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1、甲状腺功能亢进症的诊疗及护理一、概述甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，以 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占甲亢所有 类型的80%。甲亢病因复杂，临床表现各异。Graves病的典 型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。 甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、 甲状腺1311摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病 因的重要指标。常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗 和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗 意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。二、分类甲亢是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多
2、甲 状腺激素而引起的内分泌疾病。按照发病部位和病因可分 为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢，属于甲状腺腺 体本身病变，包括自身免疫性甲亢一Graves病、多结节性 毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤及碘甲亢。而中枢 性甲亢，又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH） 腺瘤分泌过多TSH所致。按甲亢程度可分为临床甲亢和亚 临床甲亢。临床甲亢的血清TSH水平降低，总甲状腺素 （TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、131j确切控制甲状腺毒症所 需时间较短；避免手术风 险；避免应用ATD治疗的 潜在不良反应甲状腺破坏性治疗；治疗后甲亢缓解需时 较长，可出现一过性甲
3、状腺激素升高而致 甲亢症状一过性加重；甲减发生的可能性 高，需终生服用甲状腺激素替代治疗；具 有放射性，需要进行相关辐射防护ATD非甲状腺破坏性治疗；药 源性甲状腺功能减退（甲 减）为可逆性；避免手术 风险和辐射暴露治疗持续时间较长（一个疗程需1218 个月）；部分患者因药物不良反应而需停 药；治疗后疾病复发比例较高手术迅速确切控制甲状腺毒 症；避免辐射暴露；避免 应用ATD治疗的潜在不 良反应甲状腺破坏性治疗，可能在治疗后发生甲 减，需终生服用甲状腺激素替代治疗；手 术本身存在的潜在风险（一）一般治疗低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括 蛋白质、B族维生素等。平时不宜喝浓茶、咖啡等
4、刺激性 饮料。如出汗多，应保证水分摄入。适当休息，避免情绪 激动、感染、过度劳累。如烦躁不安或失眠较重者可给予 地西泮类镇静剂。（二）ATD治疗1.适应证：（1）轻、中度病情。（2）甲状腺轻、中度肿大。（3）孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。（4）手术前和1311治疗前的准备。（5）手术后复发且不适宜I治疗者。（6）中至重度活动的甲亢突眼患者。2 .禁忌证：外周血白细胞计数3.0X1()9/l或对该类药物有过敏 反应及其他不良反应的患者(如肝功能异常等)。3 .药物选择：常用ATD主要包括咪嗖类和硫氧喀噫类，前者的代表 药物是甲疏咪嗖(MMI),后者的代表药物是丙硫氧喀噫 (PTU)
5、o通常首选MMIo PTU通过抑制5，脱碘酶活性而 减少外周组织T4转化为T3,但肝毒性大于MMI,故除严重 病例、甲状腺危象、孕早期或对MMI过敏者首选PTU治疗 外，其他情况MMI应列为首选药物。4 .疗程：分3个阶段，即初始阶段、减量阶段、维持阶段。(1)初始阶段：MMI起始剂量为20-40mg/d. 1-2次 /d 口服。起始剂量也可参照患者的FT4水平：如超过正常 值上限 LOT. 5 倍：5-10mg/d； 1.5-2.0 倍：10-20mg/d； 2. 0-3. 0 倍：30-40mg/do PTU 起始剂量为 300mg/d,视病 情轻重介于150-400mg/d,最大量600
6、mg/d,分次口服。用 药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗，一般在服药 2-3周后临床症状减轻，4-6周后代谢状态可以恢复正常, 故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果。(2)减量阶段：当症状好转、甲状腺功能接近正常时 可逐步减少药量。在减量过程中，每2-4周随访一次，每 次减少MMI 5111g或者PTU 50mg,不宜减量过快，此阶段需2-3个月。每次随访要监测患者的代谢状况以及检测甲状 腺功能并维持其正常和稳定。如果减量后病情有反复，则 需要重新增加剂量并维持一段时间。(3)维持阶段：MMI 5-10mg/d, PTU 50-100mg/d,视 病情调整剂量，一些患者只需要更低
7、的ATD剂量即可维持 正常的甲状腺功能，每2个月复查甲状腺功能，为期1-2 年。个别患者需要延长维持治疗疗程。注意：初始及减量 阶段不建议联用左甲状腺素(L-T4),维持期可联用L-T4 维持正常的甲状腺功能。5 .不良反应及处理：ATD的优点是简便、安全、有效，但在治疗过程中仍 需警惕不良反应发生。(1)肝功能受损：甲亢本身可引起轻度肝功能异常,转氨酶通常2倍正常值上限，且随着甲亢治疗好转而恢复 正常，故应在用药前检查基础肝功能，以区别是否为药物 的不良反应。如基线转氨酶3-5倍正常值上限，避免使用 ATD治疗，建议转上级医院，进一步检查肝功能异常的原 因，接受相应治疗及决定下一步治疗方案。
8、起始ATD治疗 后每2-4周检测肝功能，如果患者在服用ATD后发生肝功 能异常或肝功能异常加重，应考虑为ATD的不良反应。如转氨酶持续上升或转氨酶3倍正常值上限，需考虑停药。(2)外周血白细胞计数减少:由于Graves病本身也可引起白细胞计数减少，因此在治疗前应检测外周血常规,外周血白细胞计数持续3. 0X107L,不宜起始ATD治疗。 约0.3%的患者会出现白细胞计数减少，多发生于初治3 个月内，故治疗初期应每1-2周检查一次外周血常规。如 在用药后白细胞计数出现逐步下降趋势，一般在3.0X 107L后立刻终止用药。用药期间嘱患者如出现咽痛、发热 等应及时就诊，谨防粒细胞缺乏症发生。同时不建
9、议更换 另一种ATD,因为两种药物的不良反应风险可能存在交叉。(3)过敏性皮疹：发生率为5%o如为轻微、散在的 皮疹可考虑联用抗组胺药物治疗；如治疗效果不佳或进一 步加重应考虑停ATD,改为I或手术治疗；如I或手术 治疗不可行，可考虑在密切监测皮肤状况的前提下改用另 一种ATD,建议仍需密切检测皮肤状况，尤其当发生剥脱 性皮炎等严重的皮肤过敏反应时，应立即停药及转诊，同 时不建议更换另一种ATDO6 .停药指征和复发：甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。 推荐在停ATD前检测TRAb水平，停药后密切监测甲状腺激 素水平。(三)8受体阻滞剂老年患者、静息心率超过90次/min或合
10、并心血管疾 病的患者均可应用该类药物。首选8 1、82受体阻滞剂一 盐酸普蔡洛尔，10-40mg/d,每6-8小时口服1次，支气管 哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。后者可用选择性8 1受 体阻滞剂，如酒石酸美托洛尔，25-50mg, 2-3次/d。禁忌证包括心脏传导阻滞和非严重心动过速引起的充 血性心力衰竭等。在不能耐受B受体阻滞剂的患者中，非 二氢叱噬类钙离子通道阻滞剂如地尔硫卓等对控制心率亦 有作用。1311治疗1 .适应证:（1）甲状腺肿大n度以上。（2）对ATD过敏。（3） ATD治疗或者手术治疗后复发。（4）甲亢合并心脏病。（5）甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。（6）甲亢合
11、并肝、肾等脏器功能损害。（7）拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。（8）非浸润性突眼。治疗目标：通过1311治疗使患者达到非甲亢状态，即 恢复正常甲状腺功能，或经治疗发生甲减后通过补充甲状 腺激素达到并维持正常甲功状态。I治疗后发生甲减与患 者对射线的个体敏感性差异和其自身免疫功能紊乱有关， 目前不能有效预防，年发生率2%-3%o甲减通过补充甲状 腺激素可获得理想的控制。I治疗后常规随访一旦发现甲 减都应及时给予甲状腺激素制剂治疗。2 .禁忌证：妊娠和哺乳期。（五）手术治疗3 .适应证：（1）甲状腺肿大显著（80g）,有压迫症状。（2）中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或 不能坚持服药者。（3
12、）胸骨后甲状腺肿。（4）细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。（5） ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术 需要在孕中期实施。4 .禁忌证：（1）合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。（2）孕中期和孕晚期。患者在术前应用ATD将甲状腺功能控制正常后再行手 术治疗。主要术式为次全切除术或全切除术。最常见的并 发症为甲状旁腺损伤所致低钙血症（暂时性或永久性）、 喉返或喉上神经损伤（暂时性或永久性）、术后出血和麻 醉相关并发症。（六）妊娠期甲亢治疗1 .甲亢合并妊娠治疗:已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀 孕，以减少妊娠不良结局。余参考前文ATD治疗。若须手 术治疗，手术需要
13、在孕中期实施。2 .妊娠期新发甲亢治疗:建议转诊上级医院。五、疾病管理（一）分级诊疗流程基层医疗卫生机构可承担甲亢的初步诊断、治疗及长期随访管理工作，能够识别出不宜在基层诊治的甲亢患者 并及时转诊。甲亢的分级诊疗流程见图2。疑似甲亢患者I测定血清H、FT3、Ft/图2甲状腺功能亢进症分级诊疗流程图注：甲亢 甲状腺功能亢进症；TSH促甲状腺激素；FT3游离三碘甲状腺原氨酸；FT4游离甲状腺素；I降低; t升高；ATD抗甲状腺药物（二）随访与评估1 . ATD总疗程一般为1-2年。停药后建议随访初期每 月复查甲状腺功能，每3个月复查TRAb,如病情稳定，则 可将随访间隔逐步延长至3-12个月。2
14、.I治疗后，建议2-3个月内复查甲状腺功能，之 后6个月内每4-8周复查甲状腺功能，以及早发现甲状腺 功能减退并予治疗，病情稳定后随访间隔可逐渐延长至 6-12个月。手术治疗后，建议每6-8周复查甲状腺功能， 直至病情平稳后逐渐延长随访间隔。3 .甲亢高危人群：具有下列任何1项及以上甲亢危险 因素者，可视为甲亢高危人群。（1）既往曾患过甲亢，或有甲亢家族史。（2）甲状腺结节或甲状腺肿。（3）有自身免疫性甲状腺疾病。（4）长期服用含碘药物。（5）长期失眠、焦虑。（6）不明原因的消瘦、乏力、心动过速、心房颤动及 易激惹等症状。（7）反复发作四肢无力。对于（1） - （5）项的高危人群，建议定期随访
15、，每 6-12个月检测甲状腺功能、TRAb和甲状腺超声等。对于（6）、 （7）项的高危人群，建议作为甲亢疑似患者，启动甲亢分 级诊疗流程。（三）预防1 . 一级预防：在一般人群中开展健康教育，提高人们对甲亢的预防 意识，保持合理生活方式和戒烟，控制食物中碘的摄入量 在合理水平、避免碘过量。2 .二级预防：将甲亢高危人群纳入管理，做到定期随访。疑似甲亢 或已确诊患者，应按照甲亢分级诊疗流程进行处置。对于 符合转诊条件的患者，应及时转诊上级医院。而重症患者 则应积极抢救、稳定病情后实施转诊，以预防不良后果发 生。3 .三级预防：加强甲亢的综合管理，注意监测药物疗效和安全性。 减少诱发甲状腺危象的危
16、险因素，预防甲状腺危象发生。 患有甲亢性心脏病、Graves眼病的患者，应动态评估病情 变化，预防心力衰竭、心律失常、视力急剧减退等严重并 发症发生。I治疗患者应密切监测甲状腺功能，及时发现 并治疗远期并发症例如甲状腺功能减退症。游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；亚临床甲亢仅血 清TSH水平降低，甲状腺激素水平正常。三、识别、诊断与转诊（一）识别1 .临床表现：（1）症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴 奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、 失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便 次数增多或腹泻等。女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲 减退、阳痿。可伴低钾性周
17、期性麻痹和近端肌肉进行性无 力、萎缩。淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典 型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神 志淡漠等。眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性（单 纯性）突眼，另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，表现 为眼部畏光、流泪、异物感、胀痛、复视、视力下降等， 严重者可出现失明。（2）体征：皮肤温暖、潮湿、多汗。消瘦体型。神经系统：焦虑、烦躁。伸舌或双手平举可见细震 颤、腱反射活跃。眼部表现：非浸润性突眼患者眼球轻度突出，可伴 有眼裂增宽、瞬目减少及凝视、眼球内侧聚合不能或欠佳 等眼征。浸润性突眼患者双眼球明显突出，可超过中国人群眼球突出度参考值（女性16.0m
18、m,男性18.6mm） 3mm以 上，少数患者为单侧突眼。可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、 眼球活动受限、复视等。甲状腺：Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂 音。结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。甲状腺自主性高功能腺瘤患者可扪及孤立结节。心血管系统：心率增快，心尖部第一心音亢进，可闻及血管杂音，存在心律不齐如期前收缩、心房颤动。可 有收缩压升高、舒张压正常或下降、脉压差增大。胫前黏液性水肿：多见于胫骨前下1/3部位。皮损多为对称性，皮肤增厚、变粗如橘皮或树皮样。（3）病史询问:既往史：包括既往有无甲状腺疾病、自身免疫性疾病、垂体
19、和肾上腺疾病、糖尿病、心血管疾病、结核病、 肝脏疾病及胃肠道疾病等。药物应用史：甲状腺激素、胺碘酮、含碘造影剂及 其他含碘药物。个人史：碘摄入情况，是否吸烟，发病前是否受过 精神刺激或创伤，睡眠状况是否良好，月经及生育状况， 目前是否处在妊娠状态等。家族史：一级亲属是否有自身免疫性甲状腺疾病史。2 .辅助检查:(1)甲状腺功能评估：TSH水平下降，临床甲亢患者 血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高(T3型甲亢仅TT3、FT3 升高)，亚临床甲亢患者甲状腺激素测定正常。(2)甲状腺自身抗体：Graves病患者促甲状腺激素 受体抗体(TRAb)阳性率达80%-100%,多呈高滴度阳性, 对诊断
20、、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且 是预测复发的最重要指征。Graves病患者可见甲状腺过氧 化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性。 桥本甲状腺炎合并Graves病患者TgAb、TPOAb多呈高滴度 阳性。(3)超声检查：Graves病患者甲状腺内血流丰富， 呈火海征。自主高功能腺瘤患者的甲状腺结节直径一般 在2.5cm以上，边缘清楚，结节内血流丰富。多结节性毒 性甲状腺肿患者可见多个甲状腺结节。(4)I摄取率：Graves病患者I摄取率升高、多 有高峰前移。多结节性毒性甲状腺肿和自主高功能腺瘤患 者1311摄取率升高或正常。碘甲亢和非甲亢性甲状腺毒症 患者13
21、11摄取率正常或降低。(5)甲状腺核素显像：Graves病患者核素显像表现 为弥漫性肿大，摄取显像剂功能增强；自主高功能腺瘤患 者提示为热结节，周围萎缩的甲状腺组织仅部分显影或不 显影。多结节性毒性甲状腺肿为多发热结节或冷、热结节。甲状腺核素显像联合I摄取率检查常用于激素I治疗用 量。(6)CT和MRI：怀疑浸润性突眼的患者可行CT或MRI评价眼外肌的大小和密度、眼球位置等，并有助于排除其 他病因所致的突眼。(7)心脏检查：心电图可见窦性心动过速，房性、室性或交界性期前收缩，心房颤动，房室传导阻滞等。(8)其他:外周血常规：部分患者红细胞计数、血红蛋白、中性粒细胞及血小板计数可有轻度降低。生化
22、检查：常见血清总胆固醇、甘油三酯水平降低， 少数患者出现肝功能异常(转氨酶、胆红素升高)，低钾 性周期性麻痹患者可见血钾降低。(二)诊断标准与诊断流程1.甲亢诊断标准:(1)高代谢症状和体征。(2)甲状腺肿大。(3)血清TSH水平降低，甲状腺激素水平升高。具备以上3项时诊断即可成立。注意：部分不典型甲 亢患者可以单一系统表现为首发突出症状，如心房颤动、 腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状 不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。2. Graves病诊断标准:(1)甲亢诊断确立。(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声证实)。(3)眼球突出和其他浸润性眼征。(4)胫前黏液性水肿。(5) TR
23、Ab、TPOAb 阳性。在以上标准中，(1) -(2)项为诊断必备条件，(3)-(5)项为诊断辅助条件。3.诊断流程：甲亢诊断流程甲状腺功能亢进症诊断流程图注：TSH促甲状腺激素；FT3游离三碘甲状腺原氨酸; FT4游离甲状腺素；I降低；t升高；TRAb促甲状腺激素 受体抗体；TgAb甲状腺球蛋白抗体；TPOAb甲状腺过氧化 物酶抗体(三)鉴别诊断1 .不同甲亢类型的临床鉴别:各种甲亢类型的临床鉴别要点见下表。疾病临床特征实验室检置寺点其他检查特点Gravest多见于育龄期女性；甲状虢弥漫怅中大、质地软或坚韧，可闻及由笥杂 音；部分笔者可见浸润性突艰、胫前貂液性水肿TRAb多为高滴度阳性.TP
24、OAb. TgAb阳住甲状霞摄取圣升高、春感前移多结节性毒性 甲状震肿多见于中老年里者，甲亢症状一般蛟羟；甲状震结节性肿大，严重胆大者 可延伸至袍骨后血清T3和曰3升高蛟14、FT4升高明显，TRAb阴性甲状摄取圣升高或正常；甲状震核素显 像：多发热结节或冷、热结节甲状霞自主音功能豫庵甲亢症状一般蛟且；甲状浮单结节，直径T2.5 cm特点同多结节性毒性甲状 翱甲状13”摄取卓升高或正常;甲状腺核素显像： 黑詹部位热结节,其余部位显影淡或不显影碘甲亢有大剂量碘摄入或，阪胺碘朝史TRAb阴性，层碘显著升高甲状黑13”摄取至正常或降低瘤甲亢临床表现及垂体痛临床表现TRAb阴性垂体MRI戋示垂笈疮桥本
25、甲状腺炎 合并Graves病约20%的桥本甲状跟炎合并Grave病，临床表现基本司Graves病；甲状腺 弥漫性肿大、质地坚韧，部分里者有浸润性突艰、胫前黏液性水肿TPOAb、TgAb. TRAb高 滴度阳性甲状歌13摄取率升高、高盛前移，甲状震超声 可有网咯状特任性改变注：甲亢 甲状裸功能亢进；TSH促甲状腺激素；TRAb促甲状腺激素受体抗体；TPOAb甲状腺过氧化物酹抗体;TgAb甲状腺球蛋白抗体；T3三碘甲状腺原氨陵；曰3游离 三律甲状腺原氨酸；T4甲状腺素；FT4游要甲状黑素2 .与甲状腺炎鉴别:甲状腺炎是非甲亢性甲状腺毒症的重要病因，主要包 括桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状
26、腺炎、产 后甲状腺炎等。由于炎症造成甲状腺滤泡破坏，甲状腺激 素过多释放至血液中，产生甲状腺毒症，多为一过性。与 Graves病相比较，甲状腺炎不同临床表现、一过性甲亢、 甲状腺I摄取率降低、无浸润性突眼和胫前黏液性水肿、 无甲状腺血管杂音、TRAb阴性等临床特点可助鉴别。3 .与其他疾病的鉴别：结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速、消瘦等 类似甲亢的高代谢症状。以腹泻为主要表现的甲亢常被误 诊为消化道疾病。老年甲亢患者表现多不典型，常无多食、 亢奋等表现，而是表现为淡漠、厌食、消瘦、心律失常、 心力衰竭等，并被容易误诊为恶性肿瘤、心脏疾病甚至精神心理疾病。甲状腺肿大、甲亢眼征、甲状腺功能及
27、TRAb 测定有助于鉴别诊断。(四)基层医疗机构转诊指征1.紧急转诊:当甲亢患者出现下列严重并发症，应从基层医院紧急 转诊到上级医院。转运前应完成相应的紧急医疗处理，严 密监测患者生命体征，做好转运准备。(1)甲状腺危象：也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性 加重致多系统损伤的一组综合征。常见诱因有感染、创伤、 手术、精神刺激等。典型症状为高热、大汗、心动过速、 头痛、呕吐、腹泻、谓妄，甚至心力衰竭、休克及昏迷等。 紧急处理如下：针对诱因治疗。高热患者给予物理或药物降温，但要避免使用乙酰 水杨酸类药物。吸氧、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。抗甲状腺药物(antithyroid drug, ATD)、
28、B受体 阻滞剂、氢化可的松治疗。(2) ATD致粒细胞缺乏症：立即停用ATDO消毒隔离、预防感染。静脉应用广谱抗菌药物。使用粒细胞集落刺激因子。(3)低钾性周期性麻痹：立即补钾治疗。有胸闷、气短症状的患者，给予吸氧、心电监测， 呼吸困难者应给予辅助呼吸。避免使用胰岛素、利尿剂或糖皮质激素等易导致血 钾降低的药物。I2.以下情况应及时转诊至上级(1)无法完成甲亢的相应检查，不能明确病因诊断。(2)甲亢症状重，出现明显消瘦、虚弱、浸润性突眼、 多系统损害等。(3) ATD治疗效果不理想或出现ATD不良反应，需要 调整治疗方案。(4)需要放射性I或手术治疗。(5)甲亢性心脏病。(6)妊娠期甲亢。(7)甲状腺结节，需要明确结节性质。(8)甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者。、治疗Graves病的治疗选择包括ATD治疗、放射性碘治疗(I 治疗)和手术治疗。采取何种治疗措施，应综合考虑，可 依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。方法