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1、精选优质文档-倾情为你奉上道县寿雁镇卫生院医疗付款方式：第次 住院 病案号 姓名1性别 1.男 2.女 出生年月日年龄1婚姻 1.未2.已3.离4.丧职业无出生地湖南省（市）道县 民族汉国籍中国身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时入院科别病室转科科别出院日期年月日时出院科别病室实际住院天门（急）诊诊断入院时情况：1.危2.急3.一般入院诊断入院后确诊日期年月日出 院 诊 断出 院 情 况ICD-101.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他主要诊断其他诊断医院感染名称病理诊断损伤、中毒的外部因素：药物过敏 HB8Ag HCV-Ab HIV-Ab
2、 0.未做 1.阴性 2.阳性2诊断符合情况 门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救 次成功 次科 主 任主（副）任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编 码 员病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 制控医师质控护士日期:2001年月日住 院 病 案 首 页手术、操作编 码手术、操作日 期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者I助II助病例分型： 1.A 2 .B 3.C 4.D病案质量评定： 1.级 2.级 3.级 4.级 5.级 质控签名 住院费用总计（元）：床费护理费西药中成药中草药放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他、尸检 1、是 2、否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 1、是 2、否随诊 1、是 2、否 随诊期限 周 月 年 示教病例 1、是 2、否血型 1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他 Rh 1、阴 2、阳 输血反应 1、有2、无输血品种 1.红细胞单位2.血小板袋 3.血浆ml 4.全血ml 5.其它ml说明：医疗付款方式 1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险 2、商业保险 3、自费医疗 4、分费医疗 5、大病统筹 6、其它 住院费用总计凡可由计算机提 供住院费用清单的，住院首页中可不填。专心-专注-专业