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1、三叉神经痛【概述】三叉神经痛（Trigeminal Neuralgia）是指在面部三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧烈疼痛。 发作时多突然发生，可呈针刺样，这种疼痛通常是单侧的，常影响神经的一个或多个分支。 根据其发病原因可分为原发性与继发性两种。临床上把无器质性损伤，找不到病因的三叉神 经痛称为原发性三叉神经痛；由颅内外各种器质性病变，如脑瘤、血管瘤等引起的三叉神经 继发性损害称为继发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛临床较为多见，多因三叉神经支配的 组织器官发生炎症或外伤等长期慢性刺激，使三叉神经感觉根受到压迫或牵拉，其发作部位 以单侧第n支（上颌支）、第HI支（下颌支）为多，病程可呈周期性发
2、作，每次发作期可持续数 周或数月，很少自愈。部分病例发作与气候有关，一般冬、春季发作较多，好发于中老年人， 女性多于男性。中医古籍中没有与“三叉神经痛”完全对应的病名，多根据其发病部位与临床症状，将其归 入“面痛” “颌痛” “口齿痛” “目痛” “眉棱痛” “眼疼痛”“颊痛” “面风”等范畴。三叉神 经痛主要表现为眼、面颊部出现放射性、烧灼样抽掣疼痛。病位主要归手、足三阳经所主, 内外因素使面部手足阳明及手足少阳经脉的气血阻滞，不通则痛，导致本病。【诊治要点】方教授认为，临床三叉神经痛的高发病率与社会压力增大、精神紧张、作息不规律等因素有 关，患者病情尤易受情绪因素影响。该病呈间歇性发作，急
3、性发作时限不定，一般为数十分 钟至数小时，发作间歇期随病情发展而缩短，至后期可发展为持续性疼痛，很少自愈，加之 治疗缺乏特效药物,往往给患者带来巨大的痛苦。方教授在三叉神经痛治疗上主张首辨病因, 继发性三叉神经痛主要进行病因治疗,原发性三叉神经痛则应辨明疼痛部位、明确发病属支, 以便针灸分经对症治疗。1 ,明辨属支，循经取穴三叉神经分布区域主要由三叉神经的3个神经分支来支配。第I支为眼神经，经眶上裂入眶, 分布于额顶部、上睑和鼻背皮肤，以及眼球、泪腺、结膜和部分鼻腔黏膜；第n支是上颌神 经，经眶下裂入眶，分布于上颌各牙、牙龈、上颌窦、鼻腔和口腔的黏膜以及睑裂间的面部 皮肤以及部分硬脑膜；第ni
4、支是下颌神经，经卵圆孔出颅，分布于下颌各牙、牙龈、舌前 2/3和口腔底黏膜以及耳颍区和口裂以下的面部皮肤。原发性三叉神经痛发病特点为沿三叉 神经分布区域发作，疼痛往往局限于面部一侧并沿神经分支扩展，以H、III支疼痛多见。疼 痛短暂、反复发作，痛势剧烈、间有休止，往往伴有局部面肌痉挛、抽搐等症。根据其疾病 特点，针灸治疗三叉神经痛主穴多选择三叉神经分支邻近腌穴，累及第1支多用太阳、攒竹、 阳白、鱼腰（正对眶上孔）；累及第n支多用下关、四白（正对眶下孔）、颤髅、上关、迎香； 累及第HI支多用地仓、颊车、夹承浆穴（正对须孔）、大迎、翳风。此外，在循经取穴上，“头为诸阳之会”，手足三阳经月俞穴在原发
5、性三叉神经痛的治疗中均有 运用，其中又以手足阳明腌穴使用频次最高，与治疗偏头痛少阳经选穴为主有所区别。根据 现代医学对原发性三叉神经痛的发病机理分析，多为神经根缺血或局部组织炎症水肿压迫神 经根所致，与中医学“不荣则痛”“不通则痛”病机相符，故选择多气多血之阳明经腌穴进 行治疗，往往能够疏通气血，取得良好疗效。同时、方教授多选用特定穴治疗，头面部交会 穴因能扩大治疗范围，使用频率较高，阿是穴为局部镇痛要穴，取其“以痛为输”之意，同 为治疗重点。2,分期辨证，灵活择法三叉神经痛具有时作时止、反复发作的特征，发作时疼痛剧烈，而间歇期可如常人，不留功 能障碍。方教授也特别强调，临证时应根据患者是否处
6、于疼痛持续发作期，采用不同的分期 治疗方案。传统针灸文献中多载以针、灸、刺络放血等法通过扶正祛邪、调整经络功能治疗 面痛，但尚未明确分期治疗之法则。方教授认为现代针灸疗法发展迅速，同时也带来了针灸 治疗的多样化。本病治疗借助于电针、经皮穴位电刺激等现代刺灸法结合传统针灸疗法，分 时期、辨病程灵活运用，并通过调节频率和强度达到镇痛、缓解肌痉挛、改善局部组织代谢 的不同效果，临床疗效倍增。疼痛持续发作期是指患者处于三叉神经痛急性发作期，疼痛剧烈，扳机点明显，发作间隔时 间短；此期针灸治疗当以止痛为首要目的，针刺需分步施治。因为患侧局部疼痛剧烈，基本 无法进针，治疗上也应避开局部扳机点针刺。常先取远
7、道穴进行治疗，取双侧合谷、外关毫 针针刺，行提插捻转强刺激，随后配合高频电针（100Hz）治疗15分钟，常可使患者疼痛骤减。 待疼痛稍缓解后，于面部疼痛神经属支周围选取月俞穴配合治疗，选穴宜少，手法宜轻、宜浅， 患侧局部腌穴、远道合谷-外关行电针或经皮穴位电刺激（TEAS）治疗，频率2/lOOHz,连续刺 激3060分钟。此期治疗中，方教授特别强调在面部施针时切忌触碰扳机点而加重患者的 不适感受；先刺远道穴后针局部穴更适宜本期施治，同时把握远道穴强刺激、局部轻浅刺激 的治疗原则。一般脸部针刺后以电针配合治疗为宜，但鉴于此期患者面部疼痛剧烈，行针易 触发扳机点，故可少刺，选用TEAS配合治疗，以
8、减少局部针刺数量，并可提高镇痛效应和 镇痛后效应。疼痛发作间歇期指三叉神经痛慢性期，发作频率不高，但仍存在诱发疼痛，痛时剧烈，影响 日常生活，通常临床亦称为“顽固性疼痛期”。此期针灸治疗应以调节神经系统、抑制神经 兴奋为主要目的，针刺时以局部选穴为主，配合远道选穴。疗法上多根据病变属支循经选穴， 采用丛针浅刺法（图4-3）；亦可选用电针疗法或TEAS配合治疗，参数多选用疏波2Hz刺激30 60分钟，刺激强度以患者舒适为度。因电针和TEAS在效应和作用途径上有相似性，临床上 可视患者病情和接受程度灵活选用。img图4-3丛针浅刺法3,镇痛要穴，临床重用足三里、合谷、外关、三阴交为历代医家强身治病
9、之四大要穴，现代科学研究亦证实上述穴 位具有良好的全身镇痛效应。方教授在临床治疗三叉神经痛时，尤其注重合谷穴的运用。合 谷为手阳明大肠经之原穴，属阳主表，善宣泄气中之热，具疏风散表、宣通气血之功；因手 阳明经支脉经颈至面颊，入下齿中，环出夹口两旁，左右交叉于人中，至对侧鼻翼旁，于迎 香穴处与足阳明胃经相接，故古有“面口合谷收之说，临床上广泛运用于三叉神经痛、头 痛、牙痛等疾病的治疗。合谷穴在三叉神经痛疼痛发作期采用手法强刺激或2/lOOHz电针强 刺激，可获得即时镇痛与长时镇痛双效应。【验案举隅】徐某，女，51岁，教师。2014年3月15日初诊。主诉：右侧面痛一年余，发作3天。患者无明显诱因下
10、右侧颜面部疼痛反复发作一年余，近 3日来因工作劳累复发，主要表现为右侧颜面部疼痛，眼眶处尤甚，疼痛常呈阵发性、电击 样，每日发作45次，每次疼痛持续时间约为10秒，常在受凉、饮食、刷牙时诱发，休息 或天气变暖时可缓解。无神经系统异常体征。患者自病来情绪焦虑烦躁，精神萎靡，伴口苦 口干，便秘，夜寐不佳。舌红少津，脉弦细。辅助检查：头颅CT检查无明显异常。 西医诊断：原发性三叉神经（眼支痛。中医诊断：面痛（阴虚火旺证）。治法：滋阴泻火，通络止痛。选穴：攒竹患、阳白患、丝竹空患、瞳子髅患、四白患、下关患、颔髅患、合谷双、外关双、 足三里双、三阴交双、太冲双。操作：患者仰卧位，双侧合谷、外关直刺0.8
11、1寸，得气后行泻法（大幅度捻转提插12 分钟），以患者有麻胀感为宜，双侧合谷外关行电针治疗，频率100Hz,强度以患者能忍受 为度，刺激15分钟；以上治疗结束后，选取患侧局部穴位行丛针浅刺针法，手法宜轻浅， 患侧攒竹-瞳子髅、合谷-外关行电针治疗，频率2/lOOHz,强度以患者舒适为度，刺激30 60分钟。隔日1次，每周治疗3次。治疗1次后患者觉痛势减轻，5次后疼痛休止未发，随后巩固治疗5次后嘱患者回家休养, 避免劳累及情绪刺激。1个月后回访上述症状未再发作。按语：患者无明显诱因下右侧颜面部疼痛反复发作一年余，加重3日。表现为右侧颜面部疼 痛，以眼睢处尤甚，疼痛呈阵发性、电击样，每日发作45次
12、，每次疼痛持续时间约为10 秒，饮食、刷牙均可诱发。发病以来头颅CT及口腔科检查无异常，无神经系统异常体征。 原发性三叉神经痛诊断成立。患者就诊时，疼痛剧烈，发作频繁，属本病的疼痛持续发作期。 治疗时遵循先远道后局部的原则。远道穴位，施以泻法，短时配合电针100Hz强刺激，激发 人体内源性镇痛系统，令疼痛骤减；然后转为局部穴位弱刺激，配合电针疏密波2/lOOHz 维持治疗，选用2/lOOHz频率电刺激可激发中枢同时释放脑啡肽、B内啡肽和强啡肽三种镇 痛介质，维持镇痛效应，加强疗效。其疼痛部位以三叉神经第I支、第H支为主，故辨其属 支循经取穴，局部选用患侧攒竹、阳白、丝竹空、瞳子醪、四白、下关、颗髅等穴，行丛针 浅刺法，可疏通局部经络气血、活血止痛。配合临床镇痛要穴合谷、外关、足三里、三阴交 及太冲等疏通少阳、阳明经气血，加强面部穴位疏通经络的作用，且三阴交、太冲可滋肝阴， 降肝火，合谷、太冲开四关，通络止痛。诸穴合用，可调和阴阳，活血止痛，效果极佳。 方教授在治疗三叉神经痛时常局部施以丛针浅刺法，因三叉神经痛发作时患者往往面部肌肉 痉挛，局部气血不畅，若此时施以重刺激，恐犯虚虚实实之戒，加重面部气血阻滞，而刺之 皮毛，引邪外出，往往收效良好。在丛针浅刺同时多予双侧外关、合谷重刺激，能够在治疗 的同时转移患者对于面部疼痛的注意力，同时减少患者的心理恐惧，更易为患者接受。