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1、临床咯血发病机制、咯血量、与口鼻出血及呕血鉴别、病因和处理措施咯血是喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，常伴随咳嗽动作从 口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌 出，严重者可阻塞呼吸道，导致窒息死亡。咯血量咯血量界定一般根据的是24 h内的咯血总量，每24 h咯血少于 100 mL为小量；每24h咯血100 - 500 mL为中等量咯血；每24 h 咯血500 mL以上或一次咯血100500 mL为大量。咯血与口鼻出血及呕血的鉴别咯血需与口腔、鼻腔等上呼吸道出血及呕血进行鉴别。上呼吸道 出血：应首先仔细检查口腔与鼻咽部局部有无出血灶。鼻出血多自前 鼻孔流出，常在鼻中隔前下方
2、发现出血灶；而鼻腔后部出血，尤其是 出血量较多时，血液经后鼻孔下流，使咽部有异物感，引起咳嗽，将 血液咳出，需结合鼻咽镜检查。呕血是指上消化道出血经口腔呕出， 出血部位多见于食管、胃及十二指肠。一般呕血往往混杂有食物，颜 色一般为暗红色或咖啡色，同时伴有黑便。咯血呕血，出血部位下呼吸道上消化道出血方式咳出呕出原发病常见于呼吸道疾病（肺结 核、支气管扩张等）常见于消化道疾病（胃溃疡， 食管静脉曲张）前期症状胸闷、喉痒、咳嗽上腹部不适或疼痛，伴恶心、 呕吐颜色色鲜红，泡沫状暗褐色，粘稠状，无泡沫混杂内容 物常混有痰液常混有食物及胃液酸碱度呈碱性呈酸性黑便无，若咽下血液量多时可 有有，可为柏油样便，
3、呕血停止 后仍可持续数日痰的性状咯血后常持续痰中带血数 日呕吐停止即不再白血液从口腔 流出胸部体征胸部病变，常有肺部体征肺部常无病变和体征表1咯血和呕血的鉴别咯血病因原因分类气道疾病肺源性疾病 族病名称慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气 管结石、原发性支气管癌、良性支气管肿瘤、气道异 物、支气管溃疡、支气管囊肿、外伤性支气管断裂等 肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌病、肺癌及恶性肿瘤 肺转移、寄生虫病（肺阿米巴病、卫氏并殖吸虫病、 肺棘球蜘病）、尘肺、硅沉着病、其他尘肺、肺囊肿、 肺梅毒、肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉着症等心肺血管疾心脏瓣膜病、肺梗死、肺动脉高压、单侧肺动脉发育 不全、
4、肺动静脉瘦、肺隔离症、支气管动脉和支气管 屡、先天性心脏病（房间隔缺损和动脉导管未闭）、 心力衰竭结缔组织病和血管炎系统性红斑狼疮、ANCA相关性肺小血管炎、结节性 多动脉炎、白塞综合征、干燥综合征、肺出血肾炎综 合征inttl液系统疾血小板减少性紫斑、白血病、血友病、凝血障碍及弥 散性血管内凝血等全身性疾病急性传染病（流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体 病）、其他（子宫内膜异位症、特发性咯血等）药物和毒物相关性咯血III抗甲状腺药物、抗凝药物、抗血小板药、非苗体类抗 炎药物及灭鼠药物等有创性检查和治疔经皮肺活检、支气管镜下组织活检、介入治疗：如射 频消融治疗、应用血管内皮生长因子抑制剂治疗肺癌
5、 时咯血的病因较多，涉及全身多个系统。按照解剖部位可分为支气 管、肺、心脏及全身性疾病或其他系统（器官）疾病；按照病因可分 为支气管-肺和肺血管结构异常、感染性疾病、肿瘤性疾病、血液系 统疾病、自身免疫性疾病、物理因素等；按发病机制又可分为支气管 性、肺源性及肺血管性、血液病性、血管炎等。表2咯血的常见原因鉴别咯血原因关键攻略一：病史的询问咯血原因繁多，在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩 张、支气管肺癌、肺脓肿。其中青少年多见于肺结核和支气管扩张， 老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。大咯血多见于支气管扩张、空 洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。详细询问病 史对疾病的病因
6、诊断具有重要意义，对于咯血患者病史询问时应首先 明确是否为咯血，除外鼻腔、牙龈和上消化道出血后，从以下几个方 面考虑：表3鉴别咯血原因之询问病史询问内容症状咯血量、次 数和时间大量咯血肺结核空洞、支气管/张和慢性肺 脓肿等疾病以及二尖瓣重度狭窄痰中带血持续数周或数月 剧烈咳嗽时痰中带血或偶有血警惕肺癌慢性支气管炎和支原体肺炎反复咯血呼吸系统疾病（如肺结核和支气管 扩张）和心源性疾病咯血的颜色 及性状鲜红色空洞型肺结核、气管支气管结核、 支气管扩张铁锈色痰大叶性肺炎砖红色胶冻样血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎烂桃样血痰卫氏并殖吸虫病棕褐色、带有腥臭味的脓血痰肺阿米巴病暗红色肺淤血浆液性粉红色泡沫样血痰左心
7、衰竭肺水肿粘稠暗红色血痰肺血栓栓塞起病急缓起病急肺炎、传染性疾病慢性起病，病程长肺结核空洞、支气管扩张、心血管 疾病伴随症状伴有发热、咳嗽、脓痰急性发热者常见于肺炎或急性传染 病，如流行性出血热；长期低热、盗汗、消瘦，应考虑肺 结核咯血、发热同时伴有咳嗽、咳大量 脓痰，多见于肺脓肿；反复咳嗽、咳脓痰，不伴有发热， 多见于支气管扩张伴呛咳气道异物、气道肿瘤、支气管肺癌伴胸痛、呼吸困难 伴关节痛、肌肉痛肺血栓栓塞、肺癌和肺炎 狼疮性肺炎伴忤状指（趾） 伴黄疽支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌 钩端螺旋体病、肺炎链球菌用市炎、 肺栓塞等伴皮肤黏膜出血血液病、风湿病、肺出血型钩端螺 旋体病、流行性出血热伴
8、血尿或尿量明显减少ANCA相关性血管炎、 Goodpasture综合征及系统性红斑 夕日向笺年龄,性别. 吸烟史幼儿支气管扩张、先天性心脏病儿童慢性咳嗽、小量咯血伴有 贫血特发性含铁血黄素沉着症青壮年肺结核、支气管扩张中年以上伴有慢性咳嗽和吸烟 者支气管肺癌年轻女性反复咯血支气管结核和支气管腺瘤生育期女性子宫内膜异位症女性患者伴多系统损害的症状结缔组织病，如系统性红斑狼疮、 结节性多动脉炎基础疾病及个人生活史幼年时曾患麻疹、百日咳、肺 炎，而后长期反复咳嗽、咯血、 咳脓痰支气管扩张有风湿病、心脏病史二尖瓣狭窄和左心功能衰竭咯血与月经周期关系密切子宫内膜异位症是否有结核病密切接触史肺结核长期职业
9、性粉尘接触者 生食螃蟹与蜘蛀尘肺 卫氏并殖吸虫病月经周期或流产葡萄胎后咯血子宫内膜异位症或绒毛膜上皮癌肺 转移骨折外伤、长期卧床、口服避 孕药者咯血伴有胸痛肺栓塞引起的肺梗死诱因有无感染、外伤、服用抗凝药物史鉴别咯血原因关键攻略二：辅助检查表4鉴别咯血原因之辅助检查辅助检查实验室检查项目二目的_血常规出血的程度，嗜酸性粒细胞增多提 示寄生虫感染，如肺吸虫病，白细 胞及中性粒细胞增身提示肺、支G 管化脓性感染性疾病，如肺脓肿、 支气管扩张。出凝血时间血液系统疾病降钙素原细菌性感染红细胞沉降率、抗 结核抗体、PPD及 T-SPOT检测结核病肺部肿瘤标志物肺癌自身抗体、类风湿 因子、抗中性粒细 胞胞
10、浆抗体风湿性疾病和ANCA相关性血管炎D-二聚体、全套血 凝分析肺血栓栓塞脑钠肽心力衰竭痰液检查肺结核、肺真菌感染、支气管肺癌、 肺吸虫病尿常规检查肺肾出血综合征、韦格纳肉牙肿、 流行性出血热影像学检 查胸部X线检查初步了解肺内出血病变的部位、性 质和可能的原因胸部CT检查肺癌、肺脓肿高分辨率CT支气管扩张、肺动静脉瘦和肺癌增强CT肺血栓栓塞、肺动脉高压和肺动脉 畸形CT引导下经皮肺 活检咯血原因不明者其他支气管镜检查诊断出血的原因和部位，具有诊断 和治疗的双重意义超声心动图和右心 导管心脏疾病和肺动脉身压支气管动脉造影发现支气管动脉异常，进行支气管 动脉栓塞手术咯血一般治疗治疗原则根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括 止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等一般治疔卧床休息，采取患侧卧位，呼吸困难者可取半卧位，吸氧， 必要时（可待因）镇咳、（地西泮）镇静药物治疔垂体后叶素、酚妥拉明、6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙 胺、巴曲酶等其他治疗支气管动脉栓塞治疗、经支气管镜治疗、手术治疗