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1、医疗机构：X县X镇卫生院（组织机构代码：X）医疗付款方式：住院病案首页健康卡号：第次住院病案号:姓名 性别口1 .男2.女 出生日期年月日 年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄 月新生儿出生体重 克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县 籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县 电话 邮编户口地址省（区、市）市县 电话 邮编工作单位及地址 单位电话邮编联系人姓名 关系 地址电话入院途径口1.急诊2 .门诊3 .其他医疗机构转入9 .其他入院时间年月一日时出院科别病房 转科科别出院时间年月一日时出院科别病房 实际住院天门（急）诊诊断疾病编
2、码出院诊断疾病编码入院 病情出院诊断疾病编码入院 病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编;病理诊断：疾病编;病理号码码尸检口1 ,是2.否住院医师殒一年月日药物过敏口 1.无2.有，过敏药物： 死亡患者血型口 LA 2.B 3. AB 5不详6 .末查Rh 1,阴2.阳3 .不详4 .末查科主任主任（副主任）医师主治医师责任护士进修医师实习医师编取病案质量 口1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 质控日期手术及 操作编码手术及操作日期手术 级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈 合等级麻醉方式麻醉医师术者I助II助/
3、离院方式口1 .医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡6.其他 是否有出院31天内再住院计划口 1.无2.有，目的： 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院 天小时 分钟住院费用（元）；总费用 （自付金额：）1 .综合医疗服务类：（1） 一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费：（4）其他费用：2 .诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费：手
4、术费：）4 .康复类：（11）康复费：5 .中医类：（12）中医治疗费：6 .西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7 .中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8,血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品类：（19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9 .耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费：10 .其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。