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1、第二节甲状腺功能亢进症病人的护理一、病因和发病机制Graves病为自身免疫性疾病的一种特殊类型，女性多见，各年龄组均可发病，以20 40岁为多，本病病因及发病机制尚未完全阐明，已明确的有以下因素：1 .遗传因索该病有家族发病倾向，病人家族中发生自身免疫性疾病者常多见；同卯双 生子患病的一致性达30%60%,异卵者为3%9%,显示本病与遗传有密切关系。2 .自身免疫 病人体内T、B淋巴细胞功能缺陷，可合成多种针对自身甲状腺抗原的抗 体。其中一种甲状腺刺激免疫球蛋白可直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，刺激甲状腺 细胞增生，分泌亢进，是Graves病的主要原因。3 .应激因素 感染、创伤、精神刺
2、激、劳累等因素破坏机体免疫稳定性，使有遗传性免 疫监护和调节功能缺陷者发病。二、临床表现本病多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染后可急性起病；典型表现有高代谢综合征、 甲状腺肿大及眼征。老人和小儿表现多不典型。1.甲状腺激素分泌过多综合征（1）高代谢综合征：由于C （三碘甲腺原氨酸）、T,（甲状腺素）分泌过多促进营养 物质代谢，病人产热与散热明显增多，以致出现怕热、多汗，皮肤温暖湿润，低热等。（2）精神、神经系统：神经过敏、多言好动、易激动、紧张焦虑、注意力不集中、记 忆力减退，失眠；腱反射活跃，伸舌和双手向前平伸时有细震颤。（3）心血管系统：心率增快、心肌收缩力增强，收缩压增高、舒张压降低致脉
3、压增大， 由于心肌收缩力增强可有收缩期杂音，心律失常以房性期前收缩最常见；重则出现严重心 律失常、心脏扩大、心力衰竭，称甲亢性心脏病。（4）消化系统：病人食欲亢进、消瘦、严重者呈现恶病质；大便频繁，甚至慢性腹泻； 重者有肝大及肝功能异常，偶见显性黄疸。（5）肌肉骨骼系统：由于蛋白质分解增加，多数病人有肌无力、肌萎缩，行动困难， 临床上呈慢性甲亢性肌病。不少病例可伴有周期性瘫痪，还可伴有重症肌无力等。（6）血液系统：白细胞计数偏低，可伴血小板减少性紫瘢；部分病人有轻度贫血。（7）生殖系统：女性常有月经稀少、闭经：男性多阳痿、乳房发育；男女生育力均下 降。2 .甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，质地较
4、软无压痛，随吞咽动作上下移动，听诊可 闻及震颤及杂音。3 .突眼征分非浸润性及浸润性突眼。（1）非浸润性突眼（单纯性突眼）：由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及上睑肌张 力增高所致，随着治疗可恢复。可无自觉症状，仅眼征阳性:眼球向前突出，突眼度8mm；瞬目减少；上眼睑挛缩，睑裂增宽；上睑后缩，下视时上睑不能随眼球下移；辐犊 反射减弱，双眼聚合不良等。（2）浸润性突眼（恶性突眼）：与自身免疫有关，眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼 度 18mm；病人主诉怕光、亚视、视力减退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外 露，易受外界刺激，引起充血、水肿、感染，重则失明。4 .甲状腺皮肤病 胫骨前黏液性水肿
5、，多呈对称性,严重时呈橡皮腿。少见，与自身 免疫有关。5 .老年性甲亢 也叫淡漠型甲亢，起病隐袭，表现为嗜睡乏力、反应迟钝、心动过缓, 症状多不典型，有时仅有厌食、腹泻等消化道表现；或以慢性肌病、甲亢性心脏病表现为主。6 .甲状腺危象系病情恶化时的严重症侯群，可危及生命。（1）诱因:座激状态、如感染、手术、放射性碘治疗等；严重躯体疾病：如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；口服过量TH制剂；手术中过度挤压甲状腺等。（2）表现：T239C；心率2140次/分；恶心、畏食、呕吐、腹泻、大汗、休 克；神情焦虑、烦躁、嗜睡或澹妄、昏迷；可合并心衰、肺水肿等。三、辅助检查1 .基础代谢率（B
6、MR）正常BUR为- 10%+ 15%,约95%的本病病人增高。测定应在 禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR% = 脉压+脉率- 111。2 .甲状腺摄【率 正常2小时为5%25%, 24小时为20%45%；甲亢病人摄碘 率增高且高峰前移。3 .血清总T：,、总R （Ph、TL） 为甲状腺功能基本筛选试验,不受外来碘干扰，甲亢 时增高。八T,受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）的影响，妊娠等因素使TBG变化时不应 依靠此项检查作诊断。4 .血清游离T（FT。是具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，可诊断妊娠甲亢。5 .促甲状腺激素（TSH）测定明显
7、降低时有助于甲亢诊断。6 . T3抑制试验 口服一定剂量L-T3后再做摄131I率，甲亢时不受抑制，而单纯性甲状 腺肿者受抑制，故此试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。老人及心脏病倾向者禁用。7 .促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 甲亢时73、/增高，反馈抑制TSH,故TSH 不受TRH兴奋：TRH给药后TSH增高可排除甲亢。本试验安全，可用于老人及心脏病人。8 .甲状腺自身抗体测定 甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性有助于Graves病诊断。根据临床表现及实验室检查可确诊本病。四、治疗原则（一）1般治疗保证休息及营养，补充足够热量和营养，避免情绪波动，可适当使用镇静催眠剂,还 可给予B-
8、受体阻滞剂等。（二）抗甲状腺药物FI前常用药物分为硫服类（甲硫氧嗑嚏、丙硫氧喘咤）及咪理类（甲疏咪嚏、卡比马 畦）。作用机制为抑制甲状腺过氧化物能，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。 丙硫氧喀咤可抑制转变为。（1）适应证：症状轻、甲状腺较小；年龄20岁、妊娠（以丙基硫氧喀咤为宜）、 年老体弱等不宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除术后复发；作为放射性1辅助 治疗等。（2）剂量与疗程:初始剂量硫腺类300mg/d,咪陛类30mg/d,至症状明显改善，T：,、 心正常后可逐渐减量，最后减为维持量，总疗程1年半2年，甚至更长。（3）副作用：主要是粒细胞减少及药疹。粒细胞缺乏为致命性，多于初治
9、23个月及 复治12周发生。（三）手术1 .适用证：中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺 巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。2 .禁忌证：较重或发展较快的浸润性突眼者；有严重心、肝、肾、肺等合并症，不 能耐受手术者：妊娠早期及晚期：轻症可用药物治疗者。（四）放射性碘利用I释放的B射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放：口射线在 组织内的射程仅2mm,作用于甲状腺局部而不影响毗邻组织。适用于25岁以上、不能用药 物或手术治疗或复发者，禁用于妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。放射性碘治疗 可致永久性甲低。（五）受体阻滞剂小
10、剂量可对抗甲状腺激素的效应，大剂量（160mg/d以上）阻断T转变为丁3。（六）甲状腺危象的治疗1 .将病人安置在安静低温的环境中，密切观察神志变化，定时测量生命体征并作详细记 录；昏迷者注意口腔及皮肤护理，预防褥疮及肺部感染。2 .对症及处理并发症（1）高热可作药物或物理降温，必要时使用异丙嗪进行人工冬眠。禁用阿司匹林，该 药可与甲状腺结合球蛋白结合而释放游离甲状腺激素，使病情加重。（2）补充足量液体。（3）持续低流量给氧。（4）积极治疗感染、肺水肿等并发症。3 .抑制甲状腺激素合成及T,转变为T3首选丙硫氧喀咤，口服或胃管灌入。4 .抑制已合成的甲状腺激素释放入血可选用碘化钠或卢戈碘液。5
11、 .其他受体阻断剂能降低周围组织对甲状腺素的反应；糖皮质激素可提高应激能 力，有助于度过危机;血浆置换或腹膜透析能去除循环中高水平的甲状腺激素，可缓解症状， 但价格昂贵。五、护理措施1 .避免各种刺激 保持病室安静、清爽，室温保持在20左右，避免强光和噪声刺激。 避免有精神刺激的言行，使其安静休养。轻者可适当活动，但不宜紧张和劳累，重者则应卧 床休息。2 .饮食护理给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，限制含纤维素高的食物, 注意补充水分。3 .症状护理 病人易多汗，应勤洗澡更衣，保持清洁舒适。腹泻较重者，注意保护肛周 皮肤。有突眼者，应加强眼部护理，如经常点眼药，外出时戴茶色眼镜，以避免
12、强光与灰尘 的刺激，睡前涂眼药膏、戴眼罩，并抬高头部，低盐饮食，以减轻眼球后软组织水肿。4 .药物护理 遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及其副作用，高热、咽痛时要警惕粒 细胞缺乏，定期复查血象。因需长期用药，嘱病人不要任意间断、变更药物剂量或停药。 WBC： 粒细胞VL5X109/L、出现肝脏损害及药疹等应停药。5 .预防甲亢危象预防感染、外伤、精神刺激等应激性诱因,注意观察病人的生命体征、 出汗情况、精神及神志状态。若体温升高、脉搏明显加快、焦虑不安、大汗淋漓、畏食、恶 心、呕吐、腹泻，应考虑可能发生甲亢危象，立即与医师联系。需要手术时，术前应充分淮 备，备好急救用品。6 .心理护理例题：治
13、疗甲亢的各项措施中正确的是A.应给予高热量、高维生素和高碘饮食B.甲亢危象药物治疗可选用内基硫氧n密咤及碘剂C.妊娠妇女禁用抗甲状腺药物治疗D.甲亢伴恶性突眼首先手术治疗E. 18岁女青年，中度甲亢宜用放射性碘治疗u答疑编号 500697070102正确答案J B哪项不属于甲状腺功能亢进症的表现：A.易激动、失眠B.怕热、多汗、乏力C.基础代谢率正常D.食欲亢进腹泻E.月经失调、闭经2答疑编号 500697070103正确答案C不属于甲状腺危象诱因是A.应激B.感染C.碘治疗反应D.严重突眼E.手术准备不充分，答疑编号 500697070104正确答案D甲状腺功能亢进症最具特征临床表现是A.易激动B.怕热多汗C.多食易饥D.皮肤温暖E.突眼征答疑编号500697070105正确答案I E甲状腺功能亢进患者出现下列哪项表现，护士应警惕甲亢危象发生A.高热(T39)、心率增快140240次/分B.甲状腺弥漫性、对称性肿大C.情绪不稳，多言好动D.怕热，多汗，消瘦E.食欲亢进，大便次数增多，答疑编号 500697070106正确答案A