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1、附件5行政许可告知承诺书（公共场所卫生行政许可一延续）年第 号申请人：（自然人）姓 名：证件类型：证号：联系方式：（法人）单位名称：证件类型：证号：法定代表人（负责人）： 地 址：联系方式：委托代理人：姓 名：证件类型：证号：联系方式：行政许可机关：联系人姓名：联系方式：行政许可机关的告知按照上海市行政审批告知承诺管理办法，本行政许可机 关就行政许可事项告知如下：一、许可依据本行政许可事项的依据为：1 .公共场所卫生管理条例第四条 国家对公共场所实 行“卫生许可证”制度。第八条 除公园、体育场（馆）、公共 交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请 办理“卫生许可证”。2 .公共
2、场所卫生管理条例实施细则第二十二条 国家 对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可 证管理。公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照 后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门 申请卫生许可证，方可营业。公共场所卫生监督的具体范围由省、 自治区、直辖市人民政府卫生计生行政部门公布。3 .公共场所卫生管理条例实施细则第二十七条第三款 公共场所经营者需要延续卫生许可证的，应当在卫生许可证有效 期届满30日前，向原发证卫生计生行政部门提出申请。二、法定条件本行政许可事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要 求：1 .经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应当符
3、合有 关法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。2 .公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共 场所的空气质量、微小气候、水质、采光、照明、噪声、公共用 品用具和集中空调通风系统等进行卫生检测，检测结果应当符合 相应的卫生标准、规范的要求。3 .公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼） 职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫 生管理制度和卫生管理档案。4 .公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可 上岗。三、应当提交的材料根据许可依据和法定条件，本行政许可事项获得批准，申请 人应当提交下列材料：1 .上海市公共场所卫生行政许可申请表（延续）；2 .
4、卫生许可证原件；3 .营业执照或者其他主体资格证明文件；4 . 一年内的公共场所卫生检测报告（使用集中空调通风系 统的，还应当提交一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。申请人选择告知承诺方式申请延续的，应当在提出延续申请 时向原发证机关提交第1项至第3项材料，同时提交告知承诺书, 并在取得卫生许可证后两个月内，按照告知承诺书约定的期限提 交第4项材料。四、已经提交和需要补充提交的材料1 .下列材料，申请人已经提交第一项、第一项、第一项、第一项。2 .下列材料，申请人应当在 年月日前提交口在行政许可机关对承诺内容是否属实进行检查时提交第一项。（以上由工作人员填写）五、承诺的期限和效力申请人愿意
5、作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起日 内作出承诺。申请人作出满足上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承 诺书以及告知承诺书约定的材料后，行政许可机关将按照上海 市公共场所卫生行政许可管理办法的规定作出行政许可决定。申请人逾期不作出承诺的，行政许可机关将按照法律、法规 和规章的有关规定实施行政许可。申请人作出不实承诺或者违反 承诺的，行政许可机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相 应的法律责任。六、监督和法律责任申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交需要补充的 材料。申请人在告知承诺书约定的期限内未提交相关材料或者提 交的材料不符合要求，行政许可机关将依法撤销行政许可决定。本行政许可机关将
6、对申请人的承诺内容是否属实及时进 行现场核查。对使用集中空调通风系统、涉及水质净化消毒等重 要卫生设施的公共场所，将尽快进行现场核查。发现申请人实际 情况与承诺内容不符的，本机关将要求其限期整改；逾期拒不整 改或者整改后仍不符合条件的，本机关将依法撤销行政许可决 定。）七、诚信管理申请人作出承诺后，在规定期限内未提交相关材料，或者提 交的材料不符合要求的，以及行政许可机关在审查、后续监管中 发现申请人作出不实承诺或者违反承诺的，行政许可机关将记入 申请人诚信档案，并对该申请人不再适用告知承诺的许可方式。申请人的承诺申请人就提出申请的行政许可事项，作出下列承诺：1 .所填写的基本信息真实、准确；2 .已经知晓行政许可机关告知的全部内容；3 .自身能够满足行政许可机关告知的条件、标准和技术要 求；4 .能够在约定期限内，提交行政许可机关告知的相关材料;5 .愿意承担不实承诺、违反承诺的法律责任；6 .所作承诺是申请人真实意思的表示。行政许可机关:（盖章）申请人（委托代理人）：（签章）年 月 日（告知承诺书一式两份）