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1、天津市第四中心医院院感监控自查记录表项 目 千考 核 项 目评分标准分值得 分J卫 生1、水龙头功能良好，能正常使用。一项不符合要求扣2分32、有擦手纸或者干手设施（设备），能满足正常需要。一项不符合要求扣2分23、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，一项不符合要求扣2分34、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征一项不符合要求扣2分2无菌1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、 标识清晰，无菌包干燥、外观清洁，标识清晰，分类放置，无过期。一次性无 菌物品存放符合要求（距地面20cm,距墙5cm,距房顶50cm）一项不符合要求扣2分5原2则:、一次性无菌纱布
2、、棉球、棉签等一经打开4小时内使用，注明开启时间。匕菌持物钳一用一灭菌。一项不符合要求扣2分33、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内 使用，注明开启时间。一项不符合要求扣2分24、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。一项不符合要求扣2分35、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、 注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。一项不符合要求扣2分36、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。一项不符合要求扣2分37、一次性物品不得重复使用。2一项不符合要求扣分38、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过
3、期，无破损，一经打开4小时 内使用。2一项不符合要求扣分2331、治疗室每日紫外线消毒二次，记录规范；紫外线灯管定期清洁，每周用95%一项不符合要求扣消 毒 隔 离酒精至少擦试一次并记录。紫外线灯管强度70uw/cm2重新换管。2、消毒液配制浓度符合要求，物品浸泡消毒符合要求。分一项不符合要求扣233、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一分一项不符合要求扣23消手。4、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。分一项不符合要求扣235、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用无菌水分一项不符合要求扣23每日更换，鼻导管（面罩）清洁。6、查
4、房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。分一项不符合要求扣227、雾化器、罗纹管一人一用一消毒，用前加1药，雾化器用后水槽及雾化罐干分一项不符合要求扣22燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。分一项不符合要求扣22分9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。一项不符合要求扣2分210、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服，不得混用被褥。一项不符合要求扣21分11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。一项不符合要求扣11分12、拖把、抹布区分使用，标记清晰，定点放置，用后消毒处理晾干悬挂备用，一项不符合要求扣11容器清洁。
5、分13、耐药菌隔离消毒措施落实到位一项不符合要求扣23分标 准预 防1、了解标准预防的内涵及主要内容2一项不符合要求扣分22、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品一项不符合要求扣22分23、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法一项不符合要求扣感 染病 例监 测4、规范使用锐器器盒，一次性锐器用后即将入利器合分一项不符合要求扣225、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施分一项不符合要求扣221 .专人（医院感染兼职医师）负责分一项不符合要求扣222.散发医院感染病例24小时内报院感科，会萃性或者爆发病例及时报告。分一项不符合要求扣223 .医院感染率10%分一项不符合要求扣224.医院感染漏报率0
6、分一项不符合要求扣225 .医院感染病原学检测送检率100%分一项不符合要求扣22分医 疗 废 物6.1类手术部位感染率一项不符合要求扣2分27.1类手术部位甲级愈合率97%一项不符合要求扣2分21、分类放置，标识清晰，垃圾袋、锐器盒使用规范，专物专用。一项不符合要求扣2分22、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样一项不符合要求扣2分23、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范一项不符合要求扣2分24、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交一项不符合要求扣2分25、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。2 一项不符合要求扣2分52 s传1、传染病报告及时一项不符合要求扣,染 病分2、传染病信息填写完整一项不符合要求扣1分1