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1、2022年医疗卫生综合监督执法检查工作方 案为进一步加强医疗机构疫情常态化防控工作，规范医疗 机构依法执业行为，增强医疗机构依法执业意识，全面提升 综合监督执法水平和效能，根据年度工作计划安排，经研究 决定在范围内开展医疗卫生综合监督执法检查，现将有关事 项通知如下：一、检查范围县直各医疗卫生单位、一级及以上医疗机构、社区卫生 服务中心、查体中心、血液透析中心、村卫生室等医疗机构。二、检查内容（一）医疗机构依法执业监督。检查医疗机构是否按期 校验与换证，是否按照核准登记的执业地点、诊疗科目、服 务方式开展医疗执业活动；医疗机构病历、处方笺等各种医 疗文书规范使用情况；医疗机构是否存在出租、承包
2、科室; 是否存在聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作和执 业人员执业资质不合法的行为；是否存在未经备案开展限制 临床应用的医疗技术。（二）麻醉药品等特殊药品管理。检查医疗机构麻醉药 品、精神药品、终止妊娠药品和抗菌药物管理制度是否健全, 安全防护措施是否完备，购货渠道是否规范，入库验收及出 库记录是否齐全，账、物是否相符；长期使用麻醉药品、第 一类精神药品的门（急）诊患者落实首诊建病历、定期复查 制度情况；抗菌药物临床使用是否合理。（三）血液安全监督。检查辖区内医疗机构的临床用血 情况，重点监督临床用血单位的取血、运输、储存、使用是 否规范，是否建立和完善临床输血相关规章制度，是否使用 卫生
3、健康行政部门指定血站供应的血液，病历中是否有输血 治疗同意书等。（四）传染病防治监督1、预防接种管理。检查接种单位和人员资质情况；公 示第一类疫苗的品种和接种方法情况；接种前告知和询问情 况；疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录 情况；购进、接收疫苗时索取相关证明文件情况。2、传染病疫情报告。要以儿科、发热门诊、感染性疾 病科、皮肤科、口腔科等科室为检查重点，监督检查传染病 疫情登记、报告制度建立情况；接诊病人流行病学史的询问， 法定传染病报告的内容、时限、程序等符合规定情况。3、传染病疫情控制。建立传染病预检分诊制度及应急 预案；医疗机构设置感染性疾病科或传染病预检分诊点；对 本
4、单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒情况及 个人防护情况。4、消毒隔离制度执行情况。消毒管理组织及消毒隔离 管理制度建立和执行情况；医疗卫生人员接受消毒技术培训 情况；定期开展消毒与灭菌效果检测情况；医疗器械一人一 用一消毒或灭菌情况；医疗机构发热门诊、手术室、透析室、 口腔科、内窥镜室、儿科、病房、消毒供应室及注射室等重 点科室布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理 和洁污区域分开的基本原那么，严格执行标准操作规程，落实 消毒隔离措施，控制医源性交叉感染等管理情况。6、医疗废物（污水）处置。建立健全医疗废物管理责 任制，配备专（兼）职管理人员，医疗废物的分类、收集、 运送、贮
5、存、处置等重点环节管理及记录符合国家有关规定 情况；医疗污水消毒设施设备配置及污水检测情况；医疗污 水消毒设施是否有专人管理，投药记录是否规范、完整。7、病原微生物实验室生物安全管理。实验室备案及检 测资质情况；管理制度、应急预案的制定和落实情况；工作 人员培训、考核资料及上岗、健康监测情况；实验档案建立 和保存、实验活动情况；菌（毒）种和样本的采集、运输和 储存情况；实验室布局、工作流程情况；实验室设施、人员 防护用品配备设置情况；实验室消毒隔离制度落实情况；医 疗废物处置情况。8、消毒产品索证情况。检查医疗机构的消毒剂、消毒 器械和卫生用品等消毒产品进货检查验收情况；严禁使用无 证、过期和
6、标签说明书不合格的消毒产品。（五）放射诊疗防护监督1、放射诊疗许可、校验及变更情况。重点查验放射诊 疗单位是否取得放射诊疗许可证开展放射诊疗工作；是 否在医疗机构执业许可证上办理诊疗科目登记并核准至 二级诊疗科目；是否按期校验；应变更工程是否及时变更; 是否在放射诊疗场所悬挂放射诊疗许可证。2、放射诊疗工作场所防护设施配备使用及建设工程前 期预防情况。重点检查放射诊疗场所是否按要求配齐工作人 员及受检者个人防护用品；是否为受检者正常使用个人防护 用品；是否装配门-灯联锁控制工作状态指示灯及电离辐射 警告标志；新建、改建、扩建放射诊疗建设工程职业病危害 放射防护预评价是否审核及竣工验收。3、放射
7、诊疗场所及设备检测情况。重点检查放射诊疗 场所是否取得持有放射诊疗技术服务资质的机构出具的合 格年度检测报告；使用中的放射诊疗设备是否取得具有放射 诊疗技术服务资质的机构出具的合格的状态检测报告；新安 装、维修或更换重要部件后的放射诊疗设备是否取得具有放 射诊疗技术服务资质的机构出具的合格的验收检测报告。4、放射工作人员职业健康监护工作。重点检查放射工 作人员是否取得放射工作人员证；是否开展了放射工作 人员职业健康体检、个人剂量监测和培训工作；是否建立放 射工作人员职业健康管理档案；是否将职业健康监护情况如 实录入放射工作人员证及职业健康管理档案。5、放射诊疗工作制度建立与落实情况。重点检查是
8、否 配备专（兼）职的管理人员负责放射诊疗工作的质量保证和 安全防护工作；是否建立质量控制与安全防护相关管理制度 及放射事件应急处理预案；是否落实相关管理制度；是否建 立健全了放射防护管理档案。（六）职业健康检查机构1、机构及人员配备情况。具有相应的职业健康检查场 所、候检场所和检验室，场所布局合理，建筑总面积不少于 400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米； 肺功能检查室独立且通风良好；检验室分污染区和清洁区； 具有与备案开展的职业健康检查类别和工程相适应的仪器、 设备；开展外出职业健康检查，具有相应的职业健康检查仪 器、设备、专用车辆等条件。执业医师、护士等医疗卫生技 术人员及指
9、定的主检医师具备相应条件；质量管理制度文件、 各岗位职责文件、各环节程序文件和质控文件完整、规范。2、职业健康检查工作开展情况。用人单位提供的相关 资料齐全，应包括：用人单位基本情况；工作场所职业病危 害因素种类及其接触人员、岗位（或工种）、接触时间；工 作场所职业病危害因素定期检测等相关资料；在执业登记机 关管辖区域内或省级卫生健康主管部门制定区域内开展外 出职业健康检查；劳动者个人职业健康检查报告、用人单位 职业健康检查总结报告中基本信息填写完整；职业健康检查 工程、周期及检查结论符合要求，医师签字规范；职业健康 检查结果、疑似职业病病人、职业禁忌及时进行告知、通知 及报告。3、职业健康检
10、查档案管理情况。按照要求建立、健全 职业健康检查档案；按照时限保存职业健康检查档案。4、质量控制管理情况。按规定参加由省级卫生健康主 管部门指定机构组织的实验室比对和职业健康检查质量考 核，并考核合格。（七）计划生育监督1、设备、人员备案及资质管理情况。配置超声诊断仪 是否到相关部门进行登记备案；超声医学人员是否符合从业 资质（重点项）；B超室是否实行“双人、双锁、双签字” 管理；单位是否与B超机操作人员签定责任状；是否在超声 诊断工作场所张贴禁止非法胎儿性别鉴定的醒目标识；是否 公布本单位、卫生健康部门的举报 。2、终止妊娠机构药品及相关登记信息落实情况。具有 施行终止妊娠手术资格的机构，是
11、否有专册登记终止妊娠药 品的购买、使用情况；是否在醒目位置张贴“禁止非医学需 要选择性别终止妊娠”警示标志；对妊娠14周以上的妇女 进行手术时是否有查验县级卫生健康部门出具的证明及县 级以上医院2名医生做出的需要终止妊娠医学意见，相关身 份信息及证明手续是否存档。三、时间安排（一）自查整改阶段（4月6日前）。各医疗卫生机构 对照监督检查内容开展自查自纠，查找工作薄弱环节，及时 纠正违法违规行为，制定切实可行的整改措施。各镇街对无 证行医和以传统医学、中医中药、养生保健为名开展诊疗活 动的场所进行暗访排查，于4月2日前将附件2 （纸质版和 电子版）报送县卫生健康监督执法大队1419室，电子版报
12、送邮箱：。（-）监督检查阶段（4月6日至4月24日）。在县卫 健局的统一组织下，县卫生健康监督执法大队负责各镇街卫 生院（社区卫生服务中心），县直各医疗卫生单位，一级及 以上民营医疗机构监督检查；各镇街卫生监督工作站负责辖 区内村卫生室（社区卫生服务站）监督检查，检查中发现严 重违法违规行为要及时上报县卫健局。县卫生健康监督执法 大队将根据各镇街卫生监督工作站的检查情况，随机抽查各 辖区内30%的卫生室进行复核。对一级以上医疗卫生机构的 检查，检查组对卫生专业技术人员资质和科室设置情况要托 清底子，抽查病历不少于20份，处方不少于50份。（三）总结上报阶段（5月9日至5月13日）。按照工 作要
13、求，认真总结本次监督执法检查的成效，总结经验，查 找问题，研究对策，务求取得实效。各单位将本辖区内监督 检查表及整改报告于5月13日前报送县卫生健康监督执法 大队1419室，做好迎接市卫健委评估验收的准备工作。四、工作要求（一）各医疗卫生机构要切实落实依法执业主体责任, 进一步强化法制意识，对照国家法律法规、规范标准、政策 文件认真自查，及时整改自查发现的问题，完善管理措施, 杜绝非法行医，防止医源性感染发生，确保医疗安全。（二）本次检查采取监督与服务相结合，处分与指导相 结合的原那么，对需要立即整改的内容要催促各医疗卫生单位 限期整改；对严重违法行为和上年度检查整改不到位的单位 要坚决依法处理，做到查处到位、责任追究到位、整改落实 到位，确保执法检查取得实效。（三）在开展医疗卫生综合监督执法检查过程中，要注 意加强与局机关相关职能科室的协调与配合，涉及相关部门 职责的问题和违法线索要及时通报移送，形成工作合力。