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1、医疗卫生综合监督执法检查工作指引一、检查范围阿拉善高新区、示范区范围内各医疗卫生机构。二、检查内容（一）医疗机构依法执业监督检查医疗机构是否按期校验，是否按照核准登记的执 业地点、诊疗科目、服务方式开展医疗执业活动；医疗机 构病历、处方笺等各种医疗文书规范使用情况；医疗机构 是否存在出租、承包科室；是否存在聘用非卫生技术人员 从事医疗卫生技术工作和执业人员执业资质不合法的行为； 是否存在未经备案开展限制临床应用的医疗技术。（二）麻醉药品等特殊药品管理检查医疗机构麻醉药品、精神药品、终止妊娠药品和 抗菌药物管理制度是否健全，安全防护措施是否完备，购 货渠道是否规范，入库验收及出库记录是否齐全，账
2、、物 是否相符；长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门（急） 诊患者落实首诊建病历、定期复查制度情况；抗菌药物临 床使用是否合理。（三）传染病防治监督1 .预防接种管理。检查接种单位和人员资质情况；公 示免疫规划类疫苗的品种和接种方法情况；接种前告知和 询问情况；疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和 报告记录情况；购进、接收疫苗时索取相关证明文件情况。2 .传染病疫情报告。要以儿科、发热门诊、感染性疾 病科、皮肤科、口腔科等科室为检查重点，监督检查传染 病疫情登记、报告制度建立情况；接诊病人流行病学史的 询问，法定传染病报告的内容、时限、程序等符合规定情 况。3 .传染病疫情控制。建立传染病
3、预检分诊制度及应急预 案；医疗机构设置感染性疾病科或传染病预检分诊点；对本 单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒情况及个 人防护情况。4 .消毒隔离制度执行情况。消毒管理组织及消毒隔离管 理制度建立和执行情况；医疗卫生人员接受消毒技术培训情 况；定期开展消毒与灭菌效果检测情况；医疗器械一人一用 一消毒或灭菌情况；医疗机构发热门诊、手术室、透析室、 口腔科、内窥镜室、儿科、病房、消毒供应室及注射室等重 点科室布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理 和洁污区域分开的基本原则，严格执行标准操作规程，落实 消毒隔离措施，控制医源性交叉感染等管理情况。5 .医疗废物（污水）处置。建立健全
4、医疗废物管理责任 制，配备专（兼）职管理人员，医疗废物的分类、收集、运 送、贮存、处置等重点环节管理及记录符合国家有关规定情 况；医疗污水消毒设施设备配置及污水检测情况；医疗污水 消毒设施是否有专人管理，投药记录是否规范、完整。6病原微生物实验室生物安全管理。实验室备案及检测 资质情况；管理制度、应急预案的制定和落实情况；工作人 员培训、考核资料及上岗、健康监测情况；实验档案建立和 保存、实验活动情况；菌（毒）种和样本的采集、运输和储 存情况；实验室布局、工作流程情况；实验室设施、人员防 护用品配备设置情况；实验室消毒隔离制度落实情况；医疗 废物处置情况。7 .消毒产品索证情况。检查医疗机构的
5、消毒剂、消毒器 械和卫生用品等消毒产品进货检查验收情况；严禁使用无 证、过期和标签说明书不合格的消毒产品。（四）放射诊疗防护监督L放射诊疗许可、校验及变更情况。重点查验放射诊疗 单位是否取得放射诊疗许可证开展放射诊疗工作；是否 在医疗机构执业许可证上办理诊疗科目登记并核准至二 级诊疗科目；是否按期校验；应变更项目是否及时变更；是 否在放射诊疗场所悬挂放射诊疗许可证。8 .放射诊疗工作场所防护设施配备使用及建设项目前 期预防情况。重点检查放射诊疗场所是否按要求配齐工作人 员及受检者个人防护用品；是否为受检者正常使用个人防护 用品；是否装配门-灯联锁控制工作状态指示灯及电离辐射 警告标志；新建、改
6、建、扩建放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护预评价是否审核及竣工验收。9 .放射诊疗场所及设备检测情况。重点检查放射诊疗场 所是否取得持有放射诊疗技术服务资质的机构出具的合格 年度检测报告；使用中的放射诊疗设备是否取得具有放射诊 疗技术服务资质的机构出具的合格的状态检测报告；新安 装、维修或更换重要部件后的放射诊疗设备是否取得具有放 射诊疗技术服务资质的机构出具的合格的验收检测报告。10 放射工作人员职业健康监护工作。重点检查放射工作 人员是否取得放射工作人员证；是否开展了放射工作人 员职业健康体检、个人剂量监测和培训工作；是否建立放射 工作人员职业健康管理档案；是否将职业健康监护情况如实 录
7、入放射工作人员证及职业健康管理档案。11 放射诊疗工作制度建立与落实情况。重点检查是否配 备专（兼）职的管理人员负责放射诊疗工作的质量保证和安 全防护工作；是否建立质量控制与安全防护相关管理制度及 放射事件应急处理预案；是否落实相关管理制度；是否建立 健全了放射防护管理档案。（六）职业健康检查机构1 .机构及人员配备情况。具有相应的职业健康检查场 所、候检场所和检验室，场所布局合理，每个独立的检查室 使用面积不少于6平方米；肺功能检查室独立且通风良好； 检验室分污染区和清洁区；具有与备案开展的职业健康检查 类别和项目相适应的仪器、设备；开展外出职业健康检查， 具有相应的职业健康检查仪器、设备、
8、专用车辆等条件。执 业医师、护士等医疗卫生技术人员及指定的主检医师具备相 应条件；质量管理制度文件、各岗位职责文件、各环节程序 文件和质控文件完整、规范。2 .职业健康检查工作开展情况。用人单位提供的相关资 料齐全，应包括：用人单位基本情况；工作场所职业病危害 因素种类及其接触人员名单、岗位（或工种）、接触时间； 工作场所职业病危害因素定期检测等相关资料；在执业登记 机关管辖区域内或省级卫生健康主管部门制定区域内开展 外出职业健康检查；劳动者个人职业健康检查报告、用人单 位职业健康检查总结报告中基本信息填写完整；职业健康检 查项目、周期及检查结论符合要求，医师签字规范；职业健 康检查结果、疑似职业病病人、职业禁忌及时进行告知、通 知及报告。3 .职业健康检查档案管理情况。按照要求建立、健全职 业健康检查档案；按照时限保存职业健康检查档案。4 .质量控制管理情况。按规定参加由省级卫生健康主管 部门指定机构组织的实验室比对和职业健康检查质量考核， 并考核合格。