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1、目录二级综合医院评审核心条款（共计33条）1第一章 医院功能任务（3条）4一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.4四、应急管理5第二章医院服务（3条）6三、急诊绿色通道管理6六、保障患者合法权益6七、邮管理7第三章患者安全（6条）8一、确立查对制度，识别患者身份8二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 9四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 10六、临床“危（wei）险值”报告制度10九、妥善处理医疗安全（不良）事件 11第四章 医疗质量安全管理与持续改进（13条）12三、医疗期管理12六、手术治疗管理与持续改进12八、重症医学管理与持
2、续改进（可选，县医院为必选）13十四、药事和药物使用管理与持续改进14十六、病理管理与持续改进15十八、输血管理与持续改进16十九、医院感染管理与持续改进18二十三、病历（案）管理与持续改进 19第五章护理管理与质量持续改进（1条）20三、临床护理质量管理与改进 20第六章医院管理医条）21-依21二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 21四、人力资源管理22八、后勤保障管理23九、医学装备管理24二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评价要点有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。C1 .有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2 .实施“三步安全核查”，
3、并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表挨次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情允许情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（） 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手
4、术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3 .手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4 .手术安全核查项R填写完整。【B】符合“C”，并1 .制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2 .手术核查手术风险评估执行率295%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评价要点3.4.1 按照医务人员手卫生规范，正确配貉有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供
5、必需的保障 与有效的监管措施。3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。C1 .对员工提供手卫生培训。2 .有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。医护人员在临床诊疗活动中应 严格遵循手卫生相关要求。（）3 .手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。B符合“C”，并1 .职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .洗手正确率N90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率之95%。六、临床“危（wei）险值”报告制度评审标准评价要点建立“危（wei）险值”评 以曲前171 Z-SC 03.6.2.严格执行“危
6、（wei）险值”报f 、C1 .医技部门相关人员知晓本部门“危（wei）险值”项目及内容，能够有效识 别和确认“危（wei）险值”。2 .接获危（wei）险值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危（ wei）险值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或者 值班医师报告，并做好记录。_3医师接获危（wei）险值报告后应及时追踪、处置并记录。一B符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危（wei）险值，相关科室能够通过网络及时向临 床科室发出危（wei）险值报告，并有语音或者醒目的文字提示。A符合“B”，并有网络监控功能，保障危（wei）险值报告、处置及时、有效。评审标准九、
7、妥善处理医疗安全（不良）事件评 价 要 点有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。C1 .有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2 .有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3,每百张开放床位年报告210件。B符合“C”，并1 .有指定部门统一采集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良） 事件的制度与工作流程。（）2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告之15件。4 .医护人员对不良事件报告制度的知晓率295%。Ea】符合“B”，并1 .
8、建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2,每百张开放床位年报告220件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。392有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。有激励措施鼓励医务人员参加 “医疗安全（不良）事件报告C11 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2 .严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。B符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。系统”网上自愿报告活动。（）A符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告 系统”建立
9、网络对接。第四章 医疗质量安全管理与持续改进（13条）三、医疗技术管理评审标准评价要点对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技 术能力评价与“再授权”机制。对实施手术、麻醉、介入、腔 镜诊疗等有创技术操作的卫生 技术人员的授权制度。（）C1 .有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授 权的管理制度与审批程序。2 .有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。B符合“C”，并1 .职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2 .相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3 .抽查中无一例违反相关规定的行为。A符
10、合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。六、手术治疗管理与持续改进评审标准评价要点实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果 调整诊疗方案，均应记录在病历中。根据临床诊断、病情评估的结 果与术前讨论，制订手术治疗 计划或者方案。（）C1 ,为每位手术患者制订手术治疗计划或者方案。2 .手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能浮现 的问题与对策等。3 .根据手术治疗计划或者方案进行手术前的各项准备。B符合，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。A1符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，
11、有质量持续改进成效。4683有“非计划再次手术的监测、 原因分析、反馈、整改和控制 体系。（）C11 ,有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2 ,将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3,把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4 .对临床手术科室医师与护士培训。B符合，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。A符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）评审标准评 价 要 点有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评
12、分”，定期评价收住患者的适宜,性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。C1 .有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2 .有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3 .对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4 .有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5 .有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6 .工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。有重症医学科工作制度、岗位 职责和技术规范、操作规程。 重症监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评分”。（）B符合“C”，并1 .重症监护患者入住、出科符合指征之80%。2,符合“危重程度
13、评分”的重症标准达20%o3 ,科室内有定期质量评价。A符合“B”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征N90%。2,符合“危重程度评分”的重症标准达30%o3 .职能部门履行监管职责。严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留络导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实秒行。C有医院感染管理相关规定，对 呼吸机相关性肺炎、导管所致 血行性感染、留珞导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方 案、质量控制指标，并能切实 执行。（）1 .医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设
14、备。2 .有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3 .有医疗废物管理相关规定及措施。4 .有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留络导尿管相关性感染等相 关制度及措施。5 ,落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合，并1 .有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2 .通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评价要点医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。抗菌药物临床应用管理
15、责任 制。()C1 .院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安 排。(2)明确抗菌约物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应 用管理中的职责分工，层层落实责任制。(3)根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2 .临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力 评价。(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。B符合，并1 .建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2 ,与临床科室负责人签订抗菌药物合理应
16、用责任状。A符合“B”，并1 .按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测 的信息。2 .上报信息准确与可追踪溯源。医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。严格医师抗菌药物处方权限和 药师抗菌药物调剂资格管理。()rci1 .医师抗菌药物处方权限制度与程序。2 .药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3 .医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。B符合“C”，并1 .医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作 有记录。2 .医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3 .药师经培训
17、并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。A符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致295%。评审标准十六、病理管理与持续改进评 价 要 点及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。C1 .有规范病理诊断的相关制度与流程。2 .病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3 .阅读申请单上所有填写的内容，对于不清晰的内容及时联系送检医师。4 .阅片时必须全面，不要遗漏病变。5 .有上级医师会诊制度，并有相应记录。6 .因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7 .疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。病理诊断应按照像应的规范, 有复查制度、科
18、内会诊制度。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率N95%。【B】符合，并1 .有完整资料证实上述制度得到有效执行。2 常规诊断报告准确率297%。3 .主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊 断质量。A符合“B”，并1 .常规诊断报告准确率之99%。2 .根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。十八、输血管理与持续改进评审标准评价要点开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输 注无效)的方案,严格执行输血技术操作热范。有血液贮存质量监
19、测规范与信 息反馈的制度。()CJ1 ,有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。(1)有计算机管理设施用于血液管理。(2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整(电子文 档有安全备份)。2 .使用血液存放环境符合规定，有监测记录。1)不同血型的全血、成份血分型分层存放或者在不同冰箱存放，标识明显。(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。(3)血液保存温度和保存期符合要求。(4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。(5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3,输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4 .血袋按规定保存、销毁，有记录。5 .一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。B符
20、合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。A符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进 成效。开展血液质量管理监控 注无效)的方案，严格执行输血，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输 技术操作规范。对血库领出血液进行检查核 对。()C1 .按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。(1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血 袋，并确认受血者是否正确。(2)血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无 误。(3)血液发出前，还要检查全血和成
21、份血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象， 以及其他肉眼可见的任何异常现象。2 ,由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。B符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。A符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。C1 .有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。(1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措
22、施。(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应即将向输血科和患者的主管 医师报告。(4) 一旦浮现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷)，立 即住手输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性 输血反应。即将查证：1 )患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或者血源弄错。3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或者血浆是否溶血。如果可能，该标 本应和受血者输血前的标本进行比较。有输血不良反应及其处理预 案，记录及时、规范。()4)用受血
23、者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。(7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。(8)当输血反应调查结果显示存在血液成份管理不当等系统问题时，输血科主 任应积极参预解决。(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便浮现输血反应时重 新进行测试。(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2 .输血科(血库)应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3 .由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急 措施的再培训与教育。4 .相关人员知晓本岗位的履
24、职要求。【B】符合，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门 对相关人员进行培训与教育后考核的记录。A符合，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进 成效。十九、医院感染管理与持续改进评审标准评价要点按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危（wei）险因素，采用监控指标管理，控制 并降低医院感染风险。有重点环节、重点人群与高危 险因素的监测。对下呼吸道、 手术部位、导尿管相关尿路、 血管导管相关血流、皮肤软组 等主要部位感染有具体预防控 制措施并实施。（）C1 .有针对重点环节、重点人群与高危（wei）险因素管理与监测计划，
25、并落实。2 .有对感染较高风险的科室与感染操纵情况进行风险评估，并制定针对性控制 措施。3 .手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4 .重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎 （VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来 源追踪）。5 .有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 织等主萝都侍咸鎏的葡防棒制的相关制府与措怖.并落室CB符合“C”，并1 .科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2 .职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，
26、并提出整改建议。A符合“B”，并1 .对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2 .医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危（wei）险因素监测及分析 ,满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。章节第一章医院功能 任务第二章医院服务第三章患者安全二级综合医院评审核心条款（共计33条小节核心条款内容（一、医院设置、功能和任务符合区 域卫生规划和医疗机构设置规划 的定位和要求 四、应急管理六、具有承担公立医疗卫生中心功 能任务的能力和资源（可选，县医 院为必选）三、急诊绿色通道管理六、保障患者的合法权益七、投诉管理一、确立查对制度，识别患者身份三、确立手术安全核查制
27、度，防止 手术患者、手术部位及术式发生错 误四、执行手卫生规范，落实医院感 染控制的基本要求六、临床“危（wei）险值”报告制度九、妥善处理医疗安全（不良）事1. 1,2, 1主要承担常见病、多发病、部份疑难的 务1.4. 3.2编制各类应急预案1.6. 4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达 医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2. 3. 4. 2对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急 损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2. 6. 1. 1患者及其近亲属、授权委托人对病情、 情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行 2.7. 1. 1贯彻落实医院投诉管理办法（试行） 定专门部门
28、允许接受、处理患者和医务人员投诉，2.1. 2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， 目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3. 3. 3. 1有手术安全核查与手术风险评估制度与3. 4. 2. 1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6. 2. 1严格执行“危（wei）险值”报告制度 与流程3.9. 1. 1有主动报告医疗安全（不良）事件的制二十三、病历（案）管理与持续改进评审标准评 价 要 点采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的杳询系统。C11 .对出院病案进
29、行疾病分类，编码符合卫生部规定。2 .疾病分类编码人员有资质与技能要求。3 .有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。采用卫生部发布的疾病分 类ICD-10与手术操作分 类ICD-9-CM-3,对出院病 案进行B符合“C”，并1 .落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2 .病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提 高编码质量。【A】符合“B”，并1 .编码员编码准确性不断提高。2 .临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3 .有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第五章 护理管理与质量持续改进（1条）三、临床护理质量管理与改进评审标准评价要点开展优质护理服务试
30、点工作。优质护理服务落实到位。（）C1 .医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分 工明确，有具体的工作职责或者措施。2 .医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相 关政策、保障措施。3 .医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士） 培训的工作方案或者计划。4 ,有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5 .对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%,护士知晓率100%oB符合，并1 .改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2 .落实责任制整体护理工作职责。3 .责任护士每天评估患者，掌握所
31、负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、 康复指导和心理护理。4每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5 .考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结 合。6 .优质护理服务病房覆盖率N50%。A符合“B”，并1 .实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有 持续改进过程。2 .患者与医护人员满意度明显提高。评审标准第六章医院管理（7条）评 价 要 点由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不许使用非卫生技术人员、不超 范围执业。C1 .有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2 .各级各类卫生技术人员均取得执业资格
32、，注册地点在本院或者符合卫生行政 部门相关规定（如多点执业或者对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗 活动。3,具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）由具备法定资质的经本院注册 的卫生专业技术人员为患者提 供诊疗服务。（）指导下执业。4.尢卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。B符合“C”，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2 .卫生技术人员执业资格管理资料完整。-用信息化冻-统对卫生技术人员执-此资料进行动态管理三二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审标准评 价 要 点建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对
33、重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使 用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。CJ1 .集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要 干部任免、重大项目投资、大 额资金使用等事项（三重一大） 须经集体讨论，集体决策并按 管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）项，接受职工监督。2,重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。B符合，并1 .多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。2 .相关重大事项应事前充分论证。
34、“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。I、人力资源管理评审标准评 价 要 点有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。C1 .职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案， 并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资 料复印件）。2 .卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能 力。卫生专业技术（医、护、技） 人员资质的认定与聘用。（）3,卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。1 .按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道 德等）
35、进行审核评估。2 .有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3 ,科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。1 .职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。2 .在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的 依据。八、后勤保障管理评审标准评 价 要 点水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。C1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持 证上岗。2,水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。水、电、气等后勤保障
36、满足医 院运行需要。严格控制与降低 能源消耗，有具体可行的措施 与控制指标。（）3 .有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4 .有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日浮现故障时的联系维 修方式和方法。5 .有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。1b】符合“C”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并1 .有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2 .后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3 .节能降耗工作有成效。有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的采集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水
37、管理和处谿符合规定。C1 .医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。2 .污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。医疗废物处置和污水处理符合 规定。（）3 .医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。B符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并1 .有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2 ,无环保安全事故。医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。C1 .有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2 .有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。核心条款消防安全管理。（
38、）3 .消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职 工的消防安全教育。4每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、 季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。5 .消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范 要求。6 .加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。B符合“C”，并1 ,定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。核心条款消防安全管理。（）2 .全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾 的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3 .科室消防安全职责
39、管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。A符合，并医院所有部门和建造均符合消防安全要求。九、医学装备管理评审标准评价要点有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建 立全院应急调配机制。696.2用于急救、生命支持系统仪 器装备要始终保持在待用状 态。C1 .有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需耍。2 .各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。B符合“C”，并职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。A符合，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。十四、 改进 十六、安全管理与持续改 进进第
40、五章护理管理_与质量持续改进二制, 第六章医院管理四、八、件三、医疗技术管理六、手术治疗管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）第四章医疗质量药事和药物使用管理与持续病理管理与持续改进十七、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改临床护理质量管理与持续改进依法执业明确管理职责与决策执行机 实行管理问责制人力资源管理3. 9. 2. 1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安 报告活动4. 3, 5. 1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等 制度5. 6. 2, 2根据临床诊断、病情评估的结果与术前4. 6, 8. 3有“非计划再次手术”的检测、
41、原因分4. 8. 2. 1有重症医学科工作制度、岗位职责和技 住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4. 8. 4. 1有医院感染管理相关规定，对呼吸相关 尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4. 14. 5. 1抗菌药物临床应用管理责任制4. 14. 5. 7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4. 16. 4. 1病理诊断应根据相应的规范，有复查制4. 18. 5. 1有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4. 18. 5. 2对血库领出血液进行检查核对4. 18. 5. 5有输血不良反应及其处理预案，记录及4. 19. 3. 2医院感染专职人员和监测设施配备符合 测4. 23. 5.1
42、采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手 案进行分类编码5.3.3. 1优质护理服务落实到位6. 1. 3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专公立医院应对重大决策、重要干部任免、 项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2. 1卫生专业技术（医、护、技）人员资质6.8.2. 1水、电、气等后勤保障满足医院运行需 体可行的措施与控制指标后勤保障管理6.8. 4. 3医疗废物处置和污水处理符合规定九、医学装备管理6. 8. 7. 1消防安全管理用于急救、生命支持系统仪器装备要始第一章医院功能任务（3条）、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要
43、点主要承担常见病、多发病、部份疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重 症诊疗服务。主要承担常见病、多发病、部 分疑难病的诊疗工作。可提供 24小时急诊诊疗服务。（）C11 有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与 处貉能力。2 .急诊部门独立设络，承担本区域急危重症的诊疗。3 .预防、保健、康复独立设置。4 .根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重 症医学床位数可占医院总床位的2%o5 .医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。B符合“C”，并1 .重症医学床位占医院总床位的3%。2 .且符合重症评估标准的患者N30%
44、。3 .医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。A符合，并1 .重症医学科床位占医院总床位的25%。2 .且符合重症评估标准的患者“0%。四、应急管理评审标准评价要点医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应 能力。1编制各类应急预案。（）C1 .根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件 的标准操作程序。2 .制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3 .有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急
45、物资、应急通讯工具等。B符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。A符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长 目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1核心条款政府指令的受援的二级医院， 应将“达标工作”任务作为院 长目标责任制与医院年度工作 计划，有实施方案，专人负责。（）C1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作 计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。B符合“C”，并用当年案例证实在以下二方