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1、反流性食管炎的预防和治疗（ 年 月 日星期二）反流性食管炎：病因小时食管 监测发现。正常人群均有胃食管反流现象。但无任何临床症状。故称为生理性 。其特点为：常发生在白日而夜间罕见餐时或者餐后反流较多反流总时间小时小时。在下列情况下。生理性 可转变为病理性 。甚至发展为反 流性食管炎。一食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏食管胃连接处抗反流屏 障亦称第一抗反流屏幕。其中最重要的结构是食管下端括约肌o是在食管与胃交壤线之上 范围内的高压区。该处静息压约为o构成一个压力屏障。起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。正常人腹内压增加能通过迷走神经 而引起 收缩反射。使 压成倍增加以防。 压过低和腹内压
2、增加时 不能引起有力的 收缩反应者。则可导致 。研究表明。时。很容易发生反流。约有 的反流性食管炎者的 与此有关。胆碱能和 B肾上腺素能拟似药。a肾上腺素能拮抗药。多巴安。安定。钙受体拮抗剂。吗啡及脂肪。酒精。咖啡因和吸烟等药物与食物因素均可影响功能。诱发o此外。妊娠期。口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期。血浆黄体酮水平 增高。的发生率也相应增加。二 食管酸廓清功能的障碍正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中 和两部份。当酸性胃内容物反流时。只需次约 秒食管继发性里 里蠕动即可排空几乎所有的反流物。残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可被 唾液正常人每小时约有 。为 的唾液经食管入胃中和。 食管酸
3、廓清的功能在于减少食管粘膜浸泡于胃酸中的时限。故有防止反流食管 炎的作用。研究发现大多数食管排空异常早发于食管炎。而由唾液分泌减少而 发生食管炎者则罕见。夜间睡眠时唾液分泌几乎住手。食管继发性蠕动亦罕见 有发生。夜间的食管酸廓清明显延迟。故夜间 的危害更为严重。三食管粘膜抗反流屏障功能的伤害 食管粘膜抗反流的屏障功能由下列 因素组成：上皮前因素包括黏液层。粘膜表面的浓度 上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构。以及上皮运输。细胞内缓冲液。细胞代谢等 功能上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供情况。当上述谨防屏障受损 伤时。即使在正常反流情况下。亦可致食管炎。研究发现。食管上皮细胞增生 和修复
4、能力的消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一。四胃十二指肠功能失常胃排空异常在反流性食管炎患者中胃排空延迟的发生率在以上。但两 者的因果关系尚有争论。胃十二指肠反流在正常情况下。食管鳞状上皮细胞有角化表层。可以防 止 渗入粘膜。以保护食管粘膜面免受酸性反流物的损伤。当幽门括约肌张力 和 压同时低下时。胃液中的盐酸和胃蛋白酶。十二指肠液中的胆酸。胰液 和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管。侵蚀食管上皮细胞的角化层。并使之 变薄或者脱落。反流物中的及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深 入食管组织。引起食管炎。因此。反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果。 而在胆汁引起食管损伤前
5、。必先存在幽门和 功能失调反流性食管炎者多伴 有胃炎。滑动型食管裂孔疝因常致 和幽门功能失调而易并发本病 十二指肠 溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍。故并发本病也较多。 肥胖。大量腹水。妊娠后期。胃内压增高等因素均可诱发本病。反流性食管炎：症状烧灼感：餐后小时胸骨后、剑突下或者上腹部有烧灼感或者疼痛感， 可向颈、肩、背扩散，平卧或者躯干前屈、弯腰时加重，而站立或者坐位时 或者服用抗酸药物后可缓解。胃内容物反流：反胃常伴有烧灼感同时浮现，酸性或者含胆汁的胃内容 物反流入口腔，当躯干前屈或者卧床时易浮现，睡眠时由于反流液被吸入气 管引起 呛咳或者吸入性肺炎。此症状多在胸骨后烧灼感或
6、者烧灼痛发生前浮现O吞咽艰难：由于食管炎引起继发性食管痉挛，多呈间歇性，持续性者常 提示食管狭窄。初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而浮现间歇性咽下艰难。 后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困 难所替代，进食固体食物时可在剑突处引起阻塞感或者疼痛。出血：由于食管黏膜损伤，可有慢性、少量出血。严重食管炎者可浮现 食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或者大量出血均可导致缺铁 性贫血。反流性食管炎：检查一食管滴酸试验患者取坐位。经鼻腔放貉胃管。当管端达 时。先滴入生理盐水。每分钟约 。历 分钟。如患者 无特殊不适。换用 盐酸。以同样滴速滴注 分钟。在滴酸过程中
7、。出击 胸骨后痛或者烧灼感者为阳性反应。且多于滴酸的最初分钟内浮现。如重复次均浮现阳性反应。并可由滴入生理盐水缓解者。可判断有酸 。试验的敏感 性和特异性约 。二 食管腔内 测定 将一貉于腔内的 电极。逐渐拉入食管内。并貉于 之上主约 处。正常情况下。胃内 甚低。此时嘱患者取仰卧位并作增 加腹痛部压力的动作。如闭口。捂鼻。深呼气或者屈腿。并用力探鼻涕次O如食管内 下降至 次下。说明有存在。亦可于胃腔内注入盐酸说明 。注入盐酸前及注入 分钟后。分别嘱患者仰卧并作增加腹压动作。有 者。则注入盐酸后食管腔内 明显下降。近年来。 小时食管 监测 已成为测定有无酸性 的标准。测定包括食管内 的百分比。卧
8、位和立位 时 的百分比。的次数。持续分钟以上的次数以及最长持续时间等指标。我国正常 小时食管 监测 的时间在以下。持续分钟以 上的次数W次。反流最长持续时间为 分钟。这些参数能匡助确定有无酸反 流。并有助于阐明胸痛及肺部疾病与酸反流的关系。三食管腔内压力测定通常采用充满水的连续灌注导管系统测定食管腔内 压力。以估计 和食管的功能。测压时。先将压导管插入胃内。以后。以 的速度抽出导管。并测食管内压力。正常人静止时压力约 o或者 压力与胃腔内压力比值。当静止时压力o或者两者比例。则提示功能不全。或者有 存在。四胃食管闪烁显像此法可估计胃食管的反流量。在患者腹部缚上充气 腹带。空腹口服含有U的酸化桔
9、子汁溶液 内含桔子汁和。并再饮冷开水 O以清除食管内残留试液。直立显像。正常人 分钟后胃以上部位无放射性存在。否则则表示有 存 在。此法的敏感性与特异性约 。五食管吞锹线检查较不敏感。假阴性较多。六内镜检查及活组织病理检查通过内镜及活组织病理检查。可以确定是 否有反流性食管炎的病理改变。以及有无胆汁反流是否有反流性食管炎的病理 的严重程度有重要价值。根据和分组标准反流性食管炎的炎症病变可分为级：I级为单个或者几个非融合性病变。表现为红斑或者浅表糜 烂II级为融合性病变。但未弥漫或者环周m级病变弥漫环周。有糜烂但无 狭窄w级呈慢性病变。表现为溃疡。狭窄。纤维化。食放宽缩短及 食管。反流性食管炎：
10、鉴别脾痹心痛：以胸闷短气或者发作性心胸疼痛为主。常于劳苦后发作。 多无胸骨：后烧灼感及吞咽艰难。心电图示呈缺血性改变。食管滴酸试验阴性。食管癌。食管痹：以噎膈为主症。食管镜检及 线吞锹检查可作鉴别。胃疡：疼痛多位于胃腕部。常呈慢性。节律性。季节性与周期性发作。 线锹餐及纤维胃镜检查在胃或者十二指肠球部可见溃疡病变。反流性食管炎：并发症本病除可致食管狭窄。出血。溃疡等并发症外。反流的胃液尚可侵蚀咽部综 声带温和管而引起慢性咽炎。慢性声带炎温和管炎。临床上称之与合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年来的研究已表明 部份反复发作的哮喘。咳嗽。夜间呼吸暂停。心绞痛样胸痛有关。反流性食管炎：预
11、防忌酒戒烟。由于烟草中含尼古丁。可降低食管下段括约肌压力。使其处 于松弛状态。加重返流 酒的主要成份为乙醇。不仅能刺激胃酸分泌。还能使食 管下段括约肌松弛。是引起胃食管返流的原因之一注意少量多餐。吃低脂饮食。可减少进食后返流症状的频率。相反。高 脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素。易导致胃肠内容物返流晚餐不宜吃得过饱。避免餐后立刻平卧肥胖者应该减轻体重。因为过度肥胖者腹腔压力增高。可促进胃液返流。特殊是平卧位更严重。应积极减轻体重以改善返流症状。保持心情舒畅。增加适宜的体育锻炼就寝时床头整体宜抬高 厘米 厘米。对减轻夜间返流是个行之有效 的办法尽量减少增加腹内压的活动。如过度弯腰。穿紧身衣裤
12、。扎紧腰带等应在医生指导下用药。避免乱服药物产生的副作用。反流性食管炎：治疗-普通治疗饮食宜少量多餐。不宜过饱 忌烟。酒。咖啡。巧克力。酸食 和过多脂肪 避免餐后即平卧 卧时床头抬高 。裤带不宜束得过紧。避 免各种引起腹压过高状态。二促进食管和胃的排空多巴胺拮抗剂此类药物能促进食管的排空。增加的张力。此类药物包括甲氧氯普胺胃复安和多潘立酮吗丁琳。均为 。每天 次。睡前和餐前服用。前者如剂量过大或者长期服用O可导致锥体外系神经症状。故老年患者慎用后者长期服用亦可致高催乳素血 症。产生乳腺增生。泌乳和闭经等不良反应。西沙必利通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管。胃的蠕动和排空。从而减轻胃食管
13、反流。 。每天天。几无不良反 应。拟胆碱能药乌拉胆碱能增加的张力。促进食管收缩。加快食管内酸性食物的排空以改善症状。每次每天 次。本口能刺激胃酸分泌。长期服用要谨慎。三降低胃酸 制酸剂可中和胃酸。从而降低胃蛋白酶的活性。减少酸 性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加 张力的作用。氢氧化铝凝胶 及氧化镁 。每日次。藻肮酸泡沫剂含有藻肮酸。藻酸钠及制酸剂。能飘荡于胃内容物的表面。可阻挠胃内容物的反流。组胺 受体拮抗剂甲氟咪胭o吠硫硝胺和法莫替丁等均可选用。其剂量分别为。次和 。疗程均为 周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时。可增加剂量至 倍。质子
14、泵抑制剂此类药物能阻断壁细胞的酶而美拉嗖和兰索拉嘎已广泛使用于临床。前者。后者 。即可改善其症状。四联合用药促进食管。胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用。能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或者西沙必利与组胺 受体拮抗剂或者质子泵抑制剂联合应用。本病在用经好转而停药后。由于其 张力未能得到根本改善。故约 病例在 个月内复发。如在组胺 受体拮抗剂。质子泵抑制剂或者多巴胺拮抗 剂占任选一种维持用药。或者有症状出击时及时用药。则可取得较好疗效。五手术治疗主要合用于食管瘢痕狭窄可行扩张术或者手术纠正术以及 内科治疗无效。反复出血。反复并发肺炎等病情。反流性食管炎的预防和治疗普通包含内科治疗，药物治疗
15、，手术治疗。这里就介绍下药物治疗的常见 药物，我想也是大多数轻度患者的首选方式。、 受体阻滞剂：目前有四种 受体阻滞剂在临床上广泛应用，即西咪 替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。对于轻型患者，采用标准剂量治疗方 案，能有效缓解反流症状，促进轻至中度食管炎的愈合。对于中至重度食管炎 患者，加大剂量才干缓解症状及促进食管炎愈合。、质子泵抑制剂（）:能产生较 受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。 目前临床上常用的此类药物有奥美拉哇、兰索拉嗖、拌托拉嗖和雷贝拉嗖。奥 美拉嗖是临床上广泛应用的质子泵抑制剂，每日一次 ，治疗 周，能治愈%对大剂量 反抗的重度食管炎患者。兰索拉嗖每日 ，与奥美拉嘎 每日 在反流性食管炎愈合方面有相似的疗效，但兰索拉嗖能更快缓解反流 症状。、促动力药：包括灭吐灵、多潘立酮片吗丁琳 和莫沙必利等，莫沙必利是目前临床上应用最广泛的一 受体拮抗剂及 一 受体激动剂，能显 著改善反流症状及促进食管炎愈合。对于重度烧心和级食管炎患者，推荐 应用莫沙必利 每日 次，分别在三餐及临睡前服用。、黏膜保护剂：主要包括硫糖铝和三钾二枸檬酸钺等，通过黏附于食管黏 膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用，但不 影响胃酸或者胃蛋白酶的分泌，对 压力没有影响。、联合治疗：目前常用促动力药联合抑酸剂治疗。推荐用法为耐信（埃索 美拉口坐） ，每日一次加莫沙必利，每日 次。