行政复议申请书公民样本.docx

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行政复议申请书（公民样本）申请人：出生年月:住址：联系电话：联系地址：（委托代理人：地址： 联系电话: 联系地址:被申请人：（作出具体行政行为的行政机关名称）申请人因不服被申请人作出的（具体行政行为名称,请注明文件的名称及文号），现提出行政复议申请。申请人的请求：（撤销/变更/确认违法/责令限期履行法定职 责）。申请行政复议的事实和理由：此致佛山市人民政府行政复议办公室申请人（本人签名）：年 月 日