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1、血栓闭塞性脉管炎患者的健康指导(-)血栓闭塞性脉管炎的基础知识什么是血栓闭塞性脉管炎？血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans)又称 Buerger病，是一种以中小动脉节段性、非化脓性炎症和动脉腔 内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢尤其是下肢 的中小动脉和静脉，引起患肢远侧段缺血性的病变。患者大多为 男性，好发于青壮年，绝大多数有吸烟史，常伴有患肢游走性血 栓性浅静脉炎和雷诺综合征。临床表现视血管受累、病变程度、 局部缺血情况以及侧支循环是否建立而定。常见症状为疼痛、肢 体发凉、感觉异常、皮肤色泽改变、动脉搏动减弱或消失、肢端 溃疡和坏疽。血栓闭塞性脉管
2、炎的好发部位有哪些？血栓闭塞性脉管炎是一种周围血管的病变，血管全层呈炎性 反应，有腔内血栓形成和管腔阻塞现象。病变主要发生于中、小 动脉和静脉。一般先自动脉开始，然后侵袭静脉。病情进展从末 端逐渐可累及胭、股、骼动脉和肱动脉，侵入腹主动脉和内脏血 管等大血管者临床少见。病理变化主要是非化脓性全层血管炎症。血栓闭塞性脉管炎的病因有哪些？尚未明确，可能与多种因素有关，主要包括如下几种。观察患者伤口情况，若发现伤口有红、肿现象，应及早处理，并 遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。（4）功能锻炼卧床制动，鼓励患者在床上做足背屈伸运动， 以利于小腿深静脉血液回流。血栓闭塞性脉管炎术后的并发症有哪些？有哪些防
3、范措施？（1）动脉重建术及动脉血栓内膜剥除术后，若动脉重建术 后出现肢体肿胀、皮肤颜色发紫、皮温降低，应考虑重建部位的 血管发生痉挛或继发性血栓形成，应报告医师，协助处理或做好 再次手术准备工作。（2）静脉动脉化手术后常见的并发症有静脉回流障碍。在 分期或一期手术后，由于有胫前、大隐、小隐静脉和膝关节静脉 网的存在，静脉回流多无严重障碍，部分患者小腿可有轻度肿胀， 多数能在短期内消失。下肢深组高位手术的患者可有严重的静脉 回流障碍，因为大隐静脉和股深静脉远不能代替股浅静脉的功能, 甚至有发生缺血性坏死的趋势。观察患肢远端皮肤的温度、色泽 及大隐静脉搏动情况。指导患者抬高患肢高于心脏水平2030
4、cm, 术后遵医嘱继续使用抗血小板药物。（四）出院后的健康指导血栓闭塞性脉管炎患者出院后有哪些注意事项？（1）行为指导绝对禁烟。保护患肢，切勿赤足行走，避免 外伤，鞋子必须合适，穿棉质或羊毛制的袜子，每日勤换袜子。改善居家环境，创造干净、舒适的居家场所，避免寒冷、潮湿的 刺激。勤晒被褥，冬天注意保暖。(2)用药指导 遵医嘱继续服用抗血小板药物及扩血管药物。(3)复查指导出院后36个月到门诊复查，了解患肢血 运及伤口愈合情况。血栓闭塞性脉管炎患者如何做Buerger运动？指导患者做Buerger运动：利用改变姿势，被动地增加末梢 血液循环，以促进侧支循环的运动，但不适用于有溃疡或坏疽的 情况。运
5、动方法如下。(1)患者平躺床上，同时将双脚抬高4560。，可架在 棉被或倒置的椅背上，直到脚部皮肤发白、有刺激感为止，一般 13min。(2)患者坐在床沿或椅子上，双腿自然下垂，脚跟踏在地 面上。踝部施行背屈与跖屈、左右摇摆的运动，然后将脚趾向上 翘并尽量伸开，再往下收拢，每一组动作持续3min,此时脚部 应该变为完全粉红色。如果肤色变蓝或疼痛时，应立刻平躺并举 高脚部，直到舒畅为止。(3)患者恢复平躺姿势，双腿放平，并覆盖保暖，卧床休息 5mino(4)抬高脚趾、脚跟运动10次，完成运动。(1)吸烟指主动及被动吸烟者，烟碱能使血管收缩。据统 计，患者中有吸烟史者占80%95虬戒烟可使病情好转
6、，再吸 烟后，又再度复发。吸烟虽与本病关系密切，但并非唯一的致病 因素，因为妇女吸烟者，发病率并不高，还有少量患者从不吸烟。(2)寒冷和感染寒冷损害可使血管收缩，因此北方的发病 率明显高于南方。由于很多患者都有皮肤真菌感染，所以有些学 者认为，它影响人的免疫反应，可使血液中的纤维蛋白原含量增 多，易导致血栓形成。但目前尚不能确认寒冷和感染为本病的主 要病因，而可能是一种诱因。(3)性激素患者绝大多数为男性，又都在青壮年发病，很 可能与前列腺功能紊乱，引起血管舒缩失常有关。(4)血管神经调节障碍自主神经系统对内源性或外源性刺 激的调节功能失常，可使血管处于痉挛状态，从而可导致管壁增 厚和血栓形成
7、。(5)外伤少数患者有肢体损伤史，如压伤、剧烈运动、长 途行走等，发病可能与血管损伤有关。因此，有人认为外伤后刺 激神经感受器，进而引起中枢神经系统功能失调，使其逐渐丧失 对周围血管的调节作用，引起血管痉挛，长期痉挛而导致血栓阻 塞。(6)免疫学说临床研究表明脉管炎患者有特殊的抗人体动 脉抗原的细胞和体液免疫性，血清中有抗动脉抗体存在。患者血 管中发现各种免疫球蛋白和复合物，血清中发现抗核抗体存在, 无抗线粒体抗体，人类白细胞抗原异常与这些自体抗体的存在提 示本病可能是自身免疫性疾病。总之，从临床角度看，凡是能使周围血管持久地处于痉挛状 态者，都很可能是致病因素，病因上可能是综合性的。血管持久
8、 痉挛，影响管壁滋养血管的血供，可使管壁发生缺血性损害，导 致炎症反应和血栓形成，构成本病发生和发展的基础。血栓闭塞性脉管炎会有哪些临床表现？疼痛是最突出的症状。患肢发凉、怕冷是常见的早期症状, 体表温度降低，尤以趾（指）端最明显。皮肤色泽改变，因动脉 缺血可致皮色苍白，伴有浅层血管张力减弱而皮肤变薄者，尚可 出现潮红或青紫。约一半以上的患者可反复出现游走性血栓性浅 静脉炎，多位于足背和小腿浅静脉。另外还会出现皮肤营养障碍 性病变、足背动脉或胫后动脉的搏动常常减弱或消失。肢体缺血 的严重后果会发生趾（指）端的坏疽或溃疡。血栓闭塞性脉管炎为何好发于青壮年男性？据统计，血栓闭塞性脉管炎患者中有吸烟
9、史者占80%95%, 而在吸烟的群体中男性占大多数。另外，疾病的发生很可能与青 壮年男性前列环素功能紊乱引起血管舒缩失常有关，因此血栓闭 塞性脉管炎好发于青壮年男性。为什么血栓闭塞性脉管炎患者随着疾病的进展疼痛会更加剧烈？刚开始疼痛时疾病起源于动脉痉挛，因血管壁和周围组织中 的神经末梢感受器受刺激所引起。疼痛一般并不严重，当动脉内 膜发生炎症并有血栓形成而闭塞时，即可产生缺血性疼痛。疼痛 的程度不等：轻者休息后即可减轻和消失，行走时出现疼痛或加 重，有时形成间歇性跛行；重者疼痛剧烈而持续，形成静息痛, 尤以夜间为甚，常使患者屈膝抱足而坐，或者将患肢于床沿下垂 以减轻疼痛。血栓闭塞性脉管炎的疾病
10、分期有哪些？本症起病隐匿，病情进展缓慢，呈周期性发作，一般要经过 5年左右才有明显和较重的临床症状。临床按肢体缺血程度和表 现，分三期。(1)局部缺血期主要因动脉痉挛和狭窄所致；以功能性变 化为主。患肢有麻木、怕冷和针刺等异常感觉，轻度间歇性跛行， 短暂休息后可缓解。患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背或胫 后动脉搏动减弱，可反复出现游走性浅静脉炎。(2)营养障碍期动脉完全闭塞，仅靠侧支循环维持肢体的 血供；以器质性变化为主。上述症状加重，间歇性跛行愈来愈明 显，出现持续性静息痛，夜间更剧烈。患肢皮肤温度显著降低, 明显苍白或出现紫斑。皮肤干燥、无汗、趾(指)甲增厚变形。 小腿肌肉萎缩，足背和(
11、或)胫后动脉搏动消失。(3)坏死期 临床症状继续加重。动脉完全闭塞，侧支循环 不足以代偿下肢血供。患肢趾(指)端发黑、干瘪、坏疽、溃疡 形成。疼痛剧烈、呈持续性，患者夜不能寐，日夜屈膝抚足而坐， 或借助下垂肢体以减轻疼痛。若继发感染，干性坏疽转为湿性坏 疽，患者可有高热、烦躁等脓毒血症症状，病程长者伴消瘦、贫 血。而湿性坏疽处理适当则可转变成干性坏疽。(二)术前健康教育知识血栓闭塞性脉管炎需要做哪些专科检查？1)特殊检查(1)测定跛行距离和跛行时间可了解动脉血供情况。(2)测定皮肤温度 若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2寸 以上，提示皮温降低侧动脉血流减少。(3)患肢抬高试验(Buerger试验
12、)嘱患者平卧，肢体抬 高45。，3min后观察患足皮肤的色泽改变。试验呈阳性者，足 部特别是足趾和足掌部，皮肤呈苍白或蜡黄色，以手指压迫时更 加明显，并有麻木或疼痛感，此时让患者坐起，患肢自然下垂于 床沿，患足皮肤色泽逐渐变为潮红或斑块状青紫色。这提示患肢 有严重的循环障碍，组织供血显著不足。(4)踝肱指数测定 正常值大于1. 0,若介于0.5和1之间， 为缺血性疾病，若小于0.5,为严重缺血。2)影像学检查(1)多普勒超声 显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等;血流仪可记录动脉血流波形。波形幅度降低或呈直线状，表示动 脉血流减少或动脉闭塞。(2)动脉造影可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围
13、 及侧支循环建立的情况。(3) CTA或MRA为无创性检查，可以明确下肢动脉病变程 度、部位以及侧支循环建立的情况，可以作为确定治疗方案包括 手术方案的重要依据。血栓闭塞性脉管炎的治疗原则是什么？应根据临床表现及不同病期，采取综合疗法。目的是防止病 变进展，改善和增进患肢血液循环，减轻或缓解疼痛，促进溃疡 愈合，尽量保存肢体，提高生活质量。血栓闭塞性脉管炎有哪些治疗方法？分为一般疗法、药物治疗、高压氧疗法及手术治疗。1)一般疗法严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤，但不进行 热疗。疼痛严重者，可用止痛或镇静剂，慎用易成瘾的药物。对 干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染。感染创面 可进行湿敷
14、处理。锻炼患肢，促使侧支循环建立，如Buorgcr运 动。2)药物治疗(1)血管扩张剂和抑制血小板聚集的药物 保达新、凯时、 低分子右旋糖酎具有血管舒张和抑制血小板聚集作用，对缓解缺 血性疼痛，改善患肢血供有一定效果。(2)抗生素溃疡并发感染者，应用广谱抗生素，或根据细菌培养及药物敏感试验选用敏感抗生素。(3)中医中药 根据辨证施治的原则，服用祛寒除湿、活血 化瘀、消炎止痛药物。3)高压氧疗法通过高压氧治疗，提高血氧含量，促进肢体 的血氧弥散，改善组织的缺氧程度。方法为患者进入高压氧舱后, 在2min左右将舱内压力提高到2. 53kPa。给患者吸入浓度为 80%的氧气30min,吸舱内空气30
15、min,反复2次，然后用2030min将舱内压力降至正常。每日1次，10次为1个疗程，休息 数天后再做第2个疗程，一般可进行23个疗程。4)手术治疗目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改 善缺血引起的后果。(1)动脉重建术有两种方法：旁路转流术，适用于主干动 脉闭塞，但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者；血 栓内膜剥脱术，适用于短段动脉阻塞者。(2)静脉动脉化手术在下肢建立人为的动静脉痿，通过静 脉逆向灌注，向远端肢体提供动脉血。适用于动脉广泛闭塞并且 无流出道者，因疗效欠佳，应用渐少。(3)骨髓干细胞移植术适用于下肢远端动脉流出道差、无 法进行搭桥的患者，或者由于年老体弱和伴发其他
16、疾病不能耐受 手术搭桥的患者。(4)截肢术 肢体远端已坏死、界限明确者，需做截肢(指、 趾)术。高位截肢的指征是足部坏疽并发感染，扩散达足跟或踝 关节以上，伴高热、剧痛，经支持治疗难以控制者。对于动脉阻 塞而小腿上端血供较好者，可考虑膝下截肢，以尽量保留膝关节, 有利于安装假肢。（5）其他如腰交感神经切除术，近期效果尚满意，但远期 疗效不理想；游离血管蒂大网膜移植术，近10年来很少见文献 报道。血栓闭塞性脉管炎患者的心理护理有哪些？血栓闭塞性脉管炎是一种慢性顽固性疾病，病程长，治疗困 难，极易复发，须长期坚持治疗。肢端疼痛和组织缺血坏死，使 患者产生痛苦和抑郁心理。医护人员应鼓励安慰患者，调动
17、其战 胜疾病的主观能动性，使之积极配合治疗和护理。血栓闭塞性脉管炎术前功能锻炼的适应证与禁忌证有哪些？患者缓步行走有促进血液循环的作用，但以不出现跛行症状 为度。近年来，一些学者指出，通过正规的行走锻炼，可使间歇 性跛行患者的行走距离增加一倍以上；步行锻炼应在医务专职人 员有计划的监护下进行，至少持续2个月或更长的时间。总之, 步行疗法已在国外广泛应用于治疗下肢因缺血引起的间歇性跛 行，并取得一定的疗效。指导患者进行Buerger运动，促进侧支 循环的建立。有以下情况时不宜运动：腿部发生溃疡及坏死时, 运动将增加组织耗氧；动脉或静脉血栓形成时，运动可致血栓脱 落造成栓塞。血栓闭塞性脉管炎患者的
18、术前行为指导有哪些?指导患者严格戒烟。在血栓闭塞性脉管炎的治疗中，戒烟是 所有治疗方法的基础。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，血流 缓慢，白细胞堆积，在敏感人群中，血流可完全中断。成功和彻 底的戒烟患者，其病情通常可得到控制。反之，则疾病进行性加 重或有新的病变发生。其次，还需防止受冷、受潮和外伤，患肢 也不宜过热（热敷、热水浸泡等），以免增加患肢缺血组织的需 氧量，而引起肢端溃疡和坏疽。疼痛剧烈时，可酌情暂时使用适 当的镇痛剂，但应避免药物成瘾。避免外伤和情绪激动，患者紧 张会加重血管痉挛，影响肢体血液循环，所以保持情绪稳定对疾 病的康复有积极意义。血栓闭塞性脉管炎患者如何提高其对疼痛的耐受力？运动疗法可促进患肢侧支循环的建立，对减轻疼痛有一定的 疗效。疼痛剧烈时，可酌情暂时使用适当的镇痛剂，但应当避免 药物成瘾。同时给予心理护理，提高患者对疼痛的耐受力。（三）术后健康教育知识血栓闭塞性脉管炎患者术后护理的要点有哪些？（1）术后6h取去枕平卧位。（2）体位术后平置患肢，血管重建术后卧床制动1周，动 脉血管重建术后卧床制动2周，自体血管移植者若愈合较好，卧 床制动时间可适当缩短。（3）病情观察观察血压、脉搏、体温、呼吸情况；观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断血管通畅度。