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1、ICU患者急性冠状动脉综合征诊疗救治进展急性冠状动脉综合征(ACS)是冠心病心肌缺血急性发 作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，心 肌急性缺氧是其发病原因，大多是由慢性稳定性心绞痛演变 或恶化而来。ACS根据其临床表现可分为不稳定性心绞痛、 心电图ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死。不 论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将 是心肌梗死。ACS的早期识别，快速有效的治疗，能挽救部 分缺血心肌，缩小梗死面积，甚至避免心肌梗死发生一、临床分类LACS分类第一类:包括不稳定性心绞痛及非ST段抬高心肌梗死。 非ST段抬高心肌梗死的发病率为75%,高于ST段抬高性心
2、 肌梗死(发病率为25%)。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以 血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。第二类：为ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白 为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。2 .心肌标志物肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非ST段 抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即 肌钙蛋白T (TnT)与肌钙蛋白I (Tnl)o不稳定心绞痛，肌 钙蛋白不升高。急性心肌梗死时肌钙蛋白升高。Tnl的特异 性高于TnTo Tnl及TnT 一般每6h测一次，连续两次正常, 可除外心肌梗死。3 . ACS危险程度分类ACS低危发作时ST段抬高VlmV,胸痛V20niin, Tnl 及Tn
3、T正常。ACS中危发作时ST段抬高VlmV,胸痛20min, Tnl 及TnT轻度升高。ACS高危发作时ST段抬高lmV,胸痛20min, Tnl 及TnT明显升高。二、临床表现、诊断与鉴别诊断ACS诊断主要依据冠心病病史及临床表现。包括冠心病 易患因素、心肌缺血临床表现（由稳定性心绞痛转为不稳定 心绞痛或心肌梗死）、心电图及心肌标志物的改变等，可以 作出诊断。1 .稳定性心绞痛胸痛发作持续时间多为5-15min, 一般 不超过15min,多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服 用硝酸酯类药物可以缓解。2 .不稳定性心绞痛胸痛发作持续时间一般达到或超过 15min,主要有以下三种类型：（1）新
4、近发生的劳累后心绞痛，发病时间在一个月之 内。（2）心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。（3）静息性心绞痛，包括变异性心绞痛、卧位性心绞 痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnT及Tnl不升高。3 .心电图ST段不抬高的心肌梗死临床有不稳定性心绞 痛表现，肌钙蛋白Tnl、TnT升高，应考虑有心肌梗死可能。4 . ST段抬高心肌梗死根据超早期巨大T波及弓背型ST 段抬高、ST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现 不难诊断。胸痛是ACS诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以 无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适。1 .院前治疗开放静脉通路，氧气吸入，舌下含硝酸甘油, 氧饱
5、和度监测，心电监测等。2000年国际复苏指南建议采用 M0NA方针，M （吗啡）能有效止痛，降低氧需及前负荷；0 （氧气）改善缺氧；N （硝酸甘油）能对抗血管痉挛，降低 心脏前后负荷及氧需；A （阿司匹林）抑制凝血酶诱导的血 小板聚集。2 .院内治疗（1） ST段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的病人立即给 予溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受到年龄限制。溶 栓时间窗由6h延长至12ho溶栓治疗常用药物:尿激酶（UK）2万单位/千克，30min, 静注；链激酶(SK) 150万单位，30min,静注；重组纤 溶酶原激活物(rt-PA) 50100mg, 90min,静注；重组 链激酶(r-SK)
6、150万单位，30min,静注。介入治疗(PTCA)指证：AMI发生于老年，年龄75岁， 或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者。(2)非ST段抬高心肌梗死或不稳定性心绞痛的治疗: 加强临床观察，监测EKG及Tnl、TnT的动态变化，进行综 合治疗，包括抗凝、硝酸甘油、受体阻滞剂、钙拮抗剂 等。1)抗凝药物：阿司匹林160324mg/d,最低维持量 为75mg/do低分子肝素lmg/ (kg d),皮下注射，每12h 一次，该药半衰期长，生物利用度高，出血危险少。塞氯 匹唆、氯叱格雷是ADP受体拮抗剂，对阿司匹林不能耐受者 可选用此类药物。塞氯匹咤剂量为250nlg, 口服，每日2次， 氯毗格雷
7、首服300mg, 口服，继以75mg,每日1次。阿昔 单抗是强效广谱抗凝药物，可使血小板聚集减少80%,静脉 注射后作用持续48h,适用于PTCA。用法为0.25ug/kg,静 注，继以0. 125 u g/ (kg min),静注,共12ho最大剂量 为 10 u g/mino2)抗心肌缺血治疗：可用下列药物：硝酸酯类含服、 口服或静脉内注射。B受体阻滞剂。有抗心律失常，抗高 血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心肌梗 死面积，改善近期及远期预后。口服倍他乐克，自小剂量开 始，1225mg,每日2次。有心衰、哮喘及传导阻滞者忌用。 钙拮抗剂：能扩张冠脉，改善侧支循环，有稳定斑块作用。非ST段抬高心肌梗死不主张溶栓，也不作直接PTCA, 而应给予综合治疗、观察，必要时择期作间接PTCA。