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1、宁夏回族自治区第三人民医院药房药品质量与安全持续性改进检查表检查项目考核标准和基本要求考核方法和评分标准工作纪律与 卫生一、工作环境整洁，不得将生活用 品和其他物品带入工作场所1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电；4、科室协调，团结协作；5、不得迟到、早退。6、查墙壁、地面、屋顶等卫生死角是否清洁7、药架、调剂台以及药品是否有灰尘8、查是否有定期温、湿度登记和记录9、药房（值班室除外）不得将生活用品和其他物品带入工作场所药品摆放二、按用途、储存要求等做到药品 与非药品、内用与外服、处方与非 处方、易串味药品分开分类陈列1、是否整齐2、有无按用途、储存
2、要求等做到药品与非药品、内用与外服、处方与非处方、易串味药品分开分类陈列3、查标签字迹是否清晰，放置是否准确药品拆零三、折零药品必须按规定进行登记1、集中放置2、保留原包装及标签3、拆零用具符合卫生要求4、每次拆零药品必须有登记，复核人签字5、调剂拆零应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，详尽核对复核，确认无误后方能发放。6、临时拆零药品及时归位药品效期预 警四、对3个月内到期（近效期药 品）掌握上报，按要求进行登记、 警示、处理。过期、变质药品必须 单独存放于不合格药品库房（专 柜）。1、失效期限在6个月内的不得验收，药房对药库发出每批次药品必须进行数量、效期核对2、药房、药库应加强协
3、作，及时沟通药品效期信息，以便减少损失。3、药库、药房均指定责任心强专人管理，特别生物、血液制品，按其规定分别贮于常温下，阴凉或冰箱内4、对效期药品每月月底前进行全面、细致检查一次，填写效期药品登记记录及通报记录归档5、药品按批号存放，发放使用药品时严格掌握先进先出及近效期先出原则。6、对效期不足三个月的药品，由于期限迫近应立即向科室或各临床医师发出近期失效药品通知单，或药房与 药房之间，各科室之间调配使用。7、当药品改变原包装而置于其他容器时，应注意将药品的失效期标记在新的容器上，以便随时检查是否过期 失效。8、超过有效期的药品或在有效期内怀疑有质量问题者，均禁止使用。9、过期失效、变质药品
4、集中统一存放，按本院药品报损、销毁制度统一销毁处理，向药品会计报告统计 过期药品情况。10、调剂台、药架无过期失效药品11、合格药品区域内不得存放不合格药品服务质量五、药房文明服务，开展用药咨 询，提供药学服务，指导合理用 药。1、药品价格应与药品实际价格相符，不得记错药品价格2、药袋上注明事项完整（包括品名、规格、用量、用法、姓名等），耐心讲解药品服法与询问3、详细登记药品咨询服务记录，记录规范4、上班在发药窗口摆放合理用药宣教单，下班后整理收回5、设立“药学咨询窗口”，用药咨询或药师提供的咨询满足患者需要，并有咨询工作记录6、耐心讲解药品服法与询问，无发药差错和病人投诉处方调剂管 理六、门
5、诊调剂处方实行双签名制， 发药复核率100初不使用非药学专 业技术人员从事药学技术工作。严 格执行处方调剂操作规程和四查十 对制度，严格审方，准确划（核） 价，精确配药，二人复核，发出药 品准确无误；处方调配差错率V 1/10000,登记并对不合理用药处方 提出改进意见1.抽取的50张处方进行核查，看是否实行双签名2、非药学人员不得从事药品调配工作3、检查不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见4、现场检查调剂过程，调剂药品必须做到“四查十对”，细心缜密、符合操作规范5、检查差错登记本，发生调剂差错是否登记6、调剂是否准确，统计差错发生率（小于1/10000）处方
6、保留时 间七、按照处方管理办法规定，处方 保留年限1、普通：1年2、精二：2年3、麻醉、精一：3年药品质量八、药品应在安全、整齐、清洁的 环境中分类定位储存、准备和配 发，对麻醉、精神、医疗用毒性药 品、放射性药品按国家有关规定进 行管理与储存，有严格的使用管理 规范与程序，要求药品标签清楚， 储存适当，避热避光，有药品效 期，淘汰、变质的管理制度与程 序，并能得到切实执行1、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品2、贵重、特殊药品账物相符3、药品供应满足临床合理需要，制定有突发事件的药事应急管理的预案。4、严禁公药私借，严禁私自调换药品5、药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定贮存药
7、品6、麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存7、药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品8、未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预9、出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施九、将“药品管理质量”纳入三级 监控及质量管理体系1、一级监控及管理（药品管理员）：科组长指派一名责任心强，工作认真细致、业务熟练的药师或主管药师 担任药品管理员或质控管理，每周负责随机抽查药品质量，每月底对科内所有的药品品种、有效期等进行全方 位的检查，并将检查结果登记在科组药品检查登记本上，对即将过期的药品进行文字注明。2、二级监控及管理（科组长
8、及二级质控小组人员）：每月对药品进行质量监控管理一次，每次检查发现存在 问题及时反馈至科组长，要求科组长在一周内分析原因、并进行整改，在二周内予以督促检查整改落实情况。3、三级监控及管理（药械科及三级质控小组人员）：每季度质控1次，每月随机抽查全院药品管理质量，每季 度将全院检查结果汇总，评价及分析,针对存在问题提出整改措施,并负责追踪整改落实，以促进药品管理质量 的持续改进。4、经过制度化、规范化的药品管理，使得病区药品存放合理，无过期、失效和变质等现象。服务 与安全十、确保急诊药品能满足急诊、危 重病人临床救治，住院药房能为住 院患者提供药学服务，药品供应能 满足临床需要，实行单剂量配发药
9、 品1、确保夜间药品供应的及时性，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要2、药品供应种类应能满足临床需要，及时补充药品，对暂缺药品要立即与药库联系帐物相符十一、对库存药品进行盘点，药品 报损率：中成药与西药V0. 2%1、抽查一个季度药品盘点表或查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损（废）率2、每次抽查药晶20个，是否帐物相符。废弃药品包 装处置十二、专人负责落实和监督我院废 弃药品包装处置管理工作1、常用药品：科室废弃的药品包装盒、药瓶和药品说明书等按规定进行销毁和统一处理，应交由医院指定的 有废品回收资质的公司回收，并做好记录和签名。2、麻醉药品和精神药品的
10、废弃包装处置管理：（1）有专人负责做好麻醉药品、第一类精神药品的领取，废弃空安甑的上交、回收、核对和记录。（2）定期将麻、精一药品空安甑、失效、破损情况汇总，报院领导审核批准后，会同卫生主管部门共同销 毁。（3）麻醉药品和精神药品废弃药品包装（包括大、中、小包装）应先进行损形处理，统一收集后交由有资质 的回收机构处理并登记。3、贵重药品、含兴奋剂药品、高危药品废弃包装处置管理：（1）各药房、药库应当尽量在使用前进行毁形处理，统一收集后交由有资质的回收机构处理并登记。（2）不易毁形的要进行破坏性标记,并将此类废弃药品包装统一收集后,交由有资质的回收机构统一处理并登 记。麻、精药品十三、成立医院麻
11、醉药品和精神药 品监督管理小组；执行麻醉药品和 精神药品管理规定，实行“五专” 管理；毒性药品管理是否规范。抽 查20张麻醉药品处方、20张精神 药品处方，并在现场检查上述药品 的管理情况，看麻醉药品、精神药 品的保管、处方、发放是否符合要 求；1、麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定2、严格执行“五专”要求：专人负责（是否有麻、精一药品调剂资格）查专柜加锁（双人双锁操作规范）查专用账册（帐、物相符）查专用处方完整、合格，双人审核查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安甑、废贴回收登记）完整、规范过期失效麻醉、精神药品、回收空安甑销毁情况记录。3、无发药、审查核对签字4、“麻醉、精一”药
12、品处方合格率要达到100%5、做到票、物、款、帐相符，帐物不符时并追究原因6、开具“麻醉、精一”药品处方医师是否有处方权限十四、门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者需长期使用 麻和精一药品实行批号管理1、除痛病历、处方、专用账册、专册登记中必须注明或记录生产批号2、为患者建立门诊病历和除痛病历，并与患者或代办人签署知情同意书3、根据病情为患者开具麻醉药品和第一类精神药品，所开具药品需在门诊病历和除痛病历本上载明十五、医师应严格执行麻醉药品 和精神药品临床应用指导原则开 具麻醉药品、第一类精神药品处方1、麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。2、门（急）诊患者使用麻醉药品：（1）、开具的麻醉
13、药品注射剂，每张处方为一次常用量；（2）、控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；（3）、其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。3、门（急）诊患者使用精神药品：（1）、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；（2）、控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；（3）、其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；（4）、第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；（5）、对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。4、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者使用麻醉药品和第一类精神药品：（1）、开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；（2）、
14、控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；（3）、其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。5、盐酸哌替咤处方为一次常用量，仅限于医院内使用。含麻黄碱类 复方制剂、 含可待因复 方口服溶液十六、临床使用管理1、含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液必须严格凭医师开具的处方销售，药房严禁无处方销售含麻 黄碱类复方制剂（一次开方不得超过2个最小包装）、含可待因复方口服溶液2、含麻黄碱类复方制剂在各药房设置专柜并要有明显标识，专柜由专人管理、专册登记含麻黄碱类复方制剂 销售记录台账，登记的内容包括：购买人（代办人）姓名和身份证件号码以及所售药品名称、规格、销售数 量、生产企业、生产批号、销售日期、登记
15、人姓名等，做到去向可查询。3、含可待因复方口服溶液在各药房设置专柜并有设置明显标识，专柜由专人管理、专册登记含可待因复方口 服溶液和复方甘草片销售记录台账，登记内容包括日期、药品名称、规格、数量、单位、生产企业、生产批 号、登记人。4、销售记录台账专人每月进行分析汇总，发现超过正常医疗需求，大量、多次购买含麻黄碱类复方制剂、含 可待因的，应当立即向科室负责人汇报并同时报告县食品药品监督管理部门。高危药品管 理十七、严格执行医院高危药品管 理制度1、药品储存有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。2、严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的处方，医生须加签字，否则可拒绝
16、调 配。3、门诊药房药师核发高危药品应进行专门的用药交代，高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无 误。4、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保证安全有效。易混淆 药品十八、严格执行医院易混淆药品 管理制度1、根据剂型不同，注射剂、内服药及外用药品分区摆放、分柜陈列。2、药名标签放置必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。3、原则上易混淆药品应分开放置，避免同一排放置。4、对于听似、看似、多规、多剂型的易混淆药品应放置不同的“警示标识”。5、对于品名相似的药品：(1)、如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志。(2)、如药效不同、品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标
17、志作为提醒。6、对于包装相似药品：(1)、如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志。(2)、如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒。7、对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。8、胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴 上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。9、根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出易混淆药品目录。通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标 志提醒要特别注意，保证药品出库准确无误。10、易混淆药品要定期检查，严格记录提示。易混淆药品应分类定位存放，不得凭感观印像随意摆放，避免混 淆差错发生。11、应学习掌握易混淆药品与鉴别知识，加强监测易混淆药品的控管，纠正各环节中可能的混淆差错。安全管理十九、每月检查仓库、各药房、病 区小药柜药品质量，重点检查麻、 精药品、含麻黄碱类复方制剂、含 可待因复方口服溶液、高危药品、 易混淆药品和近效期药品，发现问 题及时处理。In查记录。2、持续改进意见药房药品质量与安全检查问题分析与修改意见表