哮证中医内科学医案.docx

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1、哮证【概述】哮证是一种发作性痰鸣、气喘疾病，以呼吸急促，喉间哮鸣为主要特征。现代医 学的支气管哮喘属于本病范畴，可参照本病辨证治疗。名医案例L陈鼎祺医案（1则）案一：补肺健脾，肃肺化痰治疗哮证支气管哮喘肺脾气虚、痰浊上犯之哮证，以补肺健脾，肃肺化痰之剂收效。个人信息：黄某，男，45岁。初诊：1997年6月7日。主诉：喘憋胸闷5年，复发加重3周。现病史：患者5年前因闻及异味出现喘憋胸闷心悸，经治好转，此后每因闻及异味、季节交 替或劳累紧张即发作，病情逐渐加重，先后在多家医院求治，诊为：支气管哮喘，心律失常 一频发室早。曾服多种抗生素及氨茶碱、心律平等药，效果欠佳。3周前因劳累诱发喘憋加 重，伴心

2、悸气短，动则尤甚，在外院住院治疗后好转出院。为避免再次发作求治于中医。现 症见：喘憋胸闷，喉中痰鸣，咳嗽，痰少色白呈泡沫状，心悸气短，倦怠乏力，动则尤甚, 纳少，夜眠差。检查：舌黯红，体胖大有齿痕，苔薄白，脉沉结。听诊双肺可闻及哮鸣音；心率88次/分, 律不齐。心电图示：窦律，频发室早。中医诊断：哮证，属肺脾气虚，痰浊上犯。西医诊断：支气管哮喘，心律失常一频发室早。治法：补肺健脾，肃肺化痰。方药：自拟方。炙甘草10g,太子参15g,麦冬10g,生地15g,五味子10g,茯苓15g,大 枣10g,苏子10g,莱腋子10g,杏仁10g,白果9g,瓜篓15g,炙杷叶10g,浙贝10go 7 剂，水煎

3、服。同时配合中药穴位敷贴，内外兼治，以期快速取效。敷贴方为自制经验方“咳 喘膏”（内含细辛、白芥子、苏子、元胡、麻黄、沉香、银花、胆星、白前、连翘、仙鹤草， 用生姜汁调），通过对肺俞、心俞、膈俞的敷贴，来达到激发宗气、疏通经络、平衡阴阳、 调理气血、止咳平喘的作用。二诊：喘憋、心悸、喉中痰鸣减轻，偶咳，痰少白黏难咯，时汗出，耳鸣，纳增，眠渐好, 二便调，舌黯红，体胖大有齿痕，苔薄白，脉沉结。处方：炙甘草10g,麦冬10g,五味子 10g,苏子10g,莱服子10g,瓜篓15g,麻黄根10g,白果9g,浙贝10g,木香9g,浮小麦 20g,葛根20g,炙杷叶10g,菖蒲10g。7剂，水煎服。外敷“

4、咳喘膏”7次。三诊：喘憋心悸明显减轻，痰白量少易吐，汗减，已无耳鸣，时心中烦热，手足心热，纳眠 可，二便调，舌黯红，体胖大，苔薄白，脉沉偶结。处方：苏子10g,莱腋子10g,白果9g, 五味子10g,前胡10g,瓜篓15g,浙贝10g,丹皮10g,知母10g,地骨皮15g,葛根20g, 炙杷叶10g,菖蒲10g,浮小麦20g。7齐IJ,水煎服。再敷“咳喘膏”1周。四诊：患者已无明显不适，为巩固疗效，上方再服7齐！J,并加蛤蛇2对，研末冲服，半月后 患者告之未复作，故停药。复查心电图已正常。随访1年未再发作。按：该患者证属气虚，以胸闷喘憋，心悸气短为主证。心气虚，心失所养，则心悸气短；肺 气虚，

5、宣降失常，气机不畅，呼吸不利则胸闷喘憋。初诊以益气、复脉、宣肺、平喘为法, 二诊以益气、复脉、宣肺、平喘、敛汗为法，三诊加入养阴清热之品，四诊又加纳气归原之 蛤蛇。服药同时外敷“咳喘膏”，内外合治，收效更快。（整理：徐淑文审阅：陈鼎祺）2.孔令诩医案（1则）案一：清和化降，顾本元治疗哮病过敏性哮喘中上焦滞热内蕴、下元渐显不足之哮病，以清和化降顾本元收效。个人信息：王某，男，33岁。医案编号：1017Q0052o初诊：2010年3月3日。主诉：过敏性哮喘5年，近日复发。现病史：患者于5年前因过敏性哮喘出现鼻塞，喘息气短，咳嗽咳痰，痰黄带血丝。后每年 春天发作至深秋，时轻时重。刻下症：鼻塞气喘，咳

6、嗽咳痰，时带血丝。检查：舌黯尖红苔重，脉寸关弦滑尺细。中医诊断：哮病，属中上焦滞热内蕴，下元渐显不足。西医诊断：过敏性哮喘。治法：清和化降以平之，兼顾本元。方药：黛蛤散和小陷胸汤加减。黛蛤散30g （包煎），黄苓10g,瓜篓15g,清半夏10g,桑 白皮10g，桑叶10g，浙贝15g,藕节15g,丹皮10g,蝉衣10g,僵蚕10g,生石膏25g （先 煎），拿芮子10g,生地10g,知母5g,黄柏5g,生黄黄10g,玄参10g,刘寄奴10g,半枝 莲25g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊（2010年3月31日）：患者病情好转，当地沙尘暴起，反应不似旧重。舌红苔尚满， 脉滑。药后症状减轻

7、，辨证方药较合病情，效不更方。苔尚满，湿邪尚在。继拟清热化痰。 黛蛤散合小陷胸汤加减。僵蚕12g,生石膏30g,大腹皮10g,黛蛤散30g （包煎），黄苓10g, 瓜篓15g,清半夏10g,桑白皮10g,桑叶10g,浙贝10g,蝉衣12g,藕节15g,丹皮10g, 拿芮子10g,生地10g,知母5g,黄柏5g,生黄芭15g,玄参10g,刘寄奴10g,半枝莲25go 21剂,水煎服，每日1剂，早晚分服。按：患者咳嗽、痰黄带血丝，是痰热蕴肺。过敏性哮喘5年，久病及瘀，故舌黯。病症结合 舌黯尖红苔重，脉寸关弦滑尺细，寸关主上焦，尺主下焦。辨证为中上焦滞热内蕴，下元渐 显不足。弦脉属肝，当清肝热。根据

8、本案特点，拟祛邪兼顾本元为法。石膏清肺胃之热，黛 蛤散清肝化痰，生地、玄参、藕节、丹皮养阴清热活血化瘀，刘寄奴活血消食。蝉衣祛风散 热止痉，僵蚕祛风化痰，药理研究蝉衣有免疫抑制和抗过敏作用。（整理：李娟审阅：徐世杰）3 .王书臣医案（2则）案一：补肾健脾、疏风解痉法治疗支气管哮病过敏性哮喘肾气不固、风邪袭肺之哮病，以补肾健脾、疏风解痉收效。个人信息：孙某，女性，66岁。初诊日期：2013年5月29日。主诉：喘息反复发作5年，加重1周。现病史：患者5年前闻异味后突发喘息胸闷，自行缓解，之后每遇刺激性气味即喘息加重, 诊断为：过敏性哮喘，间断服用激素治疗，近2年来喘息加重明显，每次加重时需给予激素

9、 及支气管扩张剂治疗。1周前无明显诱因喘息再次加重，有时伴喉间哮鸣，基本不咳，少痰， 夜眠差，饮食二便一般。检查：舌质红，苔白，脉弦滑。体格检查：听诊双肺呼吸音稍粗，偶闻哮鸣音。心腹未见异 常。辅助检查：肺功能：FVC91.9%, FEV 191.8%, FEV1/FVC83.3%o气道激发试验:阳性。 中医诊断：哮病，属肾气不固，痰浊内蕴，风邪袭肺。西医诊断：过敏性哮喘。治法：补肾健脾，化痰平喘，疏风解痉。方药:仙茅20g,仙灵脾20g,补骨脂15g,葛根30g,苏叶12g,苏子12g,杏仁12g,炒 僵蚕15g,穿山龙30g,黄苓15g,黄连10g,地龙10g,紫苑15g,冬花15g,石韦

10、30g,厚 朴15g,白果12g,生甘草10g。7剂。二诊（2013年6月5日）：服药后体力增加，仍遇冷空气或刺激性气味即喘息加重，基本不 咳，舌红苔白，少津，脉弦滑。原方去苏子12g,加炙黄黄30g,麦冬15g,姜半夏10g,南 沙参30g,地龙加量至15g。7剂。三诊（2013年6月12日）：咳嗽喘息均缓解，遇刺激无明显喘息加重，舌红苔白，少津， 脉弦滑。原方续服7齐心按：过敏性哮喘的西医防治原则与其他原因引起的哮喘是一样的，主要是应用糖皮质激素等 进行抗炎、抗过敏及一些相应的对症治疗，临床应用有效却不能从根本上改善患者的体质， 常常造成用药能控制，停药即复发，长期用药又不良反应多、疗效越

11、来越差的局面。中医辨 证治疗过敏性哮喘应区分已发和未发，未发作时以正虚为主，已发作时正虚与邪实并见，大 多数医者遵循“发时治标、平时治本”的原则，王老师认为，脏腑虚弱贯穿此类患者疾病状 态的始终，所以无论已发、未发都应注重培补正气，从本调治，根据体质和脏气的不同虚候， 采取益肾、补肺、健脾之法，发作时再配合清肺化痰、疏风解痉、行气平喘之法，以冀控制 其发作。临床应用不论新久咳喘均可药用仙茅、仙灵脾、补骨脂、葛根补肾助阳，炙黄芭补气升阳、 益卫固表；久病咳喘，多导致肺肾气阴两虚，可见咳喘无力，喘息气短，动则尤甚，或痰少 而黏，形体消瘦，舌红少津，脉虚或细数，药用南沙参、麦冬、黄精、女贞子益气养阴

12、，五 味子收敛肺气；气机不畅、痰气壅塞，见喘咳胸满，咯痰难出者，加厚朴、白芥子、白果行 气平喘。接触过敏原发病，加用地龙、僵蚕、蝉衣疏风解痉、化痰平喘，虫类搜风，现代医 学证实，虫类药物有显著的抗过敏作用。王师点评：我在临证中常常用到地龙、蝉蜕等动物类药物，发现其有明显的抗过敏、调节机 体免疫的作用，但在具体应用时也要注意这类药物有可能导致少数患者过敏，应详细询问患 者过敏史和服药后的反应。（整理：崔云审阅：王书臣）案二：补益肺肾、清肺化痰法治疗哮病支气管哮喘肺肾两虚、痰热阻肺之哮病，以补益肺肾、清肺化痰收效。个人信息：曹某，男，57岁。初诊日期：2012年8月21日。主诉：咳喘反复发作30余

13、年，加重7天。现病史：患者30年前开始每因受凉及感冒后出现咳嗽、咯脓痰，喘息，胸闷，四季均有发 作，曾在多家医院住院治疗，诊断为支气管哮喘，间断吸入沙美特罗替卡松、服用茶碱缓释 片等，近1周来因外感后咳喘再次加重，咳嗽、气喘、痰少，在社区医院静点甲磺酸左氧氟 沙星及氨茶碱3天，症状无明显缓解，咳喘，痰少黏稠、胸闷，气短，活动后加重，夜间可 以平卧，口干渴，倦怠乏力，恶寒，大便可。检查：舌红苔黄腻，脉滑数。体格检查：听诊双肺可闻及散在干啰音。中医诊断：哮病，属肺肾两虚，痰热阻肺。西医诊断：支气管哮喘。治法：补益肺肾，清肺化痰。方药：仙茅20g,淫羊蕾20g,补骨脂15g,姜半夏10g,黄苓15g

14、,黄连10g,杏仁12g, 葛根30g,穿山龙30g,冬花15g,紫苑15g,僵蚕30g,干姜10g,白果10g,石韦30g,厚 朴12g,南沙参30g。14剂。二诊（2013年9月5日）：药后咳喘明显减轻，肺内啰音消失，舌红苔白，脉弦滑。上方去 桑白皮、石韦，加浙贝20g。7齐IJ。按：王老师认为治疗支气管哮喘的关键是病人存在过敏性体质，遇到外邪、过敏、饮食不慎 即可诱发，重要的是改善患者的体质，修补其缺陷，正是由于体质的因素，患者存在着疾病 的易感性，即存在慢性炎症，这是哮喘的根本。而所谓宿根其实就是患者基因缺陷存在，导 致易感。故治疗的根本是什么？本于阴阳，通过补肾、调脾胃，使人的体质达

15、到对立平衡状 态。王老师认为以地龙治喘剂量须大，方能平喘。在体外，地龙液对豚鼠离体气管由组胺引 起的收缩有明显抑制作用。从地龙提出的含氮成分对大鼠、家兔肺灌注法有显著扩张支气管 作用，并能对抗组胺和毛果美香碱引起的支气管收缩。静注于豚鼠，50%动物可耐受致死量 组胺。认为地龙的某种组分可阻滞组胺受体，对抗组胺使气管痉挛及增加毛细血管通透性的 作用，此为平喘的主要机制。王师点评：哮喘病经过大家多年的摸索已经从麻杏石甘汤方中走了出来，认识到它与脾肾的 关系很重要。只有从肾治方可得到巩固效果。因为哮喘病都有先天不足和后天失养的问题, 宿根内存，遇到一定环境的刺激而发作，只有固本清源方可得以治疗。（整

16、理：苗青审阅：王书臣）4 .许建中医案（5则）案一：宣肺平喘、健脾化痰止咳治疗支气管哮喘支气管哮喘痰热阻肺、肺脾两虚之哮病，以宣肺平喘，健脾化痰止咳之剂收效。个人信息：李某，女，35岁。初诊：2003年4月12日。主诉：支气管哮喘10余年，加重1日。现病史：支气管哮喘10余年。患者10余年前因装修房子闻异味后出现喘憋气短，当时就诊 于北医三院诊断为“支气管哮喘”，给予万托林、氨茶碱等药物后，症状缓解。平素怕冷， 易汗出，每遇异味或花粉，哮喘复发。昨日患者又闻油漆味，喘憋复发。症见：喘憋，胸闷 气短，咳嗽咯白黏痰，喘憋影响夜眠，多汗，纳一般，小便可，大便不成形。患者平素怕冷， 易汗出，纳食不香，

17、大便不易成形。检查：舌淡红，苔白有齿痕，脉滑。中医诊断：哮病，属痰热阻肺、肺脾两虚。西医诊断为：支气管哮喘。治法：宣肺平喘，健脾化痰止咳。方药：麻杏石甘汤合二陈汤加减。麻黄10g,杏仁12g,射干12g,炙甘草6g,陈皮12g, 茯苓15g,桔梗15g,前胡15g,冬花15g,穿山龙30g,地龙15g,百合15g,南北沙参各 10g,山药 12g。7 剂。二诊：服药7剂后，咳嗽已明显减轻，喘憋气短症状好转，痰白易咯出，舌淡红，苔白，脉 滑。结合患者症状体征及舌苔脉象，哮喘咳喘症状明显缓解，患者主要以肺脾气虚为主证, 治疗以益气健脾化痰为主，方用玉屏风散合二陈汤加减，处方：生黄黄20g,防风15

18、g,炒 白术12g,陈皮12g,茯苓15g,炙甘草6g,桔梗15g,前胡15g,紫苑15g,百部20g,穿 山龙30g,地龙15g,枇杷叶15g,南北沙参各10g,山药12g。12剂。三诊：服上方12剂后，患者咳喘已完全控制。按：辨寒热、辨虚实是治疗哮喘的关键，“急者治标、缓者治本”为其治疗原则。丹溪心法 将哮喘治法精辟地概括为“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”。许老在哮喘急性期采 取温肺化痰平喘法、清肺利痰平喘法、燥湿化痰平喘法、养阴润肺平喘法等，缓解期则以扶 正固本为主要治疗原则，根据不同证型分别采取益气固表法、升阳健脾化痰法、补肾纳气法 等，防止哮喘复发或延长缓解期，使病情得到控制，

19、提高了生活质量。（整理：樊长征、张文江 审阅：许建中）案二：温肺散寒，止哮平喘治疗支气管哮喘支气管哮喘寒哮之哮病，以温肺散寒，止哮平喘之剂收效。个人信息：吴某，男，17岁。初诊：2005年10月11日。主诉：胸闷、气喘10年余，加重1天。现病史：患者10余年前无明显诱因出现胸闷气喘，就诊于北医三院，诊断为“支气管哮喘”， 以后每遇劳累受凉或闻异味后喘憋发作，平素服用茶碱类药物，症状控制尚可。昨日劳累受 凉后喘憋复发。症见：喘憋气短，影响夜眠，咳嗽，咯白稀痰，鼻塞，流清涕，纳可，二便 调。检查：舌淡红，苔白，脉浮数。听诊双肺散在干湿啰音。中医诊断：哮病，属寒哮。西医诊断：支气管哮喘。治法：温肺散

20、寒，止哮平喘。方药：小青龙汤加减。干姜10g,桂枝10g,麻黄10g,白芍10g,炙甘草10g,细辛5g,半 夏10g,五味子12g,生石膏20g,板蓝根20g,陈皮12g,双花20g。7剂。二诊：服上方7剂后，患者复诊诉喘息较前减轻，听诊双肺干啰音较前减少，舌淡红，苔白， 脉滑。考虑患者幼时发病，素体肝肾不足，应配伍补肝益肾之药，治法以温肺散寒，止哮平 喘，滋补肝肾，佐以清肺活血为主，原方基础上加女贞子15g、首乌15g。7齐I。三诊：继服7剂后，患者症状得到完全控制。按：张锡纯称小青龙汤为“治外感痰喘之神方”，此方首见伤寒论，用于辛温解表兼温化 水饮，“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳

21、，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹 满，或喘者，小青龙汤主之。” “伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒 去欲解也。小青龙汤主之J “伤寒表不解”“心下有水气”阐明了此证的病机为外寒引动内 饮，水寒相搏，与素问咳论中“外内合邪，因而客之，是为肺咳”的阐述不谋而合。金匮要略中也多次提及小青龙汤，如痰饮咳嗽病脉证并治中治疗溢饮的原文为：“病溢 饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之J 本例许老紧紧抓住患者劳累受凉后喘憋复发，喘憋影响夜眠，但见一症便是，取得良效。（整理：樊长征、张文江 审阅：许建中）案三：疏风解表，宣肺平喘治疗支气管哮喘支气

22、管哮喘风热犯肺之哮病，以疏风解表，宣肺平喘之剂收效。个人信息：李某，女，42岁。初诊：2003年11月20日。主诉：喘促、憋闷20余年，加重伴咳嗽咯黄痰1天。现病史：患者20余年前因受异味刺激出现喘憋，此后每闻异味或受凉后，喘憋复发，曾多 次在我院门诊就诊，诊断为“支气管哮喘”，平素服用氨茶碱类药物，喘憋控制尚可。昨日 受凉后喘憋再次复发。症见：喘憋气短，动则加重，并伴有咳嗽，咯黄痰，痰黏不易咯出， 无发热，口干，咽痛，纳眠可，二便通畅。检查：舌红，苔黄厚，脉浮数。中医诊断：哮病，属风热犯肺。西医诊断：支气管哮喘。治法：疏风解表，宣肺平喘。方药：银翘散加减。银花20g,连翘12g,牛秀子15g

23、,菊花15g,生地15g,麦冬15g,麻 黄10g,杏仁12g,生石膏20g,射干12g,白果12g,瓜萎15g,地龙15g,穿山龙30g,板 蓝根20g,丹参20g。7剂。二诊：患者复诊诉服上方7剂后，咳喘症状减轻，无咽痛口干，舌红少津，苔薄黄，脉数。 可知患者表证已解，患者久病阴液易伤，因此应加养肺阴、清燥热之品，治则以疏风解表, 宣肺平喘，养阴润燥为主，改方为桑杏汤加减，处方：桑叶15g,杏仁12g,银花20g,连 翘12g,生地15g,百合12g,麦冬15g,麻黄10g,生石膏30g,射干12g,白果12g,瓜篓 15g,板蓝根20g。7剂。三诊：再服7剂后，患者咳喘得到控制。按：患者

24、久病咳喘，急性加重，为内有胶固之痰，外有非时之感，外感易驱，胶痰难除。遂 宗素问至真要大论：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”之训，辛以散风，凉以清肺, 用银花、连翘、菊花、牛芽子、板蓝根、生石膏散上焦风热；生地、麦冬、瓜篓祛胶固之痰， 而痰瘀同源，有痰即有瘀，遂加丹参以活血祛瘀；麻黄、杏仁、射干、白果、穿山龙、地龙 宣肺平喘止咳。复诊舌红少津，示阴津已伤，重在养阴生津，宗桑杏汤之意，则肺气得宣, 肺阴得润，咳喘平复。（整理：樊长征、张文江 审阅：许建中）案四：宣肺平喘，清肺止咳治疗支气管哮喘支气管哮喘痰热阻肺之哮病，以宣肺平喘，清肺止咳之剂收效。个人信息：李某，女，35岁。初诊：2005年11

25、月21日。主诉：喘憋，胸闷气短反复发作10余年，加重1天。现病史：患者10余年前因装修房子闻异味后出现喘憋气短，当时就诊于北医三院诊断为“支 气管哮喘”，给予万托林、氨茶碱等药物后，症状缓解，此后每遇异味或花粉，哮喘复发。 昨日患者又闻油漆味，喘憋复发。症见：喘憋，胸闷气短，咳嗽无痰，喘憋影响夜眠，多汗， 饮食一般，二便通畅。检查：舌红，舌薄白，脉滑。中医诊断：哮病，属痰热阻肺。西医诊断：支气管哮喘。治法：宣肺平喘，清肺止咳。方药：麻杏石甘加减。麻黄10g,杏仁12g,生石膏20g,射干12g,白果12g,瓜篓15g, 前胡15g,冬花15g,百合15g,元参12g,南北沙参各10g,山药12

26、g,板蓝根20g,丹参 15go 12剂，水煎服，每日1剂。二诊：（2005年12月3日）：患者诉服上方12剂后，咳嗽已明显减轻，喘憋气短症状好转， 舌红，苔薄白，脉浮数。结合患者症状体征及舌苔脉象，哮喘明显缓解，患者主要以肺气虚 为主证，治疗以益气养阴，清肺化痰为主，方用玉屏风散加减，处方：生黄黄20g,防风15g, 炒白术12g,生地15g,元参12g,百合12g,麻黄10g,杏仁12g,生石膏20g,前胡15g, 紫苑15g,冬花15g,百部12g,枇杷叶15g,板蓝根20g。12剂。三诊：服上方12剂后，患者咳喘已完全控制。按：许老认为辨寒热、辨虚实是治疗哮喘的关键，“急者治标、缓者治

27、本”为其治疗原则。 丹溪心法将哮喘治法精辟地概括为“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”。许老在 哮喘急性期采取温肺化痰平喘法、清肺利痰平喘法、燥湿化痰平喘法、养阴润肺平喘法等, 而特别强调观察患者是否存在表证，所谓“有一分寒热，有一分表证。如有表证余邪未尽， 必先解表散邪；而各型哮喘多存在痰瘀兼症，治疗中适当加用活血化瘀之品。缓解期则以扶 正固本为主要治疗原则，根据不同证型分别采取益气固表法、升阳健脾化痰法、补肾纳气法 等，防止哮喘复发或延长缓解期。（整理：樊长征、张文江审阅：许建中）案五：清热化痰、宣肺平喘治疗支气管哮喘支气管哮喘痰热壅肺之哮病，以清热化痰，宣肺平喘之剂收效。个人信息：唐某

28、，女，47岁。初诊：1998年7月25日。主诉：支气管哮喘20余年，加重7天。现病史：患者20年前无明显诱因出现喘息气短，每遇受凉后症状加重，不能平卧。就诊时 症见：喘息气短，喉中哮鸣有声，不能平卧，动则加重，咳嗽咯白痰，容易咯出，时有心悸， 纳眠可，二便调。检查：舌红，苔薄黄，脉滑数。听诊双肺呼吸音粗，散在哮鸣音。中医诊断：哮病，属痰热壅肺。西医诊断：支气管哮喘。治法：清热化痰，宣肺平喘。方药：定喘汤加减。麻黄10g,白果10g,桑白皮12g,黄苓12g,杏仁10g,苏子15g,紫 竟12g,冬花12g,桔梗10g,甘草10g,厚朴10g,穿山龙30g,地龙10g。14剂，水煎服， 每日1齐

29、上黄苓清肺，杏仁、冬花化痰，苏子、桔梗降气平喘，穿山龙、地龙祛风平喘，全 方共奏宣肺平喘，清肺化痰之效。考虑患者支气管哮喘急性发作，同时予抗感染、平喘对症 治疗，必要时配合激素治疗。二诊（1998年8月6日）：诉服上方14剂后咳喘症状好转，咯痰量减少，舌淡红，舌白， 脉弦。从患者舌苔脉象及症状看，痰浊壅肺好转，考虑患者素体肺肾两虚，在清热化痰、宣 肺平喘的基础上加入益气补肾药物。遂于上方去苏子15g,加生黄黄20g,生地10g,再服7 剂。同时给予氨茶碱类支气管扩张剂辅助治疗。嘱患者避风寒，畅情志，适劳作。随访：电话随访，患者诉长期使用中药汤剂治疗，哮喘发作次数明显减少。按：患者素体内积痰热，

30、熏灼肺胃，引动宿痰，以气促胸高，喉中哮鸣，张口抬肩，不能平 卧，呛咳不利，俗称痰火。病由痰火内郁，风寒外束所致。医宗必读卷九：“别有哮证, 似喘而非，呼吸有声，呀呷不已，良由痰火郁于内，风寒束于外，或因坐卧寒湿，或因酸咸 过食，或因积火熏蒸，病根深久，难以卒除。”治宜清肺泄热，顺气化痰。故必以麻黄、杏 仁、穿山龙、地龙、桔梗开肺疏邪；半夏、白果、苏子、厚朴化痰降浊；黄苓、桑皮之苦寒， 除郁热而降肺；紫荒、款冬、甘草之甘润，养肺燥而益金，数者相助为理，以成其功。宜乎 喘哮痼疾，皆可愈也。（整理：樊长征、张文江 审阅：许建中）5 .张贻芳医案（2则）案一：平肝息风、化痰平喘治疗哮喘支气管哮喘风痰犯

31、肺之哮喘，以平肝息风、化痰平喘收效。个人信息：王某，女，70岁。初诊：2012年10月9日。主诉：喘息咳嗽伴头痛3年，加重1周。现病史：患者于3年前因劳累生气出现喘息咳嗽，咳痰，头晕头胀痛，在外院诊断为高血压 病，支气管哮喘，一直服用硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平，喷吸沙美特罗替卡松以维持， 平素性情急躁,有高血压病史十余年,家族中有高血压病遗传史。近1周咳喘以及头痛加重， 心悸，咳黄痰，质黏难咯，头胀痛，前胸发闷，眠差，晨起喘重，纳呆，鼻塞。检查：舌红苔薄黄，脉弦滑。面色黯红，血压用降压药维持在140/86mmHg。心肺（.）。 中医诊断：哮喘，属风痰犯肺；头痛，属肝阳上亢。西医诊断：支气管

32、哮喘；高血压病。治法：平肝息风，化痰平喘。方药：验方天麻汤加味。菊花10g,葛根12g,川尊10g,石决明15g,钩藤15g,黄苓12g, 炒枣仁15g,甘草6g,法半夏9g,陈皮12g,茯苓12g,黄连6g,紫荒12g,百部12g,路 路通12g,辛夷12g,天麻12g。7齐I，水煎服，日一剂。中成药：牛黄蛇胆川贝液3盒，1 支/次，日三次，口服。二诊（2012年10月16日）：服药后头胀痛减轻，咳痰减少，受凉水或遇到凉气则呛咳，运 动后喘息，畏寒，眠差，咳少许白黏痰。舌尖红，苔薄黄，脉弦小滑。二陈汤加味。菊花 9g,葛根12g,石决明15g,黄苓12g,炒枣仁15g,川萼6g,法半夏10g

33、,陈皮12g,茯苓 12g,甘草6g,黄连6g,紫苑12g,百部12g,路路通12g,辛夷12g。10齐山 水煎服，日 一剂。三诊（2012年10月30日）：病情继续好转。头晕头痛明显减轻，仍咳嗽，咳少许淡黄色痰， 乏力，眠可，大便调，基本不喘。舌淡苔薄白，脉细弦。玉屏风散合二陈汤加味。生黄黄 12g,白术12g,防风10g,法半夏9g,陈皮12g,茯苓12g,甘草6g,瓜篓15g,建白12g, 百部12g,川贝12g,黄苓12g,枇杷叶12g。14剂，水煎服，日一剂。按：哮喘一病，按病因病机可分为风哮、痰哮、郁哮、虚哮四个基本证型。本病患者即属于 风哮合并痰哮，或称风痰哮，所谓风指肝阳化风和

34、非时之风邪，内外风邪常相合致病，宿痰 停于肺和隔膜成为内因之主，风与痰兼夹为患，因虚致实，虚实夹杂，治疗宜扶正祛邪并举， 初诊以祛邪为主，因标实较急，有中风之虞，拟法平肝息风，疏风化痰，方用经验方天麻汤 合二陈汤加味，天麻汤以天麻、钩藤、菊花、葛根、石决明、川茸、黄苓、炒枣仁组成，功 用平肝潜阳镇心安神，常用于治疗高血压颈椎病属于肝阳上亢型者，本案以之平肝潜阳，合 用二陈汤及紫荒、百部以化痰止咳，加辛夷助葛根、菊花疏散外风以通鼻窍，加黄连助黄苓 清心肝之热，增路路通以通肺络，合用牛黄蛇胆川贝液以助化痰热，二诊效不更方，头痛轻 故去天麻，三诊头痛头晕大减，以咳嗽咳痰为主症，舌质由红转淡红，舌苔由

35、黄转白，脉由 弦滑变为细，说明肝火已清，内风渐平，更方以玉屏风合二陈汤加味，重在扶正，兼以祛邪。（整理：赵兰才审阅：张贻芳）案二：宣降肺气，化痰平喘治疗哮证过敏性哮喘肺脾肾亏虚，痰阻气逆血瘀之哮证，以宣肺化痰平喘、补肾健脾活血收效。个人信息：刘某，女，65岁。初诊：2012年12月U日。主诉：哮喘反复发作20余年。现病史：患者于20多年前因劳累受凉引起喘息咳嗽，咳痰，胸闷。在当地多家大医院确诊 为过敏性哮喘，查出对螭虫、粉尘、牛肉、花生、花粉等过敏，曾多次住院治疗，用过甲泼 尼龙、吸入激素沙美特罗替卡松，静点或口服抗生素，也曾在河南固安县哮喘病医院、山东 潍坊哮喘病医院就诊过，给服用含有激素的

36、中成药胶囊，一直服用一年余，体重逐渐增加, 胶囊不能撤减，只能维持服用，每天服用6粒，减量后哮喘就加重。检查：舌黯紫，苔白厚，脉沉细。形体肥胖，激素面容，面色微黄晦黯，口唇略显紫结，桶 状胸，双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音，心（-）。辅助检查：心电图：肺型P波，左前分支传 导阻滞，T波改变。胸部正侧位片：两肺纹理增多纤细模糊，桶状胸，双肺气肿征，透光度 增强。中医诊断：哮证，属肺脾肾亏虚，痰阻气逆血瘀。西医诊断：过敏性哮喘；慢性阻塞性肺气肿。治法：宣肺化痰平喘，补肾健脾活血。方药：哮喘灵。炒苏子10g,炒杏仁10g,生石膏15g,甘草6g,紫荒12g,百部12g,黄 苓12g,黄连6g,黄柏12g

37、,浙贝母12g,穿山龙12g,地龙12g。7齐IJ,水煎服，日一剂。 早8点、下午4点服用。哮喘平。党参12g,白术12g,茯苓12g,甘草6g,生黄黄15g, 防风12g,麦冬12g,五味子12g,补骨脂12g,桃仁10g,丹参12g,柏子仁12g,焦山楂 5g,炒麦芽5g,炒神曲5g,鸡内金12g。7剂，水煎服，日一剂，中午12点，晚8点服用。 西药：沙美特罗替卡松，1喷/次，3次/日，吸入。二诊（2012年12月18日）：患者病情明显好转。喘息明显好转，平静时不喘，已撤掉山东 潍坊开的哮喘药，但每日还需喷3次左右吸入沙美特罗替卡松。体重较前略下降，可以在家 做一些家务，如洗菜洗碗等，咳嗽

38、轻微。舌微黯，质嫩，苔薄白，脉细滑。处方L继用哮 喘灵方20剂，水煎服，日一剂。早8点、下午4点服用。处方2：哮喘平加减。药物如下： 党参12g,炒白术12g,茯苓12g,生甘草6g,焦山楂5g,焦神曲5g,炒麦芽5g,鸡内金 12g,补骨脂10g,桃仁10g,丹参12g。20剂,水煎服,日一剂。中午12点、晚8点服用。 三诊（2013年1月8日）：患者病情好转。喘息较前好转，但仍夜间加重痰白量多，咳嗽, 激素沙美特罗替卡松每日喷吸两次。形体肥胖较前减轻，双肺可闻及哮鸣音。舌黯红，苔白 腻，脉细滑。处方1：继用哮喘灵方20齐IJ,水煎服，日一剂。早8点、下午4点服用。处 方2：哮喘平加减。药物

39、如下：党参10g,炒白术12g,茯苓12g,甘草6g,焦山楂5g,焦 神曲5g,炒麦芽5g,鸡内金12g,补骨脂10g,桃仁10g,丹参12g,生黄芭15g,黄精15g, 当归12g,赤芍12g。14剂，水煎服，日一剂。中午12点、晚8点服用。四诊（2013年1月22日）：患者病情好转。咳喘减轻，仍活动后喘作，头晕，下肢乏力， 已停用外院的胶囊和片药，体重下降10斤，沙美特罗替卡松每日吸两次。双肺偶闻哮鸣音。 舌黯红，苔薄白，脉细滑。处方1：继用哮喘灵方14齐I，水煎服，日一剂。早8点、下午4 点服用。处方2：哮喘平加减：生黄黄15g,白术12g,防风10g,党参12g,茯苓15g,补 骨脂1

40、2g,菟丝子12g,黄精15g,桃仁10g,川牛膝12g,赤芍12g,猪苓15g,丹参12g, 焦神曲5g,炒麦芽5g,焦山楂5g,鸡内金12g,甘草6g。14齐IJ,水煎服，日一剂。中午 12点、晚8点服用。五诊（2013年3月12日）：患者病情好转。咳嗽喘息减轻，体重较初诊时减轻11kg,感觉 轻快很多，每日吸2次沙美特罗替卡松。形体适中，唇黯。舌黯红，苔薄白，脉弦细。处方 1：继用哮喘灵方28齐I，水煎服，日一剂。早8点、下午4点服用。处方2：哮喘平加减: 生黄苗15g,防风10g,炒白术12g,党参12g,茯苓15g,补骨脂12g,菟丝子12g,黄精 15g,川牛膝12g,桃仁10g,

41、丹参12g,鸡内金12g,焦神曲5g,炒麦芽5g,焦山楂5g。 28剂，水煎服，日一剂。中午12点、晚8点服用。六诊（2013年6月18日）：患者病情明显好转。咳喘减轻，体重较初诊时降14kg,喷吸沙 美特罗替卡松每日2喷，已完全停用含激素的山东和河南的成药。形体适中，面色略黯，喘 息貌，听诊右肺背部可闻及哮鸣音，心率90次/分。舌黯红，苔白，脉弦细。处方1：继用 哮喘灵方14齐IJ,水煎服，日一剂。早8点、下午4点服用。处方2：哮喘平加减：生黄芭 15,防风10g,炒白术12g,党参12g,茯苓12g,甘草6g,补骨脂12g,菟丝子12g,黄精 15g,桃仁10g,丹参12g,鸡内金12g,

42、焦山楂5g,炒麦芽5g,焦神曲5g,石决明15g, 炒枣仁15g。14剂，水煎服，日一剂。中午12点、晚8点服用。按：对激素依赖性哮喘，反复发作日久不愈的患者，治疗方面颇为棘手，张老师治疗此类病 例，主张标本兼治、肺脾肾同调，清热化痰佐以活血化瘀，清热常用三黄，化痰常用紫荒、 百部、浙贝母，平喘常用苏子、穿山龙、地龙；补脾肺常用玉屏风散、四君子汤，益肾常用 补骨脂、菟丝子、黄精，活血化瘀常用桃仁、丹参、赤芍，治疗过程中始终注意顾护脾胃， 常加用鸡内金、焦三仙。本案就是典型成功撤减激素的案例，体重减少14kg, 口服激素完 全停用，只用吸入沙美特罗替卡松，每日12喷。维持哮喘不发，体重减轻后身体轻快，生 活质量提高。