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行政复议申请书（适用于申请人为公民）申请人：（姓名） 性别 民族 出生年月 公民身份号码 工作单位 住所（联系地址） 邮编 电话 委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称） 住所（联系地址） 电话 法定代表人（姓名） 职务 第三人：（姓名或者名称） 住所（联系地址） 电话 行政复议请求： 事实和理由： 此致（行政复议机关名称）附件：1.申请人居民身份证复印件2.证据目录清单及相关证据3.授权委托书（有委托代理人的）4.代理人身份证明书申请人（签名）： （申请行政复议的日期） 年 月 日行政复议申请书（适用于申请人为法人或者其他组织）申请人：（名称） 住所（联系地址） 邮编 电话 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称） 住所（联系地址） 电话 法定代表人（姓名） 职务 第三人：（姓名或者名称） 住所（联系地址） 电话 行政复议请求： 事实和理由： 此致（行政复议机关名称）附件：1.申请人营业执照、组织机构代码证（统一社会信用代码）等身份证明材料复印件2.证据目录清单及相关证据3.授权委托书（有委托代理人的）4.法定代表人身份证明书5.代理人身份证明书申请人（盖章）： 法定代表人（签字）： （申请行政复议的日期） 年 月 日 4