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1、精品名师归纳总结二级综合医院评审标准（2021 年版）实施细就核心条款职能分工及支撑材料第一章 医院功能任务1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供应24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 （1） 【】职能分工支撑材料可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置才能。院办 医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院 医 疗 机 构 诊 疗 许 可证、医院上一年度诊疗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结主要承 担常见病、 多 发病、部
2、分疑 难病的诊疗工 作。 可供应 24 小时急2. 急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。急诊科3. 预防、保健、康复独立设置。医务科4. 依据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的医务科二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。放射科、病种统计表、医院设备清 单、医院专业技术人员花 名 册 和 职 称 结构 统 计 表2、现场查看（急诊科、预 防 、 保 健 、 康复 独 立 设置 ， 科 室 设 置文 件 ） 。3、重症医学床位及占总床 位的比例（医院文件）。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结诊 诊 疗 服 务（）。（ 医 务 科 负责）5. 医学影像可供
3、应 24 小时急诊诊疗服务。B 超室、心电图4、医院供应 24 小时服务的制度或规定、相关科室 排班表。5、科室设置情形（医院执 业证副本）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结【】符合“”，并1、重症医学收治患者标准可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 重症医学床位占医院总床位的3%。医务科2. 且符合重症评估标准的患者 30%。医务科放 射 科 、 B（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严峻程度评估表及统计表可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3. 医学影像（含 CT、超声）可供应 24 小时急诊诊疗服务。超室可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名
4、师归纳总结四、应急治理【】符合“”，并1. 重症医学科床位占医院总床位5%医务科、 ICU同 B2. 且符合重症评估标准的患者 40%医务科、 ICU可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结评审标准评审要点职能分工支撑材料1.4.3.2 （2）【C】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 依据灾难易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不医务科同突发公共大事的标准操作程序。1、C1灾难脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程。各专项应急预可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结编制各 类应急预案。 （ ）（ 医 务 科 负责）2. 制订医院应对各类突发大事的总
5、体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3. 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“ C”，并编制医院应急预案手册，便利员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。二 甲办 、 各职能科室总 务科 、 各职能科室二甲办案和 操 作流 程， 有流 程图。2、医院总应急预案，部门 应急预案及其流程图，C2 应对各类突发大事的总体 预案和部门应急措施（含 各部门的分工、职责）。 3、节假日及夜间应急预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等）医院应急预案
6、手册可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结【A】符合“ B”，并分析演练不足方面，准时可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结定期并准时修订总体预案和专项预案，连续完善。二甲办六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的才能和资源（可选，县医院为必选）修订预案，表达改进可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结评审标准评审要点职能分工支撑材料1.6.4 依据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。1.6.4.1 （3）【C】C l 资料：医院院长目标责可编辑资料 - - - 欢
7、迎下载精品名师归纳总结政府指 令的受援 的 二 级 医1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责院办任制与医院年度工作方案，有实施详细的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。人力资源部相关职能部门3、相关人员熟识实施方案的相关内容。任状、医院年度工作方案及受援实施方案，其中包括“达标工作 的支配。 C2、C3：对口支援工作方案及相关工作记录、总结等。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结院， 应 讲“ 达【B】符合“ C”，并1、年度医疗信息统计报表可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结标工作 ” 任务作为院 长目标用当年案例证明在以下二方面能有
8、提升：医务科及年度对比分析报告（常见病、多发病、疑难、危可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结责任制 与医院年 度 工 作 方案， 有 实施方（ 1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病才能有肯定提升。（2） ）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的才能有肯定提升。医务科医务科重病和急诊急救病种、例数） 2：反映急诊服务才能的资料（辐射范畴、医护人员资质、排班情形）。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结案，专人负责。（）（医务科负责）【A】符合“ B”，
9、并A1资料：受援工作总结及可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 有数据及相关案例证明受援方案取得预定目标。医务科2. 数据指标显示在严峻外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与医 务科 、 护其它威逼生命需要紧急手术抢救） 、 急性心肌梗死（ 仅 理 部、 急诊实现 预定 目 标 的 相关 案例。A2资料：年度医疗信息统计报表及年度对比分析报可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结STEM）I、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取科告，重点查看严峻外伤、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结得显著进步，其才能在本区域具有明显优势。急性心肌梗死、急性脑卒可编辑
10、资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结中等病种、例数、死亡率等统计指标。三、急诊绿色通道治理评审标准评审要点职能分工支撑材料2.3.4.2 （4）【C】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结对急性 创伤、农药中 毒、 急诊分娩 、 急性心肌梗 死、 急性脑卒 中、 急1. 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损耗、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面供应支持。2. 急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其 职，确保患者能够获得连
11、贯、准时、有效的救治。医务科医务 科、 急诊科、 急救 站及相关科室C1： 急 性创 伤、 农药 中毒、急诊分娩、急性心肌 梗死、急性脑卒中、急性 颅脑损耗、高危妊娠孕产 妇与高危新生儿等重点病 种的急诊服务流程与服务 时限规定。 C2：急救绿色通道实施方 案，急诊服务体系中相关 部门（包括急诊科、各专站及相关科室业科 室 、 各 医技 检查 科可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结性颅脑 损耗、高危妊 娠孕产妇等重 点病种3. 急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。急诊 科、 急救室、药剂科以及挂号与收费等）岗位说明书。C3 各相关科室培训材料。可编辑资料 - - - 欢迎
12、下载精品名师归纳总结的急诊 服务流【B】符合“ C”，并1、在 C制度中表达。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结程与服 务时限有明文 规定， 能落实 到位。1. 用关键质量指标与服务时限来治理与和谐各个相关科室的服医务科务。2. 有培训与训练，措施落实到位。医务科2、培训记录。3、监管记录。B1 详见第七章质量指标与服务时限。B2 关键质量。指标与服务可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（）（责医 务 科）负3. 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。医务科时限培训与训练B3 医务科督查记录，连续改进措施与记录。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名
13、师归纳总结【A】符合“ B”，并120 开通后救治病人情形（急救站、急诊科工作日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结危重症患者来源与救治才能在本区域具有优势明显。医 务科 、 急志、病人交接登记本）。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结救站六、保证患者合法权益评审标准评审要点职能分工支撑材料2.6.1 医院有相关制度保证患者及其家属、授权托付人充分明白其权益。2.6.1.1 （5）【C】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结患者及 其近亲1. 有保证患者合法权益的相关制度并得到落实。医务 科、 护理部2. 医务人员敬重患者的知情挑选权益，对患者进行病情、诊1、
14、保证患者合法权益的相关制度。2、各科对制度有学习记可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结属、 授 权托付人对病 情、 诊断、 医 疗措施断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能供应不同的诊疗方案。各临 床医 技科室录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案挑选同意书、检查手术同意可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结和医疗 风险等具有知 情挑选3. 医务人员熟知并敬重患者的合法权益。各临 床医 技科书等。3、现场提问知晓率。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结室的权益 。 医院【B】符合“ C”，并Bl 查看知情风险告知执行可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归
15、纳总结有相关 制度保证医务 人员履1. 患者或近亲属、授权托付人对医务人员的告知情形能充分理医务科解并在病历中表达。情形（病历中表达告知内容）。B2 医务科督查表，定期分可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结行告知 义务。（） （医务2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务 科、 护理部析、评判、总结。整改通知、质量反馈单。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结科负责）【A】符合“ B”，并整改措施用于连续改进的可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结七、投诉治理连续改进有成效。医务科工作记录（ PDCA）可编辑资料 - - - 欢迎下载
16、精品名师归纳总结评审标准评审要点职能分工支撑材料2.7.1 贯彻落实医院投诉治理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特的部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，准时处理并答复投诉人。2.7.1.1 （6）【C】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、看法箱、投诉院 办、 医疗贯彻落 实 医电话等。部院投诉 治理办法（试2. 设立特的科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。医务科行） ， 实行“ 首 诉 负 责3. 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全训练培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。医务科1、院长接待日制度，投诉
17、治理方法，设立院长接待 室、看法箱，公开投诉电 话。2、医院授权文件、投诉记录本。3. C3 资料：医疗安全训练培训及相关法律法规培训可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结制” ， 设立或指定专 门部门统一接 受、 处理患者 和医务人员投 诉， 及4. 有投诉治理相关制度及明确的处理流程。医务科医务科5. 有明确的投诉处理时限并得到严格执行。和考试资料、奖惩方法与记录。4.C4、C5 资料：医院投诉治理方法（有处理时限要求）、处理流程、投诉的调查与处理资料。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结时处理 并答复【B】符合“ C”，并1、首诉负责制（院科两可编辑资料 - - -
18、 欢迎下载精品名师归纳总结投诉 人 。（ ）（ 医1. 实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉和谐处置机制。医务科级）投诉和谐处置机制，可并 入 投诉 治理 制度 。2、B2 现场查看：投诉接可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结务科负总责）2. 有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。医务科医务科3. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。待室录音录像设施。3、督导检查记录：投诉治理部门定期对投诉案件的分类及统计分析和总结， 制定的的改进措施和相关部门的改进清单。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结【A】符合“ B”，并Al
19、 、2 资料：每季召开投可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结第三章 患者安全1. 每季召开一次专题医疗纠纷投诉大事的争论会，各科科主任医务科均应参与通报会。2. 职能部门对提出连续改进措施有成效评判的记录。医务科诉大事的争论会的记录、投诉案件数量同比下降、 患者中意度提升的 PDCA案例。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结一、确立查对制度，识别患者身份可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结评审标准评审要点职能分工支撑材料3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.
20、1 （7）【C】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结在 诊 疗 活 动中， 严 格执行“ 查 对 制度” ， 至少同时使用 姓名、1. 有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特别饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制 度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权托付人陈述患者姓名。2. 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、诞生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯独依据）。护理部护理部临床各科室Cl 资料：患者身份确认制度、 查 对制 度， 查对 程序。有培训、学习资料。 C2 现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对
21、 程序的执行情形。 C3：医护人员对上述制度 和流程的知晓情形。（各可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结年龄两 项等工程核对 患者身份， 确 保对正确的患 者实施正确的 操作。3. 相关人员熟识上述制度和流程并履行相应职责。临床各科室【B】符合“ C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何的点下都必护理部须连续的履行查对制度，识别“患者身份”。科室有培训，现场提问能知晓。）在查对制度中表达，现场查看。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（）【A】符合“ B”，并A1 科室内部有质量掌握记可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（ 护 理 部 负责）1.
22、 各科室对本科执行查对制度有监管。护理部2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进护理部措施。录本 、 对 存 在 问 题有 记录、分析、改进措施。A2 职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进 PDCA。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点职能分工支撑材料3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 （8）【C】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结有手术 安全核查与手 术风险1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科1、手术安全
23、核查与手术风险评估制度与流程可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结评估制 度与流程 。 （ ）（ 质 控 科 负责）2. 实施“三步安全核查”，并正确记录：（1） 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情形、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立情形、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情形、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2） ）其次步：手术开头前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品预备情形的核查由手术室护士执行并
24、向手术医师和麻醉医师报告。（3） ）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。医务科 1各 手术 科室2、3、4（流程图）。2、手术安全核查表与手术风险评估表（手术风险评估第一要在术前争论，术前小结等病历中表达，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表）3、手术院感风险评估表。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3. 手术院感风险评估表应在手术终止后填写。院 感科 、 各手术科室科室4. 手术安全核查工程填写完整。质控 科、 手术【B】符合“
25、 C”，并1、手术室外核查制度（或可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。质 控科 、 各临床科室在 C 中 体 现 ） 2、手术室外手术 / 操作核查表，病历资料，现可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2. 手术核查手术风险评估执行率95%。质控科场查看。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结【A】符合“ B”，并A 资料：职能部门对手术安全核查与手术风险评估可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反
26、馈，有改进措施。质控科的 督 查 记 录 ， 总 结 、 反馈 、 改 进 措 施、 效 果 的PDCA。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结四、执行手卫生规范，落实医院感染掌握的基本要求评审标准评审要点职能分工支撑材料3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1 （9）【C】1. 对员工供应手卫生培训。院感科C1 手卫生培训方案、培训资料、考核资料、评判资可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2. 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。院感科料。C2 洗手、卫生手消毒、外科手消毒操作规程、各科室在洗手区域张贴
27、有手卫可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结医护人 员在临床诊疗 活动中应严格 遵循手3. 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。院 感科 、 手术科室生的宣教、图示。C3 手术科室等重点科室医务人员外科洗手正确率考核资料。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结卫 生 相 关 要【B】符合“ C”，并B1、2 职能部门督查表，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结求 。 （ ）（ 院 感 科 负责）1. 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改院感科进措施。2. 洗手正确率 90%。院感科、定期分析、评判、总结的PDCA。制定的改进防范措施、下达
28、的整改通知、整改反馈函、抽查手卫生依从性监测，洗手正确率 90。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结【A】符合“ B”，并A 同 B，且抽查医务人员洗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结不断提高洗手正确率，洗手正确率 95%。院感科六、临床“危急值”报告制度手正确率 95。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结评审标准评审要点职能分工支撑材料3.6.2建立“危急值”评判制度。3.6.2.1 （10） 【C】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结严格执 行“ 危急值” 报告制度 与 流 程 。（ ）（ 质 控 科 负责）1. 医技部门相关人员知晓本部门
29、“危急值”工程及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2. 接获危急值报告的医护人员应完整、精确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后， 准时向经治或值班医师报告，并做好记录。3. 医师接获危急值报告后应准时追踪、处置并记录。【B】符合“ C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及医 务科 、 各医技科室质 控科 、 各临床科室质控科1、 危 急值 报告制度与 流程，院、科培训资料。C2 医技部门危急值工程表（检验、 B超、放射、心电图、病理、内窥镜室）， 医护人员接获“危急值” 后的识别、处置流程。C3 医、护、技人员对 Cl 、2 的知晓和执行
30、情形（含科室人员培培训记录、危急 值登记本），“危急值” 接获后的处置记录表达在 病历中。信息系统能自动识别、提可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。网络信息科示“危急值”。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结【A】符合“ B”，并“危急值”报告、处置实现 网 络 监 控 ， 确 保 及 时有网络监控功能，保证危急值报告、处置准时、有效。网络信息科性。九、妥当处理医疗安全（不良）大事评审标准评审要点职能分工支撑材料3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）大事与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9
31、.1.1 （11） 【C】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结有主动 报告医疗 安 全 （ 不1. 有医疗安全（不良）大事的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。医务 科、 护理部C1 不良大事报告制度与报告流程部C2 训练和培训记录（含通可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结良） 事 件的制度 与 工 作 流2. 有对员工进行不良大事报告制度的训练和培训。医务 科、 护理知、签到、课件）C3 不良大事上报登记记录可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结程 。 （ ）（ 医务 科、 护理部负总责）3. 每百张开放床位年报告 10 件。医务 科、 护理部【B】符
32、合“ C”，并B1、2、3在医疗安全（不可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）大事， 实行防范措施。医务 科、 护理部良）大事报告治理制度与流程中表达，明确医疗安全（不良）大事上报的归可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2. 有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）大事。医务 科、 护理部部3. 每百张开放床位年报告 15 件。医务 科、 护理医务 科、 护理口部门，有收集、核查、 登记、分析、上报资料， 并制 定 整改 和防 范措 施（PDCA）。B4 访谈：抽查医护人员不可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总
33、结4. 医护人员对不良大事报告制度的知晓率95%。【A】符合“ B”，并良大事报告制度的知晓情部况并评估。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 建立院内网络医疗安全（不良）大事直报系统及数据库。网络信息科部2. 每百张开放床位年报告 20 件。医务 科、 护理1 、 信 息 平 台 。 2、 不 良事 件上报登记 。 3、 相 关部 门督导改进 记可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3. 改进安全（不良）大事报告系统的敏锐性，有效降低漏报率。医务 科、 护理 录。部可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3.9.2 有勉励措施，勉励医务人员通过“医疗安全（不
34、良）大事报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 （12） 【C】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结有勉励 措施勉励医务 人员参与“ 医 疗安全1. 建立有医务人员主动报告的勉励机制。对不良大事呈报实行非惩处制度。2. 严格执行卫生部医疗质量安全大事报告暂行规定的规医 务科 、 护理部1、见医疗安全（不良）大事报告治理制度，不良大事报告在医院的归口治理及上报情形。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（ 不良 ） 大事报告系 统” 网定。医务科2、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结上自愿 报告活【B】符合“ C”，并非
35、惩处制度的落实情形及可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结动 。 （ ）勉励措施有效使用医院内医疗安全（不良）大事直报系统。网 络 信 息院内网络直报系统。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（ 医 务 科 负责）【A】符合“ B”，并医院内医疗安全（不良）大事直报系统与卫生部“医疗安全（不良）大事报告系统”建立网络对接。科、医务科网络信息科网络系统支持可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结第四章 医疗质量安全治理与连续改进三、 医疗技术治理评审标准评审要点职能分工支撑材料4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级治理”和“准入制
36、”，定期进行技术才能评判与“再授权”机制。4.3.5.1 （13） 【】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的治理制度与审批程序。医 务科 、 人力资源部C1 高风险诊疗操作的资格许可 授 权制 度、 审批 程序。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结对实施 手术、麻醉、 介入、腔镜诊 疗等有创技术 操作的卫生技 术人员2. 有需要授权许可的高风险诊疗技术工程的目录。医务科【】符合“”，并1. 职能部门履行监管职责，依据监管情形，定期更新授权工程。医 务科 、 各C2 需要授权许可的高风险诊疗技术工
37、程的目录、文件。Bl高风险技术操作的监管情形 、 定期 更新 授权 工可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结的授权 制度。（）（医务科负责）2. 相关人员能知晓本部门、本岗位的治理要求。3. 抽查中无一例违反相关规定的行为。临床科室程。B2 培训记录本。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结【】符合“”，并医疗技术人员职责授权名可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结有医疗技术工程操作人员的技能及资质数据库，定期更新。医 务科 、 人力资源部单、定期更新人员名单， 授权依据。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结六、手术治疗治理与连续改进4.6.2 实行患
38、者病情评估与术前争论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.2 （14） 【C】1. 为每位手术患者制订手术治疗方案或方案。各手术科室Cl 、2、3：抽查手术患者病可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结根 据 临 床 诊断、 病 情评估的结果 与术前争论， 制订手术治疗 方案或2. 手术治疗方案记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术各手术科室名称、可能显现的问题与计策等。3. 依据手术治疗方案或方案进行手术前的各项预备。各手术科室历，查阅手术治疗方案，包括术前诊断、
39、拟施行的手术名称、可能显现的问题与计策、术前争论、术前预备等记录是否规范，是否符合围手术期医疗治理规定。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结方案。 （ ）【】符合“”，并职能部门对围手术期病例质量监管记录，分析、反馈及整改可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（ 医 务 科 负职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医务科措施，相关部门的改进记录。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结责）【A】符合“ B”，并提高患者病情评估与术前可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结手术方案完善，术前预备充分，有质量连续改进成效。医务科争论执行率的 PDCA
40、案例。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组，有适用质量与安全治理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期治理，保证患者安全，建立“非方案再次手术”与“手术并发症”监测、缘由分 析、反馈、改进、掌握体系。4.6.8.3 （15） 【C】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结有“ 非 方案再次手术 ” 的监1. 有“非方案再次手术”相关治理制度与流程。医务科Cl 非方案再次手术治理制可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结测 、 原 因 分析、 反 馈、 整2. 将掌握“非方案再次手术”作为对手术科室质量评判的重要指标。3. 把“非方案再次手术”指标作为对