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1、药品质量与安全持续性改进（药事管理与临床药学部分）检查表检查项目考核标准和基本要求考核方法和评分标准分值扣分得分药事管理与药物治疗学委员会一、建立医院药事管理与药物治疗学委员会并正常开展工作，要求人员组成符合规定，有明确职责，每季度召开药事管理与药物治疗学委员会会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为的作用，讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序1、药事管理与药物治疗学委员会未正常开展工作或开展工作无记录2 2、药事管理与药物治疗学委员会活动内容不符合职责要求2 3、未对临床用药及药品引进
2、与删除进行讨论与干预2 4、药学部门对药事管理与药物治疗学委员会讨论决定的事项能进行贯彻执行2 5、建立新药申请制度与程序并得到落实2 6、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。2 二、药学部门主持药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况1、药学部门及时向药事管理与药物治疗学委员会报告药事管理工作2 2、对药事管理工作提出意见和整改措施2 科室管理三、每月定期召开一次科室有关药品质量与安全管理会议，提高医疗服务安全意识，开展科室质量自查，针对问题提出整改措施，考查整改效果。完善各种登记记录。1、定期召开科室会议2 2、进行科室
3、质量自查2 3、问题整改措施2 4、各种登记记录齐全2 四、首问负责制，及时协调处理患者、医院医务人员提出问题1、不得无故推诿或造成不良影响2 五、加强与临床科室沟通联系，定期征求临床意见，改进服务1、查上月记录，未定期征求临床意见不得分。2 继续教育六、制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，保证知识更新，每月开展业务学习，不断提高专业技术水平，有记录1、制定继续教育工作计划与制度2 2、继续教育计划与制度有效落实2 3、三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成5 4、查科室会议记录、个人培训记录，未开展不得分2 药品质量监控七、建立药品质量监控体系：药学部门有质量管理与持续改进方案，
4、成立质量监控组织，制定医院药品监控制度，有发现质量问题时的应急措施和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进1、缺质量管理与持续改进方案2 2、未成立质量监控组织2 3、发现质量问题时处理的应急措施2 4、质量管理工作未体现持续改进2 5、科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓2 医疗服务安全八、及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷1、及时报告和处理5 九、建立与完善药物不良反应监测机制，开展临床合理用药管1、发现药物不良反应及时报告5 临床药师工作理，有药物不良反应报告制度和程序，有医院合理用药管理制度与贯彻措施，有药师对处方、医嘱所列药品违反治疗原则时拒绝
5、调配的制度与程序，有药师发现滥用药物或药物滥用者报告制度与程序，对临床用药情况定期进行抽验与分析，并能将十、有关信息向医师与相关部门进行通报，促进临床合理用药。2、药师对处方、医嘱违反治疗原则时未给予有效干预2 3、药师发现滥用药物情况，报告或报告后未采取有效制约措施2 4、药学部门未定期进行临床用药分析或以医院用药情况不掌握（抗菌药物比例、疗程、费用等）2 5、成立 ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。2 十一、举办讲座，与院感、检验部门联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育，下临床科室征求意见，并及时改进工作缺
6、陷，应与检验部门、医院感染管理部门定期、不定期发布抗菌药物使用信息1、未能开展多种形式的合理用药教育2 2、药讯出版不及时或内容无指导作用2 3、能及时下临床征求意见或对临床用药要求无改进措施2 4、发布抗菌药物使用信息2 十二、专职药师从事临床药学工作，参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论，提出药物治疗意见，为医师、护师提供临床用药咨询1、临床药师培训与教育的计划与机制2 2、设立专制药师从事临床药学工作2 3、提供临床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论及体现个体化给药方案的文字记录2 4、临床医师对临床药师工作情况不了解2 十三、开展合理用药为核心的临床药学工作，配备专职临床药师，建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计划。1.查阅临床药师工作记录2 2.临床药师培训规划或计划2 3.开展业务讲座，进行培训2 4、开展药师查房工作，制定个体化给药方案2 5、建立处方点评制度，对不合格处方专册登记表。对每月对归档处方进行评价，形成处方评价报告。3 6、每季度第二个月末完成上季度医院抗菌素类药物临床应用、围手术期预防用药分析评价.2 7、有完善的工作记录和相关资料。每月完成1 份以上药历。4 合计100