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1、内镜室医院感染管理考核标准检查项目分值扣分依据备注得分一、有内镜室消毒隔离制度5提问1人、回答不出扣0.5分二、工作场所无私人物品，室内布局合理，分清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换5发现一处私人物品扣2分人为交叉混淆扣2分卫生死角一处扣1分三、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训（包括内镜的清洁、消毒与灭菌使用中消毒液监测）10一人回答不出扣2分，回答不全面扣1分四、工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一人使用5做不到一次扣2分五、胃镜、肠镜、气管镜要分室操作，其清洁消毒工作应当分槽进行。5做不到一次扣2分六、进行内
2、镜诊治前需对病人做肝功三项、乙肝五项等检查5做不到一次扣2分七、内镜清洗消毒符合内镜清先消毒技术要求：1、流动水冲洗，两头见毛刷3次酶灌洗水洗消毒水洗；2、内镜及附件浸泡消毒时间不少于10分钟（纤支镜20分钟）；3、消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜用流动水冲洗，各腔孔冲洗干净、沥干。30做不到一次扣2分八、每月有内镜生物学监测，消毒后内镜细菌菌落数必须20cfu/件，不得检出致病菌。灭菌后内镜无细菌生长5做不到一次扣2分九、内镜室每天有紫外线消毒，每月有空气培养，物体表面培养一次，并有记录；澳抗阳性有隔离措施5做不到一次扣2分十、一次性医疗用品用后初步消毒处理、毁形，锐器放入防
3、渗漏的容器内5做不到一次扣2分十一、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）5做不到一次扣2分十二、使用中消毒液（戊二醛、含氯消毒液）浓度符合标准5做不到一次扣2分十三、各室拖布分开使用，有标记、悬挂晾干5做不到一次扣2分十四、垃圾分类处置5做不到一次扣2分审核人：吴启斌 制表人：陶于凤 检查时间： 检查人 院内镜室医院感染管理质量考核评分标准项 目考 核 标 准考核结果基本要求20分1.室内清洁、整齐，各区域划分明确，标志明显，有洗手设施。（3分）2.进行操作时衣、帽整洁，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手套；戴口罩。（3分）3.室内每日清洁，湿式清扫，拖布（有标志）固定使用；每日空气消毒
4、，有记录。（3分）4.各种院感相关登记记录全面。（5分）5.空气、物体表面、医务人员手、消毒液、无菌物品等采样监测在正常范围内。每月对活检钳的无菌效果和使用中的戊二醛进行监测并记录完整。（6分)综合质量80分2.有多酶洗液，2%碱性戊二醛、75%酒精、戊二醛浓度试纸，无过期，证件齐全。(6分)3.胃镜、肠镜诊疗分段进行。(8分)4.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、细胞刷等必须达到灭菌。(8分)5.内镜用流动水清洗。消毒槽必须加盖。内镜及其附件用后立即清洗、消毒。(3分)6.每日诊疗前内镜放入2%戊二醛浸泡消毒20分钟，冲洗干燥后使用。(3分)7.内镜洗消记录齐全。病人姓名、内镜编号、清洗时间、
5、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。(6分)8.戊二醛、含氯消毒剂每日监测，记录齐全。(3分)9.内镜及附件的清洗消毒分别放于四槽内按要求清洗消毒。防水服或防渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。8分)10.内镜附件一用一灭菌。(8分)11.弯盘、敷料缸等高压灭菌；非一次性使用的口圈用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用；注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶内为无菌水，每日更换。(6分)12.每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜。储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。(6分)13.灭菌后的附件按无菌物品保存。(4分)14.浸泡灭菌附件当日有效，其他灭菌方法保存期限按规定。(5分)15.每日诊疗结束后，用500mg/L含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第四槽进行刷洗；第三槽在更换消毒剂时彻底刷洗。(6分)