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1、中医医院麻醉科声辅助踝部阻滞技术一、简介及应用解剖学踝部阻滞是以踝关节周围支配足部的5支神经为目标的 基本阻滞。该阻滞方法适用于不希望阻滞小腿远端和踝关节 的足部麻醉或镇痛。5支目标神经中有4支神经（腓浅神经、 腓深神经、胫神经和腓肠神经）是坐骨神经的分支。隐神经 是股神经的终末延伸支。从解剖学角度讲，相对于位置更表浅的腓浅神经、隐神 经和腓肠神经而言，可以认为胫神经和腓深神经是“深部” 神经。使用超声引导有利于在这两支深部神经”周围精确定 位注射局部麻醉药，这可以取代较模糊的扇面注射技术。通 常加上其余三支表浅神经的阻滞足以满足踝部的阻滞需要。（一）胫神经（胫后神经）胫神经是坐骨神经的终末支
2、，在小腿下部穿过腓肠肌后 方进入足部，沿内踝后方走行于胫后血管后方和长屈肌及长 屈肌腱前方之间。胫神经最终分为支配部分足底以及足跟部 的足底内侧神经和足底外侧神经。踝部超声引导胫神经阻滞很容易实施，适用于足底和脚 趾手术的麻醉。（二）腓深神经腓深神经（DPN）是位于小腿远端长伸肌腱和趾长伸肌 腱深部的腓总神经的一个深部分支。该神经走行于胫骨和骨 间膜前方，通常在胫前动脉外侧伴行至踝关节上方。腓深神 经最终在足背分为支配第1和第2脚趾间趾噗皮肤的内支和 支配中间脚趾运动的外支。与胫神经相似，超声引导腓深神经阻滞很容易实施，适 用于趾或第1和第2脚趾间趾蹊手术的麻醉。（三）腓浅神经腓浅神经（SPN
3、）是腓总神经的第二个分支，走行于小 腿外侧的腓骨肌深部，在小腿中部浅出。在踝关节水平，腓浅神经向前发出皮支支配足背部皮肤。（四）腓肠神经腓肠神经由胫神经和腓总神经的皮支在小腿中部或近 端附近吻合形成。腓肠神经沿小腿下外侧的深筋膜内走行， 然后至外踝后方附近浅出，支配足外侧和踝部的皮肤。（五）隐神经隐神经及其皮支是股神经在膝关节下小腿内侧的终末 延伸支，隐神经为小腿远端的踝内侧和足内侧提供感觉神经 支配。二、超声解剖（一）胫后神经定位标志：胫后动脉。患者仰卧，把高频线阵探头沿肢体短轴方向置于内踝上 部后方，以获得超声声束下走行的神经和血管横断面影像。(二)腓深神经定位标志：胫前动脉/足背动脉。患
4、者仰卧，把高频线阵探头沿下肢短轴方向放置于踝关 节背面以获得超声声束下结构的横断面影像。腓深神经通常 位于血管的外侧。三、禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证患者拒绝 非卧床患者对侧神经肌肉疾病/损伤进针部位感染局部麻醉药过敏四、不良反应和并发症实施阻滞后至阻滞消退期间患者有跌倒的危险，所有的 神经阻滞都有可能出现感染、神经损伤、局部麻醉药中毒、 血管损伤、失血过多或血肿等潜在并发症。五、物品准备(1)高频(1015MHZ)线阵探头超声仪。(2)配有适量局部麻醉药，装有25G阻滞针的10mL注 射器34个。(3)超声探头的无菌贴膜。(4)无菌超声耦合剂。(5)无菌手套。(6)适当镇静，监护和吸氧。六、操
5、作(一)技术小结(1)监护以及适度镇静患者。(2)操作部位使用无菌制剂消毒。(3)无菌贴膜贴于超声探头上。(4)在内踝后方实施全面超声扫描以找到胫后神经阻 滞定位的最优位置。(5)刺入25G穿刺针，引导至目标结构。(6)注射局部麻醉药。(7)必要情况下重新调整穿刺针位置以完成阻滞。(8)重复步骤(4)(7)以完成超声引导下的腓深 神经阻滞。(9)实施其余3支神经的阻滞以完成踝部阻滞。(二)胫神经(胫后神经)1 .扫描患者仰卧位，骸部向外侧稍旋转，用毯子或枕头轻度垫 高需要阻滞侧下肢以最大限度显露内踝。常规消毒操作区, 把高频线阵探头置于内踝后上方，与小腿垂直。由于目标结 构非常表浅，应适当调整
6、超声深度。获得搏动性的胫后动脉 横断面图像。应用彩色血流成像功能有助于扫描。可能需要 向跟腱后方同时沿踝关节向近端扫描以获得最佳图像，该神 经通常呈混合性回声，位于胫后动脉后方。2 .进针以踝部边缘为进针点在超声声束平面内引导25G阻滞针, 观察阻滞针行进至目标结构附近。如果内踝部阻挡了穿刺针的进针路径，在踝部上方追踪 扫描神经至更近端且引导穿刺针在进针更容易的位置进针。3 .注射局部麻醉药和调整穿刺针位置需要在神经周围注射58mL局部麻醉药，目的是使神 经周围完全被局部麻醉药包绕，可能需要多条穿刺针路径以 达此目的。（三）腓深神经1 .扫描腓深神经的位置与足背动脉接近。虽然在超声引导下很 难
7、看到该神经，但它通常位于躅长伸肌和趾长伸肌腱之间的 血管外侧。消毒过皮肤和准备好超声探头之后，用高频线阵探头沿 踝关节前方平踝尖水平扫描获得探头下结构的横断面影像。 注意显现在胫骨上方的足背动脉（定位结构）和静脉的横断 面图。这支神经很小，位于血管附近，呈现低回声或混合性 回声。2 .进针由于踝部前方表面区域有限，进针时采用平面外法也比 较容易。用25G穿刺针在超声探头中点下方朝着目标结构直 接进针。在穿刺针前进时需注意组织位移变化以判断针尖的 位置。进针时需要使穿刺针与皮肤保持较大的角度以使针尖 位于狭窄的超声声束内。3 .注射局部麻醉药和调整穿刺针位置如果这支神经很容易找到，则在其周围注射
8、3-5mL的 局部麻醉药，令该神经显示为像浮在麻醉药池中一样。如果 这支神经很难辨别，可在足背血管的两旁附近注射局部麻醉 药，因为该神经通常就在这附近。（四）腓浅神经、腓肠神经和隐神经踝部阻滞其余支配足部皮肤感觉的神经的阻滞，采用踝 关节周围皮下注射局部麻醉药“环”或区域阻滞可以很容易 完成。阻滞腓浅神经可以沿踝前部至踝关节近端边缘连线的 皮下实施，采用腓深神经阻滞的进针点，先朝着踝部内侧, 其次踝部外侧实施区域阻滞。这样实际上在踝关节前方只有 一个阻滞针入路，通常注射总量810mL的局部麻醉药。腓肠神经阻滞可以在腓浅神经阻滞后继续在外踝近端 上方踝关节外侧向跟腱方向实施。类似地，隐神经阻滞是
9、在 内踝处从内踝近内侧边缘至跟腱皮下注射局部麻醉药来完 成的。通常这些区域阻滞需要分别应用510mL的局部麻醉 药。阻滞完成时，在踝间线近侧围绕踝关节前方、内侧和外 侧处皮下形成一个局部麻醉药“环二七、临床经验(1)用药方案：为延长阻滞时间和缩短起效时间，一 般使用不同剂量的0.75%罗哌卡因：胫后神经58疝，腓深 神经35矶，踝部周围其余三支神经的区域阻滞每支810mL(2)对于不需要延长术后镇痛的短小手术的麻醉，一 般用1.5%甲哌卡因。(3)运用超声引导定位胫后神经和腓深神经阻滞替代 非特异性扇形技术的应用，有学者发现在实际操作过程中超 声引导可以增加神经定位的准确性并且提高神经阻滞的成 功率。(4)对于初学者，应用超声完成踝部阻滞定位时可能需要较长的时间，然而随着练习增加，该差异会减少。