流液的量、颜色和性质。告知患 者及家属妥善固定引流管，避免脱落、反折等。7）并发症的观察及护理（1）神经损伤由于术中过度牵拉血管鞘及周围组织，容易 损伤喉返神经、舌下神经及迷走神经，患者
24、可出现呛咳、声音嘶 哑、伸舌偏斜等症状。一般单侧神经损伤后，术后36个月经 对侧代偿，症状会逐渐减轻或消失。术后监测生命体征变化，尤 其是呼吸和血氧饱和度的变化，床边常规备气管切开盘。了解患 者的发音及吞咽情况，判断有无声音嘶哑或者声调降低、误咽呛 咳等表现，及时发现切口敷料渗液、渗血等情况，并予以更换。（2）脑细胞损伤严重的并发症。多数由于术中阻断颈内动 脉血流时间过长而引起脑细胞缺氧所致。术后密切观察生命体征 的变化，特别是意识的变化，若患者持续昏迷不醒，肢体运动障 碍则提示脑细胞损害严重，应遵医嘱给予脱水治疗(20%甘露醇 250mL、吠塞米(速尿)20601ng每46h交替使用)，同时
25、给 予冰帽、降温、血管扩张药物和脑细胞营养药物综合措施，有条 件者应行高压氧治疗。(3)脑动脉血栓形成或栓塞 术中阻断颈动脉使脑血管血流 减慢，脑血管痉挛易致脑血管继发血栓形成。患者可发生昏迷、 偏瘫甚至瘫痪，也是术后致死的主要原因。术后严密观察生命体 征变化，随时观察患者意识的改变，以及肢体运动情况，遵医嘱 正确进行抗凝及溶栓治疗。(4)四肢血栓形成肢体动脉瘤术后容易形成血栓，这是由 于局部动脉口径较小，血流缓慢，术后卧床时间较长、活动时间 减少，或者由于切口严重感染所致。因此要严密监视肢体末梢循 环，时间允许时指导患者进行四肢功能锻炼。(5)吻合口破裂和假性动脉瘤 常由于吻合口的动脉壁过于 薄弱，人工血管口径的不匹配，吻合技术不良等原因造成。术后 密切观察患者有无腹部不适、腹部疼痛等表现，发现异常，及时 报告医生处理。(6)支架内血栓形成血管成形支架植入术可能出现的并发 症是支架内急性和亚急性血栓形成。术后抗凝必须合理，给予肝 素、阿司匹林、尿激酶等联合治疗。支架内急性和亚急性血栓形 成一般发生在术后24h至1个月，因此必须严密监护，观察是否